李金寶 楊國(guó)華 黃超聯(lián) 梁春玲 張宗耀 李 寧

（中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院望京醫(yī)院，北京 100102）

PCI術(shù)后心絞痛是指冠心病患者經(jīng)介入治療后，罪犯血管血運(yùn)已經(jīng)改善，但仍有心絞痛癥狀的疾病。伴隨膳食結(jié)構(gòu)及生活方式的巨大轉(zhuǎn)變，冠心病已經(jīng)成為危害人類(lèi)健康的重要疾患，介入治療的患者數(shù)量亦急劇增加，PCI術(shù)后心絞痛也越發(fā)引起臨床關(guān)注，因其發(fā)病機(jī)制復(fù)雜，目前PCI術(shù)后心絞痛的大樣本隨機(jī)對(duì)照臨床研究較少。望京醫(yī)院急診科獨(dú)立開(kāi)展冠心病介入診療工作，急診導(dǎo)管室每年行介入診療近500人次，急診病房每年收治大量PCI術(shù)后心絞痛患者。筆者采用四參護(hù)心湯治療PCI術(shù)后心絞痛，效果滿意。現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 病例選擇 1）西醫(yī)診斷：冠心病診斷標(biāo)準(zhǔn)參照《實(shí)用內(nèi)科學(xué)》［1］，經(jīng)冠狀動(dòng)脈造影檢查存在嚴(yán)重血管病變，并行冠狀動(dòng)脈支架植入術(shù)，罪犯血管開(kāi)通并且TIMI血流3級(jí)，術(shù)后仍有心絞痛癥狀者。2）中醫(yī)診斷及辨證標(biāo)準(zhǔn)：血瘀證候參照中國(guó)中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會(huì)活血化瘀專(zhuān)業(yè)委員會(huì)頒布的 《血瘀證中西醫(yī)結(jié)合診療共識(shí)》［2］；氣虛證候參照1990年中國(guó)中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會(huì)心血管學(xué)會(huì)頒布的《冠心病心氣虛證診斷標(biāo)準(zhǔn)》［3］。3）納入標(biāo)準(zhǔn)：符合中西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)，自愿簽署知情同意書(shū)者且依從性良好者。4）排除標(biāo)準(zhǔn)：PCI術(shù)后高度懷疑血栓形成、冠狀動(dòng)脈夾層、冠狀動(dòng)脈破裂、支架脫落的患者；正在進(jìn)行血液透析的患者；超聲心動(dòng)圖提示左心室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）低于35%；合并嚴(yán)重心肺功能不全、重度心律失常、肝臟系統(tǒng)等嚴(yán)重原發(fā)性疾??；心源性休克；合并有腫瘤、血液病及精神病患者；妊娠期、哺乳期婦女和對(duì)本研究使用的中藥過(guò)敏者；依從性差或不簽署知情同意書(shū)者。

1.2 臨床資料 采用前瞻性、單盲、隨機(jī)對(duì)照研究設(shè)計(jì)，所有患者均來(lái)自本院2016年10月至2017年12月收治的PCI術(shù)后心絞痛患者，中醫(yī)辨證為氣虛血瘀證，共計(jì)67例，采用隨機(jī)信封法將患者分為對(duì)照組33例及治療組34例。對(duì)照組男性17例，女性16例；平均年齡（59.43±12.15）歲；BMI（25.15±3.67） kg/m2；高血壓病23例，冠心病21例，糖尿病18例，腦卒中9例，高脂血癥10例，腎功能不全7例；吸煙史23例。治療組男性 23例，女性 11例；平均年齡（61.28±10.69）歲；BMI（24.32±4.29）kg/m2；高血壓病21例，冠心病19例，糖尿病10例，腦卒中13例，高脂血癥12例，腎功能不全6例；吸煙史20例。兩組患者一般資料比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（均P＞0.05）。

