褚霞,浦海芹#,褚靜,張志勇,張麗娟淮安市第四人民醫(yī)院外科,江蘇淮安3300

2南京醫(yī)科大學(xué)附屬淮安市第一人民醫(yī)院肝膽外科,江蘇淮安2233000

原發(fā)性肝癌是世界上第三大惡性腫瘤,是美國第七大惡性腫瘤[1-2].肝癌的發(fā)病率和病死率隨著年齡的增長而增加,并且男性肝癌患者的發(fā)病率約是女性肝癌患者的3倍[3].2003-2005年,美國國家癌癥研究所的監(jiān)測結(jié)果顯示,亞洲人肝癌的發(fā)病率明顯高于白人、西班牙裔、黑人和美國印第安人,是上述人群發(fā)病率的3倍以上[4].1992-2005年,肝癌的發(fā)病率從3.1/10萬增加到5.1/10萬,病死率從3.3/10萬增加到4/10萬[4].相關(guān)研究認為未來幾十年肝癌的發(fā)病率仍然有持續(xù)升高的趨勢[5-6].對于早期肝癌患者,部分肝切除術(shù)可能是治愈性的,但必須考慮患者整體的肝功能、腫瘤性質(zhì)和肝臟解剖結(jié)構(gòu)[7].手術(shù)切除是保留肝功能的的主要方法.近年來,隨著肝切除術(shù)的發(fā)展,患者的術(shù)中失血量有所減少,手術(shù)時間和住院時間有所縮短,微創(chuàng)手術(shù)結(jié)果與開放性肝切除術(shù)人群相當[8-9].在對肝癌患者進行診治的過程中,患者的情緒會發(fā)生不同程度的變化,特別是負面情緒.本研究對肝癌患者的情緒變化和生活質(zhì)量進行探討,總結(jié)出了一個計劃、實施、檢查、處理(plan、do、check、action,PDCA)的循環(huán)管理方法,并將其實踐于臨床,取得了一定的效果,現(xiàn)報道如下.

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2015年5月至2017年5月于淮安市第四人民醫(yī)院治療的肝癌患者的臨床資料進行回顧性分析.納入標準:①均經(jīng)臨床檢查明確診斷為肝癌;②均行手術(shù)治療;③術(shù)后住院時間超過兩周,隨訪時間為12個月;④意識清晰,表述清楚.排除標準:①伴有嚴重泌尿系統(tǒng)疾病(如瘺管等)或有泌尿系統(tǒng)的手術(shù)史;②合并嚴重感染性疾病;③合并嚴重的意識障礙等精神疾病,無法配合治療.根據(jù)納入和排除標準,本研究共納入肝癌患者80例.根據(jù)對患者臨床管理方法的不同將其分為PDCA循環(huán)組和常規(guī)管理組,每組40例.其中,2015年5月至2016年4月收治的40例患者為常規(guī)管理組,2016年5月至2017年5月收治的40例患者為PDCA循環(huán)管理組.兩組患者的性別、年齡、文化程度、肝功能Child-Pugh分級、病程等一般資料比較,差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)(表1),具有可比性.

表1 兩組患者的臨床特征

1.2 治療方法

兩組患者均行肝癌手術(shù)治療,兩組患者在術(shù)前和術(shù)后接受不同的管理方式干預(yù).常規(guī)管理組患者接受常規(guī)管理方式:對患者進行常規(guī)住院檢查,并于診治、護理、術(shù)前向患者進行必要的病情交代,以及進行醫(yī)護與患者及其家屬之間的常規(guī)溝通;于術(shù)后對患者進行常規(guī)治療及護理等.PDCA循環(huán)組患者接受PDCA循環(huán)管理方式:基于常規(guī)管理方法實現(xiàn)PDCA循環(huán)管理干預(yù).具體步驟如下:①P,即計劃:調(diào)查患者存在的負面情緒問題,并對其可能產(chǎn)生負面情緒的原因和解決方案進行假設(shè).為參與研究的管理人員提供有針對性的培訓(xùn),管理人員應(yīng)熟練掌握PDCA循環(huán)管理方法.管理人員對肝癌患者術(shù)后進行了標準化功能鍛煉,并制定了標準化量表.②D,即實施:實施行動計劃.肝癌術(shù)后患者表現(xiàn)出煩躁和易怒等負面情緒.目前,因患者負面情緒而引起的生活質(zhì)量改變是一個被忽視的問題,需要在管理中進一步解決.主要原因如下:患者擔心疾病復(fù)發(fā)和經(jīng)濟負擔加重等問題使患者出現(xiàn)嚴重的焦慮、煩躁、抑郁等負面情緒;手術(shù)過程中缺乏預(yù)判性評估,缺乏有針對性的管理技術(shù);拔管前缺乏預(yù)測性評估和監(jiān)督.本研究對上述內(nèi)容進行了修訂和完善,并根據(jù)具體步驟對重大問題進行了培訓(xùn)和研究,分析存在的問題,并提出了改進的意見和建議.③C,即檢查:評估結(jié)果.由項目負責(zé)人隨機抽查,重點實施預(yù)防性控制措施,反饋任務(wù)的有效性,并宣布工作期間的各種情況.④A,即調(diào)整:若患者對管理辦法不滿意,則返回計劃階段;若管理辦法令患者滿意,請將解決方案標準化并評估改進的有效性.方案中擬定改進內(nèi)容,并根據(jù)具體問題,做好培訓(xùn)和學(xué)習(xí),分析存在的問題,并提出進一步改進和實施的方法.主要負責(zé)人定期對研究過程進行監(jiān)管,重點落實預(yù)防控制措施,情緒改善,生活質(zhì)量反饋,并在部門工作會議上公布,評估改善的結(jié)果等.

