郭碧輝　　廖潔慈　　廖再成　　楊桂春

[摘要] 目的 探討宮腔鏡下宮腔粘連電切術后再粘連的預防方法。 方法 以電腦隨機編碼法將2016年5月～2017年10月在本院接受宮腔鏡下宮腔粘連電切術的80例宮腔粘連患者分成40例/組，兩組術后均放置Cook球囊支架，對照組1周后取出Cook球囊改為放置節(jié)育器，觀察組1周后將平宮頸外口剪除Cook球囊導管，繼續(xù)留置，時間均為1個月。比較兩組宮腔粘連程度得分（療效性指標）、月經模式得分（療效性指標）、術后并發(fā)癥發(fā)生率（安全性指標）。 結果 治療后，觀察組的宮腔粘連得分[（6.23±0.01）分]、月經模式得分[（0.26±0.05）分]以及術后置入物脫出、子宮穿孔、術后陰道出血、宮腔感染發(fā)生率（2.50%、2.50%、2.50%、5.00%）均低于對照組（P<0.05）。結論 宮腔鏡下宮腔粘連電切術后長時間放置Cook球囊支架能夠有效預防再粘連。

[關鍵詞] 宮腔鏡；宮腔粘連電切術；再粘連；預防方法

[中圖分類號] R711.7 [文獻標識碼] B [文章編號] 1673-9701（2018）17-0058-03

Study on the prevention of reunion after hysteroscopic resection of intrauterine adhesions

GUO Bihui LIAO Jieci LIAO Zaicheng YANG Guichun

Department of Obstetrics and Gynecology，Huizhou Second Maternal and Child Health Cares Hospital in Guangdong Province， Huizhou 516001， China

[Abstract] Objective To study the method of preventing hysteroscopy after hysteroscopic resection of intrauterine adhesions. Methods 80 cases of intrauterine adhesions undergoing hysteroscopic intrauterine adhesions were randomLy divided into 40 cases/group in randomized coding method of computer from May 2016 to October 2017 in our hospital. After operation， both groups were placed Cook balloon stent. One week after the control group， the Cook balloon was removed to place the IUD. One week after the observation group， the cervix was cut out of the Cook balloon catheter and continued to be placed for one month. The intrauterine adhesion scores（curative effect index）， menstrual model score（curative effect index） and postoperative complication rate（safety index） were compared between the two groups. Results After treatment， intrauterine adhesions score （6.23±0.01）， menstrual pattern score （0.26±0.05） and prolapse of the implant， uterine perforation， postoperative vaginal bleeding， the incidence of uterine cavity infection（2.50%， 2.50%，2.50%， 5.00%） were lower than the control group（P<0.05）. Conclusion Hysteroscopic hysteroscopic resection of the helical balloon for prolonged placement of the Cook balloon can effectively prevent reunion.

[Key words] Hysteroscopy； Intrauterine adhesions resection； Re-adhesion； Prevention methods

宮腔粘連具有復發(fā)風險，有可能引發(fā)不孕不育、月經紊亂等多種病癥[1]，宮腔鏡粘連電切術后積極預防再粘連具有重要意義，Cook球囊支架是預防宮腔再次粘連的常用醫(yī)療器械[2]，其放置時間一直是臨床重點探討的問題，本文研究目的在于：分析宮腔鏡下宮腔粘連電切術后再粘連的預防方法，選取在本院接受宮腔鏡下宮腔粘連電切術治療的80例宮腔粘連患者作為研究對象，用電腦隨機編碼法分成兩組，均在術后應用Cook球囊支架預防粘連復發(fā)，觀察其臨床效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

以本院收治的80例宮腔粘連患者作為研究對象，所有患者均在2016年5月～2017年10月期間接受宮腔鏡下宮腔粘連電切術治療。采取電腦隨機編碼法將80例宮腔粘連患者分成兩組，各40例

