馮俊,應(yīng)榮彪#,姚俊,魏志平,徐欣華,呂小錦

浙江省腫瘤醫(yī)院臺州院區(qū)1腫瘤外科,2病理科,3內(nèi)鏡中心,浙江 臺州3175020

結(jié)直腸癌是最為常見的胃腸道惡性腫瘤之一,在全球范圍內(nèi)結(jié)直腸癌的發(fā)病率和病死率均居前4位[1].在中國男性結(jié)直腸癌的發(fā)病例數(shù)占新發(fā)腫瘤患者的8.59%,居第5位,女性占9.08%,居第3位;中國結(jié)直腸癌患者的病死率居第5位[2].根據(jù)美國早期關(guān)于林奇綜合征(Lynch syndrome,LS)的流行病學(xué)報(bào)道,每100例結(jié)直腸癌患者中就有2.8例是LS[3],而日本則是2.2例[4].雖然目前中國尚未對LS進(jìn)行詳盡的流行病學(xué)研究,但由于中國人口基數(shù)大,即使結(jié)直腸癌發(fā)病率低,依然存在數(shù)量巨大的LS患者,而這部分患者在臨床上卻常常被忽視[5-6].本文從LS的遺傳基礎(chǔ)和臨床分型出發(fā),就目前國內(nèi)外對LS的診斷策略、篩查方式以及臨床治療手段進(jìn)行文獻(xiàn)綜述.

1 LS的遺傳基礎(chǔ)

20世紀(jì)90年代,學(xué)者研究DNA錯(cuò)配修復(fù)(mismatch repair,MMR)途徑中的基因突變是造成LS的原因.在基因水平上,LS患者的MLH1、MSH2、MSH6、PMS2或EPCAM等MMR編碼基因至少有一個(gè)出現(xiàn)缺失,進(jìn)而導(dǎo)致MMR功能缺失,難以糾正DNA復(fù)制過程中的錯(cuò)配,最終產(chǎn)生DNA微衛(wèi)星不穩(wěn)定(microsatellite instability,MSI)[7].而關(guān)鍵區(qū)域的MSI則會對正常信號通路轉(zhuǎn)導(dǎo)、基因翻譯與轉(zhuǎn)錄以及蛋白修飾表達(dá)等產(chǎn)生影響,最終造成腫瘤細(xì)胞的生成而導(dǎo)致腫瘤的發(fā)生[8-9].據(jù)估計(jì),80%～90%的LS患者是由于MLH1和MSH2的有害突變引起的,余下的10%～20%則是由于MSH6和PMS2的突變引起的[10].此外,還有約3%的LS患者是由EPCAM的3'末端缺失引起MSH2啟動(dòng)子甲基化而引起的[11].

2 LS的臨床分型

LS是一種常染色體顯性遺傳疾病,其表達(dá)變異以結(jié)直腸癌為主要的臨床后果.同時(shí),LS患者發(fā)生各種腸外惡性腫瘤的風(fēng)險(xiǎn)也顯著升高.LS患者發(fā)生腫瘤的風(fēng)險(xiǎn)根據(jù)所涉及的基因以及由于基因-環(huán)境相互作用繼發(fā)的表觀基因組變化,而在具有相同的遺傳性種系突變的家族中差異很大[12].

早期由于對LS的遺傳學(xué)知識了解較少,所以LS被命名為遺傳性非腺瘤性結(jié)直腸癌(hereditary nonpolyposis colorectal cancer,HNPCC)[13].隨著對LS遺傳學(xué)研究的不斷深入,HNPCC這個(gè)強(qiáng)調(diào)易患結(jié)直腸癌的名字已被眾多學(xué)者和機(jī)構(gòu)所摒棄,并且根據(jù)患者基因檢測的結(jié)果又發(fā)現(xiàn)4種LS的變體:Muir-Torre綜合征、Turcot綜合征、體制性錯(cuò)配修復(fù)缺陷綜合征以及家族性X型結(jié)直腸癌.Muir-Torre綜合征是一種罕見的LS表型變異,其特征為患者皮膚皮脂腺或毛囊腫瘤發(fā)生率極高,通常這部分患者是MSH2基因突變的LS患者[14].Turcot綜合征是一種家族性多發(fā)性結(jié)腸腺瘤伴中樞神經(jīng)系統(tǒng)惡性腫瘤的表型綜合征[15].體制性錯(cuò)配修復(fù)缺陷綜合征是指MMR基因具有雙等位基因突變的患者或家族,其特征為兒童時(shí)期的咖啡斑點(diǎn)和LS相關(guān)的腫瘤高發(fā)生率[16].而家族性X型結(jié)直腸癌是指符合阿姆斯特丹標(biāo)準(zhǔn)Ⅰ但缺乏LS的MSI特征的病例.在這些病例中,結(jié)直腸癌確診年齡均稍大于LS,并且這些患者腸外腫瘤的發(fā)生率及平均水平無差異[17].

