王曉兵 張 湛 張琳琳

（中國科技大學(xué)附屬第一醫(yī)院西區(qū)，安徽省腫瘤醫(yī)院，安徽 合肥 230001）

重癥急性胰腺炎可在短時間進(jìn)展至MODS或SIRS，死亡率居高不下，即使存活亦往往存在多種并發(fā)癥，生活質(zhì)量下降嚴(yán)重［1］。如何有效改善重癥急性胰腺炎患者臨床癥狀，降低死亡率及提高生存質(zhì)量已成為醫(yī)學(xué)界關(guān)注的熱點問題。目前西醫(yī)對于重癥急性胰腺炎治療多行內(nèi)科保守干預(yù)方案，無法真正消除病因，臟器功能保護(hù)作用欠佳［2-3］。近年來中醫(yī)藥綜合療法開始在重癥急性胰腺炎輔助治療方面顯現(xiàn)出優(yōu)勢，通過中藥內(nèi)服、外敷及針刺等多種方法均可明顯改善臨床療效［4］。本文旨在探討中藥方劑內(nèi)服外敷聯(lián)合西藥治療重癥急性胰腺炎療效對腸道黏膜屏障指標(biāo)、凝血指標(biāo)的影響，為中西醫(yī)結(jié)合方案制定提供更多循證醫(yī)學(xué)證據(jù)?，F(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 病例選擇 納入標(biāo)準(zhǔn)：符合《重癥急性胰腺炎診治指南》西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)和《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》濕熱內(nèi)蘊(yùn)證診斷標(biāo)準(zhǔn)［5-6］；年齡≤75歲；接受治療距發(fā)病時間＜48 h；CT影像學(xué)分級≥2級；方案經(jīng)倫理委員會批準(zhǔn)，且患者或家屬知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并消化系統(tǒng)疾病者；近8周應(yīng)用激素或免疫抑制劑者；惡性腫瘤者；自身免疫系統(tǒng)疾病者；心腦肝腎功能不全者；妊娠或哺乳女性。

1.2 臨床資料 選取安徽省腫瘤醫(yī)院2017年1月至2018年3月收治重癥急性胰腺炎患者共104例，以隨機(jī)數(shù)字表法分為對照組與觀察組各52例。對照組男性32 例，女性 20 例；年齡 34～75 歲，平均（57.36±7.60）歲；發(fā)病至接受治療時間為4～40 h，平均 （16.71±3.95）h。觀察組男性34例，女性18例；年齡36～74歲，平均（57.20±7.53）歲；發(fā)病至接受治療時間為 4～42 h，平均（16.79±3.98）h。兩組臨床資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

1.3 治療方法 對照組給予西醫(yī)對癥干預(yù)，包括營養(yǎng)支持、禁飲禁食、靜脈補(bǔ)液、胃腸減壓、糾正內(nèi)環(huán)境平衡紊亂；同時給予奧美拉唑（正大天晴藥業(yè)集團(tuán)股份有限公司生產(chǎn)，批號 180814115）靜滴（40 mg/次，每日 2次）+生長抑素（山東新時代藥業(yè)有限公司生產(chǎn)，批號032180101）（0.25 mg/h）泵注+烏司他丁（廣東天普生化醫(yī)藥股份有限公司生產(chǎn)，批號031806023）靜滴（20萬U/次，每日2次）。觀察組則在對照組基礎(chǔ)上輔以中藥方劑內(nèi)服外敷治療。1）平胰湯：金銀花30 g，梔子15 g，白芍 15 g，茵陳 15 g，枳實 15 g，丹參 15 g，生大黃 10 g（后下），澤瀉 10 g，廣木香 10 g。 每日 1劑，加水300 mL煎至150 mL，早晚口服或經(jīng)胃管注入。2）雙柏散：黃柏 30 g，側(cè)柏葉 30 g，大黃 30 g，冰片 10 g，打細(xì)粉并以金銀花浸泡水50 mL調(diào)成糊狀，外敷于胰腺體表投影處，每日2次。兩組療程均為7 d。

1.4 觀察指標(biāo) 1）病情緩解指標(biāo)包括腹痛緩解、腹脹緩解、腸鳴音恢復(fù)及首次排便；2）主要證候積分包括［6］腹痛劇烈、惡心反胃、煩熱、黃疸、舌質(zhì)紅苔薄及脈滑數(shù)；3）IL-6、IL-10及TNF-α水平檢測采用羅氏Cobas C312型全自動生化分析儀；4）AMS、DAO及D-乳酸水平檢測采用酶聯(lián)免疫吸附法，試劑盒由中山金橋生物技術(shù)有限公司提供；5）PT和APTT水平檢測采用雷度RAC-120全自動凝血分析儀。

1.5 療效標(biāo)準(zhǔn) 根據(jù)《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》［7］擬定。顯效，主要證候評分減分率≥70%，實驗室指標(biāo)正常。有效，主要證候評分減分率為≥40%，＜70%，實驗室指標(biāo)改善但未達(dá)正常。無效：未達(dá)上述標(biāo)準(zhǔn)。