觀察組中：年齡21～44歲，平均（32.23±2.25）歲；粘連程度：中度和重度分別有23例、17例。對照組中：年齡22～44歲，平均（32.41±2.16）歲；粘連程度：中度和重度分別有24例、16例。兩組宮腔粘連患者的基本資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 納入及排除標準

納入標準：（1）乳腺、內分泌功能、白帶、精神狀態(tài)正常；（2）確診為中重度宮腔粘連；（3）都接受過宮腔鏡宮腔粘連電切術，并且整個療程依從性良好。

排除標準：（1）肝腎功能異常；（2）宮頸癌、子宮內膜癌等惡性腫瘤患者；（3）閉經原因包括以下：子宮動脈栓塞、子宮內膜結核；（4）子宮肌瘤直徑超過3 cm；（5）陰道不規(guī)則出血原因不明；（6）合并心臟病、高血壓等手術禁忌證；（7）處于哺乳期或妊娠期。

1.3 方法

宮腔鏡（超高清）由德國KARL STORZ公司生產，膨宮液為宮腔鏡電切液，由美國CookOB/GYN公司提供球囊子宮硅膠支架（型號為COOK.J.BUS）。

宮腔鏡下宮腔粘連電切術：在經期結束后的3～7 d內實施電切手術，若患者已經閉經，則需要禁性生活至少1周，術前4 h將0.4 mg米索前列醇（浙江仙琚制藥股份有限公司，國藥準字H20084598，0.2 mg）置于陰道后穹窿處，達到松弛宮頸的目的，采取腰硬聯合麻醉，在B超監(jiān)視下完成檢查和手術，將宮腔內粘連帶用針形電極電切分離，直至宮腔形態(tài)和容積基本恢復正常。

觀察組：術后放置Cook球囊支架，用生理鹽水5 mL將球囊充盈，7 d后平宮頸外口剪除Cook球囊導管，繼續(xù)留置，時間為30 d。

對照組：Cook球囊支架先放置1周，再改為節(jié)育器放置，時間為30 d。

兩組術后1 d都接受頭孢一代抗生素治療，連續(xù)21 d應用補佳樂（拜耳醫(yī)藥保健有限公司廣州分公司，國藥準字J20130009，1 mg），每天4 mg，從第16天開始，加用黃體酮軟膠囊（浙江愛生藥業(yè)有限公司，國藥準字H20031099，100 mg/粒），一天2?；?粒，每次不得超過2粒，共6 d。

1.4 觀察指標

1.4.1 粘連程度評估 參照《中華婦產科雜志》（2015年第12期）編寫的宮腔粘連分級評分標準對粘連程度進行評估，評估項目包括粘連范圍、粘連性質、輸卵管開口狀態(tài)、子宮內膜厚度、月經狀態(tài)、既往妊娠史以及既往刮宮史，分值區(qū)間為0～28分，0～8分、9～18分、19～28分依次代表輕度、中度、重度宮腔粘連[3]。

1.4.2 月經模式評估 評估每位患者的月經模式[4]，分為0分（月經正常）、2分（月經過少）、4分（閉經）。

1.4.3 并發(fā)癥 觀察并統(tǒng)計兩組治療之后的并發(fā)癥發(fā)生狀況，如置入物脫出、子宮穿孔、術后陰道出血、宮腔感染等，對比并發(fā)癥發(fā)生率。

1.5 統(tǒng)計學方法

采用SPSS20.0軟件進行處理，計數資料（術后并發(fā)癥發(fā)生率）用“%”的形式表示，采用χ2檢驗；計量資料（宮腔粘連得分、月經模式得分）用（x±s）的形式表示，采用t檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組治療效果比較

兩組在治療前的宮腔粘連得分、月經模式得分比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）；治療后，觀察組的上述兩項得分低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。