此外,根據(jù)LS患者是否發(fā)生腸外腫瘤,LS又被分為LynchⅠ綜合征和LynchⅡ綜合征,其中LynchⅠ綜合征僅發(fā)生結(jié)直腸癌一種腸內(nèi)腫瘤,而LynchⅡ綜合征則會發(fā)生胃癌和泌尿系統(tǒng)腫瘤等腸外腫瘤,但兩者在結(jié)直腸癌的發(fā)病部位及年齡上又是相同的[5-6].

3 LS的診斷標(biāo)準(zhǔn)

LS的診斷必須進(jìn)行基因水平的檢測,即需要確認(rèn)哪個(gè)MMR基因出現(xiàn)了突變,但對每個(gè)可疑患者進(jìn)行MMR基因水平的檢測受到經(jīng)費(fèi)與工作量的限制,顯然是不可行的.因此,國際遺傳性非息肉病大腸癌協(xié)作組以及美國國家癌癥研究中心為LS的診斷制訂了一系列的標(biāo)準(zhǔn).

3.1 阿姆斯特丹標(biāo)準(zhǔn)

阿姆斯特丹標(biāo)準(zhǔn)Ⅰ是國際遺傳性非息肉病大腸癌協(xié)作組于1991年為LS診斷制訂的第一個(gè)臨床可行性診斷標(biāo)準(zhǔn),此標(biāo)準(zhǔn)認(rèn)為對于符合以下5個(gè)診斷標(biāo)準(zhǔn)的可疑患者應(yīng)該被診斷為HNPCC:①可疑患者整個(gè)家族中至少有3位以上被確診為大腸癌;②家族中至少有1位LS患者為可疑患者的父母、子女以及兄弟姐妹;③可疑患者家族中連續(xù)兩代人群中有被確診為大腸癌的患者;④可疑患者家族中至少1位LS患者發(fā)病年齡<50歲;⑤排除家族性息肉病變.但在實(shí)際應(yīng)用過程中發(fā)現(xiàn)約超過1/3的符合阿姆斯特丹標(biāo)準(zhǔn)Ⅰ的家族沒有LS,并且由于該標(biāo)準(zhǔn)僅考慮結(jié)直腸癌(大腸癌)而未考慮LS相關(guān)性腸外腫瘤造成大量LS患者漏診,所以隨后在1999年進(jìn)行更改并制訂了阿姆斯特丹標(biāo)準(zhǔn)Ⅱ[18].與阿姆斯特丹標(biāo)準(zhǔn)Ⅰ相比,新制訂的阿姆斯特丹標(biāo)準(zhǔn)Ⅱ主要將LS相關(guān)的腸外腫瘤納入進(jìn)去,但同樣由于新制訂的阿姆斯特丹標(biāo)準(zhǔn)Ⅱ過于嚴(yán)格,造成其靈敏度(約為60%)和特異度(約為70%)均較低.雖然目前在LS的臨床診斷中阿姆斯特丹標(biāo)準(zhǔn)已經(jīng)被逐漸摒棄,但在家族性X型結(jié)直腸癌診斷中已經(jīng)得到廣泛的認(rèn)可.

3.2 改良版貝斯特指南

在2004年美國國家癌癥研究中心對1996年制訂的"貝斯特指南(標(biāo)準(zhǔn))"進(jìn)行了修正,形成了"改良版貝斯特指南",該指南(標(biāo)準(zhǔn))是通過檢測MSI或進(jìn)行免疫組織化學(xué)檢測診斷LS家族的標(biāo)準(zhǔn),該指南認(rèn)為對符合以下標(biāo)準(zhǔn)的可疑LS患者可考慮為LS而進(jìn)行進(jìn)一步的基因檢測[19]:①確診結(jié)直腸癌時(shí)年齡<50歲;②存在同時(shí)性和異時(shí)性的LS相關(guān)性腫瘤或多原發(fā)性結(jié)直腸癌;③腫瘤組織免疫組化檢測到MSI-H表型,且為年齡<60歲的結(jié)直腸癌患者;④家族中至少有一位LS患者(<50歲)為可疑患者的父母、子女以及兄弟姐妹,且為結(jié)直腸癌患者;⑤家族中一級親屬(可疑患者的父母、子女以及兄弟姐妹)或二級親屬(可疑患者的祖父母、外祖父母、叔、伯、姑、姨、舅)至少2例LS患者.

