邱洪波,王旋,何甜,陳亞玲,劉濤

西安交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院麻醉手術(shù)部,西安7100610

胃癌是中國較為常見的一種惡性腫瘤,相關(guān)數(shù)據(jù)顯示,胃癌的病死率位居所有惡性腫瘤的第2位,淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率為2%～18%,但早期胃癌患者的預(yù)后一般較好[1-2].早期胃癌患者采用傳統(tǒng)外科手術(shù)和淋巴結(jié)清掃后5年生存率可高達90%以上,但手術(shù)過程中對機體的損傷容易造成嚴重的應(yīng)激反應(yīng),且術(shù)后并發(fā)癥較多,患者恢復(fù)期較長,對生活質(zhì)量造成一定影響[3].近年來隨著內(nèi)鏡技術(shù)的不斷發(fā)展,內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)(endoscopic submucosal dissection,ESD)逐漸在臨床普及,其可通過內(nèi)鏡局部切除腫瘤,且具有疼痛輕微、術(shù)后恢復(fù)快、并發(fā)癥少等特點,是早期胃癌的一種新的治療手段[4-5].本研究旨在探討ESD和傳統(tǒng)手術(shù)治療早期胃癌的療效及對術(shù)后免疫應(yīng)激反應(yīng)和遠期生存率的影響,現(xiàn)報道如下.

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2012年9月至2014年9月于西安交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院接受治療的早期胃癌患者的臨床資料.納入標(biāo)準(zhǔn):①符合《胃癌規(guī)范化診療指南》[6]中的胃癌診斷標(biāo)準(zhǔn),并經(jīng)術(shù)后病理組織學(xué)檢查確診;②胃鏡或超聲內(nèi)鏡顯示腫瘤組織僅累及黏膜層或黏膜下層,未累及肌層;③腫瘤直徑<20 mm;④臨床資料完整.排除標(biāo)準(zhǔn):①合并凝血功能障礙或血液系統(tǒng)疾病;②表面有潰瘍型未分化癌;③合并其他惡性腫瘤;④臨床資料不完整.根據(jù)納入和排除標(biāo)準(zhǔn),本研究共納入90例早期胃癌患者.根據(jù)手術(shù)方式的不同將患者分為ESD組和傳統(tǒng)手術(shù)組,每組45例.兩組患者的性別、年齡、腫瘤直徑、腫瘤部位、分化程度比較,差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)(表1),具有可比性.

表1 兩組患者的基本臨床特征

1.2 治療方法

ESD手術(shù):在胃鏡下明確病灶范圍和位置,于病灶邊界至少5 mm的位置使用Dual刀進行環(huán)形標(biāo)記,在標(biāo)記的位置將亞甲藍(0.4 mg/ml)+腎上腺素(0.002 mg/ml)+500 ml 0.9%氯化鈉溶液注射于黏膜下,充分分離黏膜層、黏膜下層和固有肌層.使用Dual刀沿標(biāo)記邊緣5 mm的位置進行環(huán)形預(yù)切,并沿黏膜下層實施內(nèi)鏡下剝離.使用熱活檢鉗仔細處理創(chuàng)面可見的血管.

傳統(tǒng)手術(shù):患者接受開腹手術(shù),采取仰臥位,全麻,常規(guī)消毒鋪巾,手術(shù)切口選擇自胸骨劍突至肚臍下3 cm處的腹部正中線上,結(jié)扎相關(guān)胃部動靜脈,將大網(wǎng)膜、結(jié)腸前系膜分離,仔細清掃胃部周圍淋巴結(jié),行空腸和食管吻合術(shù),術(shù)中根據(jù)病變情況行胃大部分切除或胃全部切除.

兩組患者術(shù)后均給予抗感染治療,并囑咐飲食清淡、少吃油膩食物;對于未行根治性切除術(shù)的患者,根據(jù)病理切片情況決定是否再次實施開腹手術(shù),需行開腹手術(shù)的情況如下:①腫瘤直徑<3 cm,分化型,合并潰瘍,內(nèi)鏡下殘留的加上已切除的病變直徑超過3 mm;②腫瘤直徑<3 cm,分化型,黏膜下淺層浸潤,病變黏膜下浸潤的部分進行了分片切除或切緣呈陽性.

1.3 療效評價標(biāo)準(zhǔn)

療效評價標(biāo)準(zhǔn)[6]:治愈,手術(shù)切緣檢查顯示無腫瘤細胞;有效,手術(shù)切緣檢查顯示有少量殘留的腫瘤細胞;無效,手術(shù)切緣檢查顯示病變黏膜層下有血管或淋巴結(jié)浸潤,需行開腹術(shù).總有效率=(治愈+有效)例數(shù)/總例數(shù)X100%.