2.2 兩組宮腔粘連患者術后并發(fā)癥的發(fā)生情況比較

3 討論

宮腔部分封閉或者是完全封閉的狀態(tài)被定義為宮腔粘連，資料統(tǒng)計得出，91%宮腔粘連都是因刮宮手術引起[5]，究其原因在于刮宮手術會破壞子宮內膜基底層，其余9%的致病因素包括子宮肌瘤剔除術、子宮內膜結核等[6]，宮腔粘連電切術是治療此病的主要方式，但術后再次粘連風險高，為了預防術后再次粘連，早在2011年國外就采取了術后放置IUD的預防手段[7]，但T型IUD表面積過小，預防效果不夠理想，并且部分IUD材料中含有銅類物質[8]，容易引發(fā)過度炎癥反應。

術后放置Foley球囊導管、Cook球囊支架、節(jié)育器及在宮腔中注入幾丁糖制劑、透明質酸等藥物是目前預防宮腔粘連復發(fā)的常用方式[9，10]。Cook球囊支架的制作材料為硅膠，模擬宮腔三角形形態(tài)制成，充盈后可起到壓迫止血、屏障保護的雙重功能，在支撐周圍宮腔粘連的宮腔邊緣方面的效果十分理想[11]，有利于內膜順著球囊的表面生長。

宮腔粘連電切術會對宮腔壁造成損傷，短時間內會出現炎癥反應，術后2～3 d、5～6 d十分容易發(fā)生肌纖維母細胞增生和纖維母細胞產生膠原纖維等情況[12]，膠原纖維不斷增多后，會形成致密粘連，因此術后需要一定時間的屏障支撐。Cook球囊支架的構造包括注射器和硅膠支架[13]，導管座、導管、球囊組成了硅膠支架，在使用時，需要先將球囊縱向卷滾，使直徑盡可能小，再用無齒鉗將卷滾球囊頂端抓住，經宮頸管置入宮腔[14]，由于宮腔粘連患者的宮頸管比較狹長，因此在放置球囊時具有一定難度，需要借助宮頸擴張器等輔助手段，宮頸擴張不充分是球囊支架放置失敗以及造成子宮穿孔的主要原因，為了提高操作的成功性，需要在術前做好宮頸準備。Cook球囊支架的說明書建議球囊最好在宮腔中放置24 h，但是短暫的支撐并不能很好的起到阻止新粘連形成效果，多數研究顯示，長時間放置Cook球囊支架并不會引起嚴重的副反應，為了提高預防再粘連的有效性，可盡量延長球囊放置時間。

本研究中兩組患者在電切術后都放置Cook球囊支架，1周后對照組換為節(jié)育器，而觀察組做相關處理后持續(xù)1個月放置Cook球囊支架，結果部分數據顯示，觀察組患者治療后的月經模式得分[（0.26±0.05）分]、宮腔粘連得分[（6.23±0.01）分]都低于對照組（P<0.05），說明長時間放置Cook球囊支架在預防宮腔粘連復發(fā)、改善月經狀態(tài)方面的效果更為理想。陰道出血、宮腔感染、置入物脫出等是機械屏障防粘連的常見并發(fā)癥，Cook球囊支架結構與宮腔形態(tài)類似，不易嵌頓、不易排出[15，16]，子宮內壁大面積均衡受壓，可預防出血[17，18]。表2數據顯示，觀察組各種并發(fā)癥發(fā)生率都低于對照組（P<0.05），說明Cook球囊支架安全性高。

綜上所述，宮腔鏡下宮腔粘連電切術后的再粘連風險高，長時間放置Cook球囊支架具有很好的預防效果，同時安全性可靠。

[參考文獻]

[1] 徐爽，朱蕾蕾，馮淑英.Cook球囊預防宮腔粘連術后復發(fā)有效性評估[J].嶺南急診醫(yī)學雜志，2017，22（1）：53-55.

[2] 郭冬瑾.重度宮腔粘連分離術后輔助Cook球囊子宮支架的療效觀察[J].吉林醫(yī)學，2015，36（12）：2516-2517.