1.6 統(tǒng)計學(xué)處理 應(yīng)用SPSS22.0統(tǒng)計軟件。計量資料以（±s）表示，采用 t檢驗；計數(shù)資料采用 χ2檢驗，以百分率（%）表示；檢驗水準(zhǔn)為α＝0.05。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組臨床療效比較 見表1。觀察組臨床療效顯著優(yōu)于對照組（P＜0.05）。

表1 兩組臨床療效比較（n）

2.2 兩組病情緩解時間比較 見表2。觀察組腹痛緩解、腹脹緩解、腸鳴音恢復(fù)及首次排便時間均顯著短于對照組（P＜0.05）。

表2 兩組病情緩解時間比較（d，±s）

表2 兩組病情緩解時間比較（d，±s）

組 別 n 腹痛緩解 腹脹緩解 腸鳴音恢復(fù) 首次排便觀察組 5 2 3.5 1±0.7 4△ 4.5 5±0.6 9△ 2.7 4±0.4 1△ 1.6 2±0.4 6△對照組 5 2 4.8 5±0.9 7 6.8 3±0.9 2 4.5 8±0.7 3 2.3 9±0.6 3

2.3 兩組治療前后主要證候評分比較 見表3。兩組治療后腹痛劇烈、惡心反胃、煩熱、黃疸、舌質(zhì)紅苔薄及脈滑數(shù)評分均顯著低于治療前，觀察組降低更為顯著（P＜0.05）。

表3 兩組治療前后主要證候評分比較（分，±s）

表3 兩組治療前后主要證候評分比較（分，±s）

與本組治療前比較，*P＜0.05；與對照組治療后比較，△P＜0.05。下同

組別 時間腹痛劇烈 惡心反胃 煩熱黃疸舌質(zhì)紅苔薄 脈滑數(shù)觀察組 治療前（n＝5 2） 治療后對照組 治療前4.3 2±1.0 8 4.0 0±0.9 6 4.0 4±0.8 7 0.8 9±0.1 9*△ 0.9 3±0.2 1*△ 0.9 2±0.1 8*△4.2 0±1.0 5 3.9 2±0.9 3 4.1 1±0.9 2 4.0 9±0.8 0 0.8 6±0.1 6*△4.1 5±0.8 3 3.8 5±0.8 9 4.0 1±0.8 4 0.8 2±0.1 8*△ 0.7 8±0.1 6*△3.9 7±0.9 2 3.9 5±0.8 1（n＝5 2） 治療后1.5 8±0.4 5*1.3 8±0.3 8*1.4 0±0.3 9*1.3 4±0.3 4*1.3 1±0.3 6* 1.2 8±0.3 5*

2.4 兩組治療前后炎癥因子水平比較 見表4。兩組治療后IL-6、IL-10及TNF-α水平均較治療前改善，觀察組改善更為顯著（P＜0.05）。

2.5 兩組治療前后腸道黏膜屏障指標(biāo)水平比較 見表5。兩組治療后AMS、DAO及D-乳酸水平均顯著低于治療前，且觀察組顯著低于對照組（P＜0.05）。

表4 兩組治療前后炎癥因子水平比較（μg/L，±s）

表4 兩組治療前后炎癥因子水平比較（μg/L，±s）

組別 時間 T N F-α I L-6 I L-1 0觀察組 治療前 3 5.9 9±5.2 6（n＝5 2） 治療后 1 8.3 2±2.7 9*△對照組 治療前 3 6.4 5±5.3 8 8 2.8 0±7.1 8 5 7.4 3±7.1 0 3 4.2 9±4.0 4*△ 1 5 1.3 2±1 9.7 0*△8 2.4 1±7.1 5 5 7.8 2±7.2 3（n＝5 2） 治療后 2 4.1 9±3.6 0*4 9.6 6±5.5 9* 1 1 6.1 5±1 4.9 8*

表5 兩組治療前后腸道黏膜屏障指標(biāo)水平比較（±s）

表5 兩組治療前后腸道黏膜屏障指標(biāo)水平比較（±s）

組 別 時 間 D-乳酸（m g/L）A M S（U/L） D A O（U/m L）觀察組 治療前 1 2.0 0±1.9 6（n＝5 2） 治療后 6.2 9±1.0 3*△對照組 治療前 1 1.9 5±1.9 3 1 1 8 2.6 7±2 0 7.1 9 6.9 0±1.5 3 4 2 4.5 3±8 5.0 4*△ 4.1 3±0.7 2*△1 1 7 0.4 1±2 0 4.1 3 6.8 4±1.4 9（n＝5 2） 治療后 8.3 6±1.5 0*7 6 6.9 6±1 2 4.5 9*5.6 5±1.0 4*

2.6 兩組治療前后凝血指標(biāo)水平比較 見表6。兩組治療后PT和APTT水平均顯著高于治療前，且觀察組顯著高于對照組（P＜0.05）。

表6 兩組治療前后凝血指標(biāo)水平比較（s，±s）

表6 兩組治療前后凝血指標(biāo)水平比較（s，±s）

組別 時間 P T A P T T觀察組 治療前 1 1.3 5±0.8 2 2 7.5 8±3.8 7（n＝5 2） 治療后 1 3.8 0±1.1 5*△ 3 4.2 2±6.9 5*△對照組 治療前 1 1.4 2±0.8 5 2 7.6 5±3.9 0（n＝5 2） 治療后 1 2.9 7±1.0 2* 3 1.7 8±5.4 2*