1.3 評價標準及評價方法

1.3.1 評價負面情緒采用漢密爾頓焦慮量表(Hamilton anxiety scale,HAMA)和漢密爾頓抑郁量表(Hamilton depression scale,HAMD)對患者的情緒及健康進行評價[10-11].HAMA量表的所有項目采用0～4分的5級評分標準,共14個項目,總分0～56分.結(jié)果判斷:總分<7分為無焦慮,總分7～13分為可能有焦慮,總分14～21分為肯定焦慮,總分22～28為明顯焦慮,總分≥29分為重度焦慮;HAMD的所有項目采用0～4分的3級評分標準,總分0～56分.結(jié)果判斷:總分<7分為無抑郁癥狀,總分7～23分為輕度或中度抑郁,總分≥24分為嚴重抑郁.比較兩組患者治療前后的焦慮和抑郁評分情況.

1.3.2 評價生活質(zhì)量對兩組患者進行生活質(zhì)量問卷調(diào)查,采用生活質(zhì)量量表[12]從心理功能、身體功能、生理功能、社會功能4個方面對患者的生活質(zhì)量進行評價,比較兩組患者干預(yù)前后的評分情況.其中,評分越高代表患者生活質(zhì)量越好.

1.4 隨訪

對全部患者均進行為期12個月的隨訪,記錄患者的生存情況,并繪制生存曲線,對兩組患者的生存情況進行比較.

1.5 統(tǒng)計學(xué)分析

采用SPSS 17.0軟件對-數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析.計量資料以均數(shù)±標準差()表示,組間比較采用t檢驗;計數(shù)資料以例數(shù)表示,組間比較采用χ2檢驗;有序分類變量采用秩和檢驗;采用Kaplan-Meier法繪制生存曲線,組間比較采用Log-rank檢驗.以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義.

2 結(jié)果

2.1 負面情緒

術(shù)后,兩組患者的HAMA評分和HAMD評分均低于本組術(shù)前,差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05).術(shù)前,兩組患者的AMA評分和HAMD評分情況比較,差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05);術(shù)后4周,常規(guī)管理組患者的HAMA評分和HAMD評分均明顯高于PDCA循環(huán)組,差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01).(表2)

表2 兩組患者的負面情緒評分情況

2.2 生活質(zhì)量

術(shù)后,兩組患者的身體功能、生理功能、心理功能和社會功能評分均較本組術(shù)前有不同程度的升高(P<0.05);術(shù)后,PDCA循環(huán)組患者的各項評分均明顯高于常規(guī)管理組,差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01);術(shù)前,兩組患者的各項評分比較,差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05).(表3)

表3 兩組患者的生活質(zhì)量評分情況

2.3 生存情況

隨訪期間,PDCA循環(huán)組死亡患者15例,常規(guī)管理組死亡患者18例.經(jīng)Log-Rank檢驗結(jié)果顯示,兩組患者的總生存情況比較,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=4.582,P=0.032).(圖1)

3 討論

肝癌是世界上第五大常見癌癥,并且其在世界范圍內(nèi)的發(fā)病率呈逐年升高趨勢[13].一般而言,滿足手術(shù)治療條件的肝癌患者,必須具有手術(shù)上可行的腫瘤切除部位,以便更好地保留肝臟組織[14].患者肝臟邊緣易有殘余腫瘤組織,術(shù)前門靜脈栓塞可以輔助肝切除,特別是對右側(cè)腫瘤[15].正如肝癌的不同分期系統(tǒng)所描述的,腫瘤相關(guān)因素(如血管浸潤及其程度、腫瘤數(shù)目、腫瘤大小、手術(shù)邊緣狀態(tài))和潛在的肝功能影響術(shù)后患者的遠期療效.

PDCA循環(huán)作為全面質(zhì)量管理體系運轉(zhuǎn)的基本方法,調(diào)查研究需要搜集大量的數(shù)據(jù)資料,并綜合運用各種管理技術(shù)和方法,該模式被廣泛應(yīng)用于各個領(lǐng)域,其中也包括醫(yī)療領(lǐng)域[16].本研究針對患者的臨床表現(xiàn)進行針對性管理,并由主要管理者對其進行重點問題培訓(xùn)、結(jié)果考核等,以達到統(tǒng)一規(guī)劃與管理的目的.實施(do)是依據(jù)計劃進行的一項執(zhí)行的過程[17].檢查(check)是對前面PDCA循環(huán)管理工作的監(jiān)督與檢查[18].本研究針對PDCA循環(huán)管理中執(zhí)行過程進行監(jiān)督檢查,并對檢查結(jié)果進行通報和科室內(nèi)會議總結(jié).調(diào)整(adjust)是在總結(jié)后進行整改的過程[19].總結(jié)計劃的周密程度、患者再次出現(xiàn)的問題、執(zhí)行過程中的缺點、督導(dǎo)是否得力等問題,出現(xiàn)的問題再次被提上循環(huán)管理中,不斷總結(jié)、不斷改進.本研究結(jié)果顯示:PDCA管理方式對患者的情緒、生活質(zhì)量以及生存情況均有明顯的干預(yù)效果,明顯優(yōu)于常規(guī)管理方式.

隨著對肝癌發(fā)病原因的理解逐步深入,新的治療策略和干預(yù)方式不斷出現(xiàn),包括多種干預(yù)方式的結(jié)合應(yīng)用.根據(jù)患者患病后出現(xiàn)的表現(xiàn)狀況,對患者進行個體化PDCA干預(yù),有較好的效果,值得臨床上廣泛應(yīng)用.