[3] 周琴琴，金群俏，胡小軍.COOK球囊聯合醫(yī)用幾丁糖預防重度宮腔粘連術后再次宮腔粘連的臨床分析[J].實用婦產科雜志，2017，33（9）：716-718.

[4] 孫偉娟.宮腔重度粘連分離術后COOK球囊放置術的臨床觀察[J].浙江臨床醫(yī)學，2016，18（2）：321-323.

[5] Hooker AB，Lemmers M，Thurkow AL，et al.Systematic review and meta-analysis of intrauterine adhesions after miscarriage：Prevalence，risk factors and long-term reproductive outcome[J].Human Reproduction Update，2014， 20（2）：262-278.

[6] 田雪華.宮腔重度粘連分離術后COOK球囊放置術的臨床觀察[J].河北醫(yī)學，2016，22（11）：1854-1857.

[7] 朱蕾蕾，馮淑英，張莘.長時間放置Cook球囊支架預防宮腔粘連術后復發(fā)的臨床應用[J].中國現代藥物應用，2016，10（6）：82-83.

[8] 黃顥，唐衛(wèi)清，張團英.宮腔粘連術后留置三種宮內防治裝置的療效比較[J].中國醫(yī)學創(chuàng)新，2017，14（15）：104-107.

[9] Bersin RM，Ansel G，Rizzo A，et al.Nine-month results of the REFORM study：A prospective，single-arm，multicenter clinical study of the safety and effectiveness of the formula？ balloon-expandable stent for treatment of renal artery stenosis[J].Catheterization and Cardiovascular Interventions：Official Journal of the Society for Cardiac Angiography &；Interventions，2013，82（2）：266-273.

[10] 李洪書.宮腔內置入COOK球囊和節(jié)育器在宮腔鏡粘連分離術后的應用效果比較[J].中國當代醫(yī)藥，2017， 24（9）：65-67.

[11] 葉小麗，吳志軍，許園姣.宮腔鏡宮腔粘連分離術治療宮腔粘連112例[J].臨床醫(yī)學，2017，37（5）：20-21.

[12] 劉念，馬俊旗.影響宮腔鏡治療宮腔粘連療效相關因素分析[J].新疆醫(yī)科大學學報，2014，37（10）：1358-1362.

[13] 文斌，范保維.宮腔鏡電切術后球囊放置術聯合宮內IUD治療重度宮腔粘連效果分析[J]. 國際醫(yī)藥衛(wèi)生導報，2014，20（19）：2963-2964.

[14] Fuchs N，Smorgick N，BenAmi I，et al.Intercoat （Oxiplex/AP Gel） for preventing intrauterine adhesions after operative hysteroscopy for suspected retained products of conception：Double-blind，prospective，randomized pilot study[J].Journal of Minimally Invasive Gynecology，2014， 21（1）：126-130.

[15] 黃賢梅.宮腔鏡下宮腔粘連分離術后綜合治療的臨床應用研究[J].中國婦幼保健，2016，31（14）：2959-2960.

[16] Amer，Mohamed Ibrahim Mohamed，Omar Omar H，Hamed Mohamed El Sherbiny，et al.Subendometrial blood flow changes by 3-Dimensional power doppler ultrasound after hysteroscopic lysis of severe intrauterine adhesions： Preliminary study[J].Journal of Minimally Invasive Gynecology，2015，22（3）：495-500.

[17] 梁瑩瑩.宮腔鏡下兩種方法分離中、重度宮腔粘連臨床分析[J].中國現代醫(yī)藥雜志，2017，19（3）：50-51.

[18] 顧娟，王一波，曹義娟.重度宮腔粘連分離術后5天二次宮腔鏡探查預防宮腔粘連的臨床療效[J].生殖醫(yī)學雜志，2016，25（1）：70-72.

（收稿日期：2018-03-22）