1.3 治療方法 參照相關(guān)指南［4-5］，所有患者均給予常規(guī)治療，包括阿司匹林腸溶片 （拜耳醫(yī)藥保健有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字J20171021）100 mg、硫酸氫氯吡格雷片［賽諾菲（杭州）制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字J20180029］5 mg、阿托伐他汀鈣片（輝瑞制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20051408）20 mg、福辛普利鈉片（中美上海施貴寶有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H19980197）10 mg、琥珀酸美托洛爾緩釋片（阿斯利康制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20140780）47.5 mg、單硝酸異山梨酯片（魯南貝特制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H10940039）20 mg、達(dá)肝素鈉（輝瑞制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20170040）5000IU；針對(duì)患者基礎(chǔ)病的治療，嚴(yán)格控制血壓、血糖。1）對(duì)照組在此基礎(chǔ)上予馬來(lái)酸桂哌齊特注射液（北京四環(huán)制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字20020125）320 mg稀釋于5%葡萄糖注射液或0.9%氯化鈉注射液500 mL，靜脈點(diǎn)滴，每日1次，連續(xù)治療 14 d［6］。2）觀察組予四參護(hù)心湯，方藥組成為人參6 g，沙參 20 g，丹參 30 g，玄參 10 g，枳殼 12 g，五味子6 g，茯苓 20 g，生龍齒20 g，黃連 6 g，三七 3 g（中藥免煎顆粒，四川新綠色藥業(yè)科技發(fā)展有限公司生產(chǎn)）。溫水沖服，每日2次，共服用14 d。

1.4 觀察指標(biāo) 在入組第1天、第14天，由醫(yī)療人員及患者評(píng)分并記錄下列指標(biāo)。1）總體癥狀；2）理化檢查指標(biāo)，包括 CK、CK-MB、TNT、CRP、SOD 等。3）歐洲五維健康量表（EQ-5D-3L）［7］。 4）治療組及對(duì)照組總體療效評(píng)價(jià)。療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》［8］及《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》［9］，以中醫(yī)證候評(píng)分作為療效判斷指標(biāo)，以主要癥狀胸痛、胸悶、心悸、乏力等，按輕重程度分為 4級(jí)，分別評(píng)為 0、3、6、9分，計(jì)算方法為：X＝［（治療前積分-治療后積分）/治療前積分］×100%；基本痊愈：臨床癥狀、體征消失或基本消失，X≥95%；顯效：臨床癥狀、體征明顯改善，95%＞X≥70%；有效：臨床癥狀、體征均有好轉(zhuǎn)，70%＞X≥30%；無(wú)變化：臨床癥狀、體征均無(wú)改善，甚至加重，X＜30%。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用SPSS18.0統(tǒng)計(jì)軟件。統(tǒng)計(jì)檢驗(yàn)均采用雙側(cè)檢驗(yàn)。計(jì)量資料以（±s）表示，兩組內(nèi)治療前后指標(biāo)變化采用配對(duì)t檢驗(yàn)進(jìn)行比較；治療后兩組指標(biāo)差異采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)比較；有效性分析采用秩和檢驗(yàn)分析兩組的療效，評(píng)估其有效性。P＜0.05被認(rèn)為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組治療前后總體癥狀評(píng)分比較 見(jiàn)表1。兩組患者治療前總體癥狀評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），說(shuō)明兩組病情輕重?zé)o顯著差別；兩組患者治療前后比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），說(shuō)明兩組患者治療均有效果；治療后兩組癥狀評(píng)分比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），說(shuō)明治療組效果優(yōu)于對(duì)照組。

表1 兩組治療前后總體癥狀評(píng)分比較（分，±s）

表1 兩組治療前后總體癥狀評(píng)分比較（分，±s）

與本組治療前比較，*P＜0.05；與對(duì)照組治療后比較，△P＜0.05。下同

組 別 n 治療前 治療后治療組 3 4 4 9.3 6±1 2.7 3 1 1.4 2±1 0.4 9*△對(duì)照組 3 3 4 7.2 5±1 1.5 1 2 7.3 7±1 3.2 1*

2.2 兩組理化檢查指標(biāo)水平比較 見(jiàn)表2。兩組患者治療前 CK、CK-MB、TNT、CRP、SOD 水平比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；兩組治療前后比較，各指標(biāo)差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。兩組患者治療后治療組CK、CRP低于對(duì)照組，SOD高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）。