1.4 觀察指標(biāo)

記錄兩組患者的圍手術(shù)期指標(biāo),包括手術(shù)時間、禁食禁水時間、胃腸減壓時間和住院時間.分別于術(shù)前、術(shù)后1天采集患者的空腹靜脈血3 ml,3000 r/min離心10 min,提取上層血清置于-4℃冰箱保存,采用BS-180型全自動生化分析儀檢測血清腫瘤壞死因子-α(tumor necrosis factor-α,TNF-α)、白細胞介素-6(interleukin-6,IL-6)、C反應(yīng)蛋白(C reactive protein,CRP)水平.統(tǒng)計患者的術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率、3年生存率和3年局部復(fù)發(fā)率.

1.5 統(tǒng)計學(xué)分析

采用SPSS 18.0軟件對-數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析,計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差()表示,組間比較采用兩獨立樣本t檢驗或配對t檢驗;計數(shù)資料以率(%)表示,組間比較采用χ2檢驗.以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義.

2 結(jié)果

2.1 臨床療效的比較

ESD組和傳統(tǒng)手術(shù)組患者的總有效率分別為86.67%(39/45)和88.89%(40/45),差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05).(表2)

表2 兩組患者的臨床療效[n(%)]

2.2 圍手術(shù)期指標(biāo)的比較

EDS組患者的手術(shù)時間、禁食禁水時間、胃腸減壓時間和住院時間均明顯短于傳統(tǒng)手術(shù)組,差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01).(表3)

表3 兩組患者圍手術(shù)期指標(biāo)的比較(±s)

表3 兩組患者圍手術(shù)期指標(biāo)的比較(±s)

組別ESD組(n=45)傳統(tǒng)手術(shù)組(n=45)t值P值98.34±12.30 176.94±28.42 17.026 0.000 2.89±0.42 6.10±0.75 25.051 0.000 1.89±0.26 5.98±0.68 37.687 0.000 11.83±1.74 19.40±2.63 16.103 0.000手術(shù)時間(min)禁食禁水時間(d)胃腸減壓時間(d)住院時間(d)

2.3 術(shù)前和術(shù)后免疫指標(biāo)的比較

術(shù)前兩組患者的血清TNF-α、IL-6和CRP水平比較,差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05).術(shù)后兩組患者的血清TNF-α、IL-6和CRP水平均高于本組術(shù)前,差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05);術(shù)后ESD組患者的血清TNF-α、IL-6和CRP水平均明顯低于傳統(tǒng)手術(shù)組,差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01).(表4)

表4 術(shù)前和術(shù)后兩組患者免疫指標(biāo)的比較(±s)

表4 術(shù)前和術(shù)后兩組患者免疫指標(biāo)的比較(±s)

注:a與本組術(shù)前比較,P<0.05;b與同時間點ESD組比較,P<0.01

免疫指標(biāo)TNF-α(ng/L)IL-6(pg/ml)CRP(mg/L)術(shù)前術(shù)后術(shù)前術(shù)后術(shù)前術(shù)后23.84±3.02 41.23±4.50a 45.48±7.40 174.53±13.94a 13.94±1.89 54.83±7.30a 24.11±2.84 59.87±6.85a b 44.97±7.50 254.85±17.40a b 14.06±1.82 7 9.45±8.94a b時間ESD組(n=45)傳統(tǒng)手術(shù)組(n=45)

2.4 術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率的比較

ESD組患者術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率為8.89%(4/45),低于傳統(tǒng)手術(shù)組的26.67%(12/45),差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=4.865,P=0.027).(表5)

表5 兩組患者的術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率[n(%)]

2.5 3年生存率和 3年局部復(fù)發(fā)率的比較

ESD組和傳統(tǒng)手術(shù)組患者的3年生存率分別為93.33%(42/45)和91.11%(41/45),3年局部復(fù)發(fā)率分別為6.67%(3/45)和8.89%(4/45),差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05).

3 討論

胃癌是在中國病死率較高的一種惡性腫瘤,約85%的早期胃癌患者無明顯的特異性臨床表現(xiàn),部分患者可出現(xiàn)胃部疼痛、食欲降低、惡心嘔吐、乏力、消瘦、便血等癥狀,隨著近年來體檢的普及和人們對健康的重視,早期胃癌的檢出率有明顯提高的趨勢,早期及時診斷胃癌、防止腫瘤細胞擴散在改善患者預(yù)后中顯得極為關(guān)鍵[7-8].

