王振潮,宋殿賓#,徐輝,李俊鵬,王海龍,梁宗英

承德醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院1泌尿外科,2胸外科,河北 承德0670000

腎癌是泌尿系統(tǒng)中惡性程度較高的腫瘤之一.隨著醫(yī)學(xué)影像學(xué)的發(fā)展與進(jìn)步,小腎癌的檢出率明顯增加,后腹腔鏡保留腎單位手術(shù)(nephron sparing surgery,NSS)已成為大多數(shù)小腎癌的首選治療方法[1].腎動(dòng)脈變異的存在是后腹腔鏡腎臟手術(shù)術(shù)中出血、中轉(zhuǎn)開放手術(shù)和損傷鄰近器官的重要原因.因此,術(shù)前了解腎動(dòng)脈的起點(diǎn)變異情況對(duì)術(shù)中腎動(dòng)脈的處理極為重要.本研究選擇50例小腎癌患者為研究對(duì)象,分析計(jì)算機(jī)體層攝影血管造影(computed tomography angiography,CTA)聯(lián)合計(jì)算機(jī)體層攝影尿路造影(computed tomography urography,CTU)在后腹腔鏡NSS中的應(yīng)用,現(xiàn)報(bào)道如下.

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

選取2016年1月至2018年1月于承德醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院泌尿外科接受手術(shù)治療的小腎癌患者50例.納入標(biāo)準(zhǔn):①單發(fā),經(jīng)術(shù)后病理證實(shí)為腎細(xì)胞癌;②未合并其他原發(fā)腫瘤.排除標(biāo)注:①合并其他系統(tǒng)嚴(yán)重疾病者;②拒絕參與本研究者.采用隨機(jī)數(shù)字表法將50例患者分為試驗(yàn)組和對(duì)照組,每組25例,試驗(yàn)組患者術(shù)前行CTA聯(lián)合CTU檢查,對(duì)照組患者術(shù)前行單純CTA檢查.試驗(yàn)組患者中,男15例,女10例;年齡48～72歲,平均(60.6±10.5)歲;左腎癌16例,右腎癌9例;腫瘤平均直徑為(2.9±0.3)cm.對(duì)照組患者中,男16例,女9例;年齡47～82歲,平均(62.2±12.1)歲;左腎癌18例,右腎癌7例;腫瘤平均直徑為(3.1±0.1)cm.兩組患者的性別、年齡、發(fā)病部位和腫瘤平均直徑比較,差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),具有可比性.本研究經(jīng)承德醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院倫理委員會(huì)審批通過,所有患者均對(duì)本研究知情同意并簽署知情同意書.

1.2 掃描方法

掃描前患者空腹12 h以上,行碘過敏試驗(yàn).CT檢查前30 min,患者空腹飲純凈水600 ml,并訓(xùn)練患者控制呼吸.靜脈注入碘帕醇,劑量為0.3 ml/kg,370 mgI/ml,注射速率為1.5～4.0 ml/s,延遲掃描時(shí)間為5 min.采用64層螺旋CT以腎門為中心行CTA及CTU檢查.掃描完成后,所有容積資料傳到AW4.5工作站進(jìn)行CT掃描重建.

1.3 手術(shù)方法

所有患者均接受后腹腔鏡NSS.手術(shù)方式:沿腋后線肋弓下皮膚做一切口(A點(diǎn)),鈍性分離皮下組織,建立后腹膜腔;于腋前線肋弓下置入戳卡(B點(diǎn));于腋中線髂骨翼上緣2 cm處放置10 mm的戳卡(C點(diǎn)).在Gerota筋膜下游離腎臟,暴露腫瘤及周圍組織.根據(jù)術(shù)前CTA、CTU檢查結(jié)果和術(shù)中實(shí)際情況采取最佳手術(shù)方案.阻斷腎動(dòng)脈后,距腫瘤邊緣0.5 cm處行腫瘤切除,阻斷時(shí)間在30 min內(nèi),均留置腎周引流管.

1.4 評(píng)價(jià)指標(biāo)

比較兩組患者的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中熱缺血時(shí)間、術(shù)中出血量及術(shù)后住院時(shí)間.

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 21.0軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析,計(jì)數(shù)資料以例數(shù)表示,-組間比較采用χ2檢驗(yàn);計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差()表示,組間比較采用t檢驗(yàn).以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義.