表2 兩組治療前后生化檢查比較（±s）

表2 兩組治療前后生化檢查比較（±s）

組別 時(shí)間C K（U/L） C K-M B（U/L）T N T（n g/m L）C R P（m g/L） S O D（U/m L）治療組 治療前（n＝3 4） 治療后對(duì)照組 治療前2 3 2.2 5±8 2.7 3 8 3.2 3±3 9.2 5 0.3 1±0.2 7 7 6.4 1±1 7.9 5*△ 1 5.4 7±9.2 7* 0.0 8±0.0 7*2 2 9.7 8±6 7.4 5 7 2.3 6±3 1.8 9 0.2 9±0.1 9 5 0.8 1±1 5.9 0 1 2 0.9 6±3 0.4 6 1 0.4 2±5.8 7*△ 2 1 3.8 6±3 1.8 9*△4 7.4 8±1 3.8 5 1 3 1.1 2±2 4.6 3（n＝3 3） 治療后8 9.4 3±2 0.1 2* 1 4.3 5±6.7 2* 0.0 7±0.0 6*2 3.9 6±6.2 4* 1 4 6.3 4±2 0.6 7*

2.3 兩組治療前后EQ-5D-3L比較 見(jiàn)表3。兩組患者治療前EQ-5D-3L各項(xiàng)評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）。兩組治療前后比較，各指標(biāo)差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （P＜0.05）。兩組患者治療后EQ-VAS評(píng)分比較，治療組高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；其余項(xiàng)目比較未見(jiàn)明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)差異 （均P＞0.05）。

表3 兩組治療前后EQ-5D-3L比較（±s）

表3 兩組治療前后EQ-5D-3L比較（±s）

組別 時(shí)間行動(dòng)能力 自我照顧 日?；顒?dòng)痛苦/不適焦慮/沮喪 E Q-V A S治療組 治療前（n＝3 4） 治療后對(duì)照組 治療前2.2 1±0.5 1 1.7 9±0.7 1 2.1 2±0.5 7 1.3 1±0.6 2*1.6 3±0.5 8*1.3 4±0.5 8*2.1 5±0.7 2 1.8 1±0.7 3 1.9 1±0.6 3 2.5 0±0.5 7 1.2 6±0.6 3*2.6 5±0.4 1 2.6 1±0.4 7 5 0.6 0±1 9.6 3 1.2 1±0.6 7*8 7.4 6±2 0.1 7*△2.4 5±0.7 2 4 5.5 3±1 7.8 5（n＝3 3） 治療后1.4 2±0.6 5*1.5 5±0.4 7*1.5 3±0.7 3*1.3 5±0.5 2*1.2 9±0.8 3*6 1.5 8±1 8.1 6*

2.4 兩組總體療效比較 見(jiàn)表4。治療組療效優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.05）。

表4 兩組總體療效比較（n）

3 討 論

PCI術(shù)后心絞痛的發(fā)生機(jī)制復(fù)雜，尚存爭(zhēng)議，目前認(rèn)為主要與以下因素有關(guān)：1）介入手術(shù)過(guò)程中，為改善主要血管血運(yùn)，而犧牲小分支，使小分支受壓，或由于支架的擠壓，推動(dòng)致斑塊被擠入小分支致小分支閉塞，該類(lèi)患者術(shù)后易復(fù)發(fā)心絞痛，但統(tǒng)計(jì)顯示其在介入性治療中的發(fā)生率為2%～6%，不足以解釋所有心絞痛；2）介入手術(shù)中ATP合成減少、酸中毒、鈣超載、自由基生成過(guò)多有關(guān)，最終造成心肌缺血損傷［10］；3）介入手術(shù)植入支架對(duì)冠狀動(dòng)脈局部的損傷、血管壁過(guò)度被動(dòng)擴(kuò)張所致，疼痛來(lái)自血管外膜上的感覺(jué)神經(jīng)［11］；4）部分患者合并高血壓、糖尿病、高脂血癥、吸煙等危險(xiǎn)因素，存在不良生活習(xí)慣，多種因素導(dǎo)致炎癥反應(yīng)活躍、心肌細(xì)胞缺氧，導(dǎo)致冠狀動(dòng)脈痙攣或動(dòng)脈硬化加重［12］。本病多在介入治療24 h之內(nèi)出現(xiàn)，絕大多數(shù)不伴有心電圖改變。本病發(fā)作時(shí)，醫(yī)師依據(jù)心電圖的改變及心肌酶變化確定是否心肌缺血。若為缺血性，行緊急冠狀動(dòng)脈造影；而非缺血性的，多予以對(duì)癥治療。