3 討 論

重癥急性胰腺炎是臨床常見內(nèi)科急重癥之一，患者可在發(fā)病后快速進(jìn)展并損傷周圍重要臟器，如未及時控制能夠進(jìn)一步造成多器官功能衰竭，總體死亡率可達(dá)20%～25%［8］。大部分學(xué)者認(rèn)為重癥急性胰腺炎進(jìn)展除與自身消化有關(guān)外，還與炎癥因子合成分泌亢進(jìn)、腸道黏膜功能損傷及凝血功能異常密切相關(guān)［9］；炎癥因子中TNF-α是主要級聯(lián)反應(yīng)始動因子，在體內(nèi)還可通過激活I(lǐng)L-6而加重急性胰腺損傷程度；而IL-10則屬于常見抗炎因子之一，其水平與機(jī)體免疫系統(tǒng)功能呈明顯正相關(guān)［10］。而腸道黏膜屏障受損在重癥急性胰腺炎病情發(fā)生發(fā)展中的重要作用亦被逐漸認(rèn)可，病原菌通過腸道黏膜遷移種植并導(dǎo)致局部感染形成，而內(nèi)毒素進(jìn)入血液后加重炎癥級聯(lián)反應(yīng)及臟器功能損傷，嚴(yán)重影響遠(yuǎn)期預(yù)后［11］；而凝血功能異常導(dǎo)致血液黏稠度增加，可導(dǎo)致多臟器微循環(huán)出現(xiàn)微血栓，導(dǎo)致血流灌注量下降，最終導(dǎo)致病情惡化［12］。

西醫(yī)治療重癥急性胰腺炎尚無特效手段，多通過抑制胰腺損傷相關(guān)酶類活性、抑制胃酸分泌及降低胰腺分泌等進(jìn)行干預(yù)，但大量臨床報道證實，僅僅采用以上干預(yù)無法從根本上消除病因，總體療效難以令人滿意［13-14］。

中醫(yī)學(xué)認(rèn)為重癥急性胰腺炎發(fā)生與多種因素導(dǎo)致濕熱內(nèi)蘊(yùn)中焦，氣機(jī)升降失司，氣血閉阻，運行不暢日久則發(fā)為厥痛之證；《素問》曰“脾心厥痛，似錐針刺心而發(fā)病”［15］；故對于該病治療當(dāng)將攻下化濕、解郁通里放在首位。本次研究所用平胰湯組分中金銀花清熱解毒，梔子涼血瀉火，白芍平肝止痛，茵陳利濕退黃，枳實破氣散痞，丹參活血散瘀，生大黃通腑泄熱，澤瀉滲濕瀉熱，而廣木香行氣止痛；同時結(jié)合雙柏散中黃柏清熱解毒，側(cè)柏葉解毒散瘀及冰片散熱透皮，諸藥合用可標(biāo)本兼治、直達(dá)病所而達(dá)治療目的?，F(xiàn)代藥理學(xué)研究顯示，枳實可有效促進(jìn)膽囊收縮，加快胃腸蠕動速率，并有助于抑制血栓形成［16］；大黃能夠抑制胰酶分泌，降低自身消化活性，并有助于擴(kuò)張胰腺毛細(xì)血管［17］；而側(cè)柏葉則具有快調(diào)節(jié)抗炎-促炎因子平衡狀態(tài)，刺激胰液和膽汁排泄，緩解腸麻痹、腹痛腹脹癥狀等作用［18］。

本次研究結(jié)果中，觀察組臨床療效高于對照組，腹痛緩解、腹脹緩解、腸鳴音恢復(fù)及首次排便時間均顯著短于對照組；觀察組治療后腹痛劇烈、惡心反胃、煩熱、黃疸、舌質(zhì)紅苔薄及脈滑數(shù)評分均顯著低于對照組，表明中藥內(nèi)服外敷輔助用于重癥急性胰腺炎治療在控制臨床癥狀和促進(jìn)病情康復(fù)方面具有優(yōu)勢。觀察組治療后 IL-6、IL-10、TNF-α、AMS、DAO、D- 乳 酸 、PT 及APTT水平均顯著優(yōu)于對照組，則表明中西醫(yī)結(jié)合療法治療重癥急性胰腺炎患者有助于抑制機(jī)體炎癥反應(yīng)，提高腸道黏膜屏障功能及降低血液黏稠度，而這被認(rèn)為是該方案總體療效關(guān)鍵原因所在。

綜上所述，中藥方劑內(nèi)服外敷聯(lián)合西藥治療重癥急性胰腺炎能夠有效緩解臨床癥狀，縮短疾病進(jìn)程，抑制炎癥反應(yīng)，改善腸道屏障功能，并有助于調(diào)節(jié)凝血指標(biāo)水平。