2 結(jié)果

50例患者均順利完成手術(shù),其中腎動(dòng)脈過早分支占16%,副腎動(dòng)脈占32%,其余52%為正常腎動(dòng)脈.CTA顯示的各種腎血管異常與術(shù)中所見一致.試驗(yàn)組患者的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中熱缺血時(shí)間和術(shù)后住院時(shí)間均短于對(duì)照組,試驗(yàn)組患者的術(shù)中出血量少于對(duì)照組,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)(表1).

表1 兩組患者圍手術(shù)期指標(biāo)的比較(±s)

表1 兩組患者圍手術(shù)期指標(biāo)的比較(±s)

組別試驗(yàn)組(n=25)對(duì)照組(n=25)t值P值103.1±13.0 122.3±27.1 3.170<0.05 16.2±3.2 24.3±11.4 3.508<0.05 107.1±8.5 121.4±17.2 3.726<0.05 9.8±1.3 11.2±1.5 3.527<0.05手術(shù)時(shí)間(min)術(shù)中熱缺血時(shí)間(min)術(shù)中出血量(ml)術(shù)后住院時(shí)間(d)

3 討論

腎癌是一種常見的泌尿系統(tǒng)惡性腫瘤.目前臨床上將直徑小于4 cm的腎癌稱為小腎癌,隨著醫(yī)學(xué)影像學(xué)技術(shù)的飛速發(fā)展,小腎癌的檢出率日益增高.臨床對(duì)于小腎癌的手術(shù)治療方法主要包括根治性腎切除術(shù)(radical nephrectomy,RN)和NSS.研究顯示,RN和NSS治療小腎癌后,患者的生存率和術(shù)后復(fù)發(fā)率比較,差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)[2-3].目前臨床上后腹腔鏡NSS手術(shù)已經(jīng)被普遍接受,但腹腔鏡NSS手術(shù)較傳統(tǒng)的RN手術(shù)對(duì)術(shù)者解剖知識(shí)的掌控以及手術(shù)技術(shù)有著更高的要求,術(shù)前對(duì)腎變異血管、腫瘤血管、腫瘤大小和位置等具體信息進(jìn)行充分的了解顯得尤為重要.

CTU和CTA均具有掃描快、圖像清晰度高等特點(diǎn),能夠明顯提高泌尿系統(tǒng)疾病的診斷率[4-6].CTA可以清晰顯示腎臟血管走形,CTU可以顯示腎盂和輸尿管的全貌,二者聯(lián)合可以顯示患腎的血管解剖異常、腫瘤的位置和大小及與周邊組織的關(guān)系,使術(shù)者在術(shù)前熟悉患腎血管及腫瘤的位置,為手術(shù)的順利實(shí)施及減少術(shù)中副損傷提供有力保障[7-8].本研究通過手術(shù)證實(shí),腎臟血管變異中血管副腎動(dòng)脈占32%,腎動(dòng)脈過早分支占16%,結(jié)果與術(shù)前CTA顯示的腎血管異常一致.CTA聯(lián)合CTU可幫助術(shù)者了解腎血管的走行、腫瘤與周圍血管和集合系統(tǒng)的毗鄰關(guān)系,使術(shù)中副損傷大大降低,降低手術(shù)風(fēng)險(xiǎn),提高手術(shù)成功率[9-11].本研究結(jié)果顯示,試驗(yàn)組患者的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中熱缺血時(shí)間和術(shù)后住院時(shí)間均短于對(duì)照組,試驗(yàn)組患者的術(shù)中出血量少于對(duì)照組,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05).說明CTA聯(lián)合CTU檢查可以使術(shù)者于術(shù)前充分評(píng)估腎臟血管,減少術(shù)中損傷異位血管的概率,減少出血,同時(shí)保持視野清晰,避免損傷周圍臟器,降低術(shù)中中轉(zhuǎn)開腹的概率.術(shù)前CTA聯(lián)合CTU檢查在后腹腔鏡NSS中發(fā)揮重要作用,可大大提高手術(shù)的成功率.

綜上所述,CTA聯(lián)合CTU能夠清晰顯示腎血管的起源、走行及變異,清楚顯示腫瘤與腎臟血管系統(tǒng)、集合系統(tǒng)的關(guān)系以及載瘤動(dòng)脈,能夠指導(dǎo)術(shù)者在腹腔鏡NSS中快速處理腎血管,對(duì)提高手術(shù)的安全性具有重要的臨床意義.