本研究基于提高患者生活質(zhì)量為出發(fā)點(diǎn)，針對(duì)PCI術(shù)后心絞痛患者加用四參護(hù)心湯，取效滿意。生存質(zhì)量是指人類(lèi)個(gè)體在生理、心理、精神和社會(huì)等方面的主觀感覺(jué)和總的滿意程度［13］。隨著醫(yī)療水平的提高，治療的結(jié)局除死亡和治愈外，更多的是帶病存活，現(xiàn)代社會(huì)患者生存質(zhì)量已作為評(píng)判患者健康生活狀態(tài)的重要指標(biāo)，得到大規(guī)模的研究應(yīng)用［14］。對(duì)于嚴(yán)重冠心病患者，介入作為冠心病治療的有效手段，患者對(duì)其抱有極高的心理預(yù)期，在花費(fèi)巨額醫(yī)療費(fèi)用之后，PCI術(shù)后心絞痛給患者帶來(lái)焦慮和困惑，并因此反復(fù)就醫(yī)，導(dǎo)致患者對(duì)手術(shù)的成功與否及遠(yuǎn)期療效產(chǎn)生極大的疑慮［15］，嚴(yán)重影響生活質(zhì)量。本研究采用EQ-5D-3L作為評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，此量表臨床應(yīng)用廣泛［16］。

中醫(yī)藥注重整體調(diào)節(jié)，在提高患者生存質(zhì)量方面具有獨(dú)特優(yōu)勢(shì)。冠心病的常見(jiàn)病機(jī)為心氣虧虛、瘀血內(nèi)停、經(jīng)脈不通，導(dǎo)致冠心病的發(fā)生。心臟介入治療可開(kāi)通狹窄閉塞的罪犯血管，改善冠脈血流，緩解癥狀，但氣血失和的根本病機(jī)仍然存在，故而導(dǎo)致PCI術(shù)后胸痛的發(fā)生。本方四參合用，人參、沙參補(bǔ)氣滋陰以固本；丹參養(yǎng)血活血祛瘀；玄參啟少陰腎水上濟(jì)于心；四藥補(bǔ)氣和血，氣為陽(yáng)，血為陰，恰合張景岳“善補(bǔ)陽(yáng)者，必于陰中求陽(yáng)，則陽(yáng)得陰助而生化無(wú)窮；善補(bǔ)陰者，必于陽(yáng)中求陰，則陰得陽(yáng)升而泉源不竭”。現(xiàn)代藥理研究證實(shí)人參主要藥理成分為人參皂苷及人參多糖，具有強(qiáng)心、保護(hù)心肌、抗缺血再灌注性損傷、改善血脂代謝紊亂等多種生物學(xué)功能［17］。丹參可降低血液黏稠度、抑制血小板聚集、阻止血栓形成、擴(kuò)張微血管、抗氧自由基、改善微循環(huán)作用［18］。玄參有效成分為環(huán)烯醚萜類(lèi)、苯丙素苷類(lèi)，有擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈，促進(jìn)纖溶作用，抗血小板聚集［19］作用；黃連入心瀉火，清心除煩，具有心肌保護(hù)、抗心律失常作用［20］；枳殼寬胸理氣，五味子斂氣安神，二藥取開(kāi)合之意；生龍齒定驚安神；三七活血祛瘀，藥理研究證實(shí)其具有清除氧自由基、抗凝、抑制血管平滑肌細(xì)胞增殖作用［21］。諸藥共奏益氣活血、寧心止痛之功。

兩組患者治療前后理化檢查比較，CRP及SOD有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，提示四參護(hù)心湯可能的作用機(jī)制為抑制體內(nèi)炎癥反應(yīng)、提高SOD活性，進(jìn)而改善臨床癥狀。但需要指出，治療后患者CK、SOD雖有明顯差異，但其結(jié)果大致在檢驗(yàn)值參考范圍內(nèi)波動(dòng)，實(shí)際臨床意義仍有待商榷?；仡櫛狙芯浚杂泻芏嗖蛔悖苎芯拷?jīng)費(fèi)限制，觀察周期較短、研究樣本量較小，可能存在偏倚，有待大規(guī)模臨床觀察進(jìn)一步驗(yàn)證。

綜上所述，四參護(hù)心湯觀察組的總體療效、生活質(zhì)量的改善情況優(yōu)于對(duì)照組，用藥安全，方便經(jīng)濟(jì)，具有較好的臨床療效