3.3 MMR突變概率預(yù)測模型

MMR突變的基因水平檢測是確診LS的金標(biāo)準(zhǔn),雖然對全部可疑患者進(jìn)行基因檢測是不可行的,但研究者基于患者性別、結(jié)直腸癌確診年齡、性別和家族病史以及結(jié)直腸癌腫瘤部位等開發(fā)了3個(gè)可以用來預(yù)測個(gè)體MMR突變概率的計(jì)算機(jī)模型,這些模型可以被用來預(yù)測單一個(gè)體MMR的突變概率:MMRpredict、MMRpro以及PREMM1,2,6模型.研究發(fā)現(xiàn),在以上3種臨床預(yù)測模型中,MMRpredict在診斷LS中的特異度最高,而PREMM1,2,6的靈敏度則最高[10].以上3種臨床預(yù)測模型在診斷LS上均優(yōu)于阿姆斯特丹標(biāo)準(zhǔn)和改良版貝斯特指南[20].

4 LS的篩查

對所有可疑患者或者個(gè)人進(jìn)行MMR基因水平上的檢測是診斷LS的最佳方式,但受到經(jīng)費(fèi)與工作量的限制,這種方式顯然是不可行的.目前對LS患者的篩查策略應(yīng)該包括傳統(tǒng)策略和通用策略兩個(gè)方面.

4.1 傳統(tǒng)篩查策略

傳統(tǒng)篩查策略是指對符合以下任一標(biāo)準(zhǔn)的個(gè)人應(yīng)該進(jìn)行結(jié)直腸癌檢測:符合阿姆斯特丹標(biāo)準(zhǔn)Ⅰ/Ⅱ、改良版貝斯特指南,已知家族中存在MMR基因突變攜帶者,通過預(yù)測模型得到MMR基因突變概率大于5%或年齡小于50歲的結(jié)腸癌患者.對于符合標(biāo)準(zhǔn)的可疑患者,應(yīng)當(dāng)就獲取的腫瘤標(biāo)本進(jìn)行通用篩查策略.

4.2 通用篩查策略

LS的通用篩查策略應(yīng)用對象是已經(jīng)確診的結(jié)直腸癌且年齡≤70歲或年齡>70歲的符合改良版貝斯特指南的結(jié)直腸癌患者.LS的通用篩查包括腫瘤標(biāo)本分子層面的MSI檢測和蛋白層面的MMR蛋白表達(dá)檢測.在通用篩查策略中如果通過聚合酶鏈反應(yīng)(polymerase chain reaction,PCR)進(jìn)行腫瘤標(biāo)本的MSI檢測,如果未發(fā)現(xiàn)MSI則為正常,無需進(jìn)一步檢測;如果檢測結(jié)果為MSI高表達(dá),則應(yīng)該通過免疫組織化學(xué)法進(jìn)行MMR表達(dá)的檢測.免疫組化檢測腫瘤標(biāo)本MMR蛋白的表達(dá)也應(yīng)該包括兩個(gè)方面:①檢測出MLH1(通常也一并檢測PMS2)表達(dá)缺失,然后檢測BRAF基因(或MLH1啟動(dòng)子甲基化的檢測)表達(dá),如果檢測發(fā)現(xiàn)存在BRAF基因突變或MLH1啟動(dòng)子甲基化則無需進(jìn)一步檢測;如果檢測未發(fā)現(xiàn)BRAF基因突變或MLH1啟動(dòng)子甲基化則需要進(jìn)一步基因測序檢測以確診.②檢測出除MLH1外的MMR蛋白表達(dá)缺失則需要進(jìn)一步基因測序檢測以確診.

目前LS的通用篩查策略不僅被美國遺傳性/家族性高危結(jié)直腸癌臨床指南和結(jié)直腸癌學(xué)會制訂的LS評估與管理指南[10]所推薦,而且也被越來越多的歐美頂尖醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)用于臨床實(shí)踐[21].Moreira等[22]在2012年進(jìn)行的一項(xiàng)全球范圍內(nèi)的多中心研究表明,LS的通用篩查策略是目前所有LS篩查標(biāo)準(zhǔn)中靈敏度最高的,其他篩查策略均存在不同程度的應(yīng)用局限性,如應(yīng)用改良版貝斯特指南篩查LS的漏診率為12%,耶路撒冷指南的漏診率為15%,而通用篩查策略的漏診率僅為5%.

5 LS的監(jiān)測

LS患者發(fā)生結(jié)直腸癌的風(fēng)險(xiǎn)要高于平均風(fēng)險(xiǎn)人群,為60%～80%[23],并且LS發(fā)生結(jié)直腸癌的患者均具有一些顯著特征,如發(fā)病部位位于右側(cè)偏多,診斷時(shí)年齡較小和腺瘤轉(zhuǎn)移較快等[8,24].所以對于已知MMR基因突變的患者及其一級親屬(除非明確排除MMR基因突變)進(jìn)行早期結(jié)直腸癌篩查和年度腸鏡檢測可以顯著降低患者的病死率[25-26].此外,與MSH5或PMS2基因突變相比,MLH1和MSH2基因突變的LS患者發(fā)生結(jié)直腸癌的風(fēng)險(xiǎn)要高得多,所以對于MSH5或PMS2突變的LS患者進(jìn)行年度腸鏡檢測的開始時(shí)間可以晚一些[24,27].