目前治療早期胃癌的傳統(tǒng)手術(shù)方法主要包括以下3種:①早期胃癌根治術(shù),根據(jù)病灶部位和數(shù)量決定胃切除范圍;②縮小胃切除范圍根治術(shù),又被稱作早期胃癌局限性手術(shù);③保留胃功能手術(shù),屬于較為保守的外科切除手術(shù)[9-10].但這3種術(shù)式均存在各自的缺點,早期胃癌根治術(shù)通常需擴大手術(shù)切除范圍方可保證最有效的切除,且需進行相應(yīng)的淋巴結(jié)清掃;縮小胃切除范圍根治術(shù)術(shù)后容易出現(xiàn)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移;而保留胃功能手術(shù)雖然手術(shù)效果較好,但術(shù)后恢復(fù)期較長且部分患者需進行二次手術(shù),在一定程度上增加了經(jīng)濟負擔(dān)[11-12].

ESD是近年來興起的早期胃癌治療術(shù)式,在內(nèi)鏡的輔助下,可使早期胃癌被一次性切除,術(shù)中可選擇性切除或保留相應(yīng)的淋巴結(jié),該術(shù)式具有以下優(yōu)勢[13-14]:①創(chuàng)傷面積小,術(shù)后恢復(fù)期短;②可進行多位點治療;③可完整切除病變,避免腫瘤細胞播散種植于其余區(qū)域,且可最大限度地保留胃部正常結(jié)構(gòu);④可獲得完整的病理組織,為臨床手術(shù)提供可靠依據(jù);⑤對于形態(tài)不規(guī)則、面積較大且具有一定深度的早期胃癌,可獲得良好的切除率,且術(shù)后復(fù)發(fā)率低.但目前關(guān)于ESD和傳統(tǒng)手術(shù)療效對比的報道仍較少.

本研究結(jié)果顯示,ESD組和傳統(tǒng)手術(shù)組患者的總有效率分別為86.67%和88.89%,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),提示ESD治療早期胃癌可獲得與傳統(tǒng)手術(shù)相當(dāng)?shù)寞熜?本研究結(jié)果還顯示,EDS組患者的手術(shù)時間、禁食禁水時間、胃腸減壓時間和住院時間均明顯短于傳統(tǒng)手術(shù)組,差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01).免疫應(yīng)激反應(yīng)是手術(shù)中機體所出現(xiàn)的正常反應(yīng),但如果免疫應(yīng)激反應(yīng)過高,則極易影響術(shù)后恢復(fù),導(dǎo)致患者預(yù)后不良.本研究中,術(shù)后兩組患者的TNF-α、IL-6、CRP水平均高于本組術(shù)前,差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05);術(shù)后ESD組患者的血清TNF-α、IL-6和CRP水平均明顯低于傳統(tǒng)手術(shù)組,差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01).ESD組患者的術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率為8.89%,低于傳統(tǒng)手術(shù)組的26.67%,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05),與時冬梅和邵紅剛[15]報道的結(jié)果一致.分析原因可能是ESD對患者造成的創(chuàng)傷小,炎性反應(yīng)程度較輕,有助于保證患者順利渡過術(shù)后危險期,且在內(nèi)鏡的顯示下,可避免對周圍組織造成不必要的創(chuàng)傷,減少術(shù)后并發(fā)癥,這也是促進術(shù)后恢復(fù)的關(guān)鍵因素.本研究中,ESD組和傳統(tǒng)手術(shù)組患者的3年生存率分別為93.33%和91.11%,3年局部復(fù)發(fā)率分別為6.67%和8.89%,差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),提示ESD和傳統(tǒng)手術(shù)均可獲得滿意的遠期生存率.然而本研究為回顧性分析,可能存在選擇性偏倚,仍需進行大樣本的前瞻性、多中心研究.ESD術(shù)式操作較為復(fù)雜,實施手術(shù)的醫(yī)師需具有豐富的臨床經(jīng)驗,以保證患者獲得較好的治療效果.

綜上所述,ESD與傳統(tǒng)手術(shù)治療早期胃癌的療效相當(dāng),均可獲得良好的病灶切除效果,且遠期生存率高.與傳統(tǒng)手術(shù)相比,ESD手術(shù)后患者的免疫應(yīng)激反應(yīng)更輕,術(shù)后并發(fā)癥更少,恢復(fù)更快,安全性更高,值得應(yīng)用推廣.