2017版美國國家綜合癌癥網(wǎng)絡(luò)(National Comprehensive Cancer Network,NCCN)[28]和 2017 版 歐洲醫(yī)學(xué)腫瘤年會(European Society for Medical Oncology,ESMO)[29]對LS的監(jiān)測指南較前一版本均未更新,監(jiān)測指南指出:應(yīng)對LS患者每1～2年進(jìn)行一次監(jiān)測,主要監(jiān)測手段是進(jìn)行腸鏡檢查.①對于LS患者及其父母、子女和兄弟姐妹等一級親屬從20～25歲或家族中確診結(jié)直腸癌的最小年齡(<25歲)之前2～5年開始,每隔1～2年接受一次腸鏡檢查;②對于存在MLH1或MSH2突變的患者可采?、俚谋O(jiān)測方法;③對于MSH6或PMS2突變的患者,應(yīng)從30～35歲開始,每隔1～2年接受一次腸鏡檢查,40～50歲后,每隔2～3年接受一次腸鏡檢查.

6 LS的治療

6.1 LS的外科治療

對于被確診為結(jié)直腸癌的LS患者,有學(xué)者提出應(yīng)采用結(jié)腸全切除或次全切除手術(shù)治療,而不是對傳統(tǒng)結(jié)直腸癌進(jìn)行的局部切除治療[30],因?yàn)檠芯恐赋鯨S發(fā)生結(jié)直腸癌的患者采用局部切除術(shù)后10年結(jié)直腸癌復(fù)發(fā)率約為16%[30],明顯高于采用結(jié)腸全切除術(shù)患者的0～3.4%[31].此外,對于腫瘤發(fā)病部位在直腸的LS患者,全結(jié)直腸切除+回腸儲袋肛管吻合術(shù)(ileal pouch anal anastomosis,IPAA)后的復(fù)發(fā)率要明顯低于行直腸前切除術(shù)患者,故對于此類患者推薦IPAA手術(shù)治療[31].

6.2 LS的其他治療措施

研究指出,LS患者程序性死亡受體配體1(programmed cell death 1 ligand 1,PDCD1LG1,也稱PDL1)的表達(dá)可引起MLH1啟動(dòng)子高甲基化[32].同時(shí),LS患者中出現(xiàn)MSI-H的比例很高,雖然這部分患者早期治療的預(yù)后較好,轉(zhuǎn)移率低,復(fù)發(fā)率低,緩解期長,生存率較高,但是如果復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移后對5-氟尿嘧啶化療并不敏感,此類晚期結(jié)直腸癌患者可以考慮采用程序性死亡受體1(programmed cell death 1,PDCD1,也稱PD-1)免疫治療法進(jìn)行治療.此類患者也是PD-1藥物治療有效率較高的患者群[33].

7 小結(jié)

LS的診斷、篩查與治療管理是十分棘手的臨床問題.從LS臨床診斷和篩查的角度來看,LS是最常見的腫瘤易感綜合征,并且由于流行病學(xué)研究顯示LS的發(fā)病率約為0.1%[1-2],而LS在大多數(shù)臨床醫(yī)師的臨床實(shí)踐中較為罕見,因此LS很容易被漏診,這就提示臨床醫(yī)師在臨床上對所有可疑患者應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格詢問其家族病史.此外,大量的臨床實(shí)踐提示,無論流行病學(xué)研究結(jié)論如何,對結(jié)直腸癌患者腫瘤組織進(jìn)行分子和蛋白水平上的檢測將有助于LS的確診.另一方面,從LS的治療管理角度來看,LS的監(jiān)測治療的目標(biāo)是進(jìn)行個(gè)性化的監(jiān)控和治療,這是由于LS不僅與基因型-表型相關(guān),而且還受到修飾基因座和基因-環(huán)境(吸煙、飲食和肥胖等)的相互作用,可以預(yù)見在不久的將來隨著科學(xué)技術(shù)的不斷發(fā)展LS患者的治療必將進(jìn)入精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)時(shí)代.

綜上所述,中國關(guān)于LS的研究尚處于起步階段,很多關(guān)于LS的診斷與治療指南均參考國外,但很多國內(nèi)外的研究均提示,在臨床上應(yīng)當(dāng)重視LS的篩查與診斷,在基礎(chǔ)研究上應(yīng)當(dāng)重視LS的表觀遺傳機(jī)制.