劉 靜 俞 沖

（南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬南京市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院，江蘇 南京 210000）

膿毒癥（Sepsis）是由感染誘發(fā)的全身炎癥反應(yīng)綜合征（SIRS），其發(fā)病機(jī)理為感染觸發(fā)機(jī)體炎癥反應(yīng)并級(jí)聯(lián)放大，多種炎癥因子呈瀑布式釋放，導(dǎo)致體內(nèi)促炎癥/抑制炎癥平衡失調(diào)，出現(xiàn)的一組臨床綜合征。近年來(lái)膿毒癥已成為重癥監(jiān)護(hù)病房死亡主要原因，對(duì)于膿毒癥患者早期甄別病情嚴(yán)重程度、判別預(yù)后有著舉足輕重的意義［1-2］。本研究旨在探討中醫(yī)辨證聯(lián)合各指標(biāo)，包括序貫器官衰竭估計(jì)評(píng)分（SOFA）、急性生理與慢性健康評(píng)分（APACHEⅡ）、血清降鈣素原（PCT）、動(dòng)脈乳酸（LAC）水平，對(duì)膿毒癥預(yù)后的判斷價(jià)值。為臨床膿毒癥的診治提供一些臨床數(shù)據(jù)及經(jīng)驗(yàn)?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 病例選擇 以本院急診ICU科2015年1月至2017年12月收治的膿毒癥患者作為研究對(duì)象。所選患者均符合2012年版《國(guó)際嚴(yán)重膿毒癥及膿毒性休克診療指南》［2］診斷標(biāo)準(zhǔn)，年齡 18～75 歲，性別不限。 中醫(yī)辨病辨證參照2014年版《高熱（膿毒癥）中醫(yī)診療專(zhuān)家共識(shí)意見(jiàn)》［3］。合并有實(shí)質(zhì)性臟器腫瘤者、重大手術(shù)術(shù)后及存在致死性外傷者予以剔除。

1.2 臨床資料 共入組102例患者，其中男性45例，女性 57 例，年齡 26～64 歲，平均（46.42±15.24）歲，合并基礎(chǔ)疾病26例，占25.49%。按患者疾病嚴(yán)重程度分為一般膿毒癥組、嚴(yán)重膿毒癥組及膿毒性休克組。按照中醫(yī)辨證分型分為衛(wèi)氣同病組、氣分實(shí)熱證組、氣分濕熱證組及氣營(yíng)兩燔證組。按照28 d是否生存分為生存組和死亡組。 SOFA 評(píng)分為（8.86±1.18）分，APACHEⅡ評(píng)分為（22.20±4.36）分。主要感染部位分別為肺42例，膽道22例，腹腔20例，血液12例，尿道8例，皮膚軟組織3例及導(dǎo)管相關(guān)性感染1例。標(biāo)本培養(yǎng)陽(yáng)性者32例，占31.37%。合并臟器功能衰竭者54例，占52.94%，其中1～2個(gè)臟器功能衰竭者46例，3個(gè)及以上者8例。血清PCT平均（8.85±3.22）ng/mL，動(dòng)脈LAC平均（4.28±1.23） mmol/L。

1.3 治療方法 所有患者入住ICU后立即留取標(biāo)本（血、痰、尿液或分泌物等）送檢培養(yǎng)，根據(jù)2012年版《國(guó)際嚴(yán)重膿毒癥及膿毒性休克診療指南》［2］積極給予補(bǔ)液、擴(kuò)容、血管活性藥物及經(jīng)驗(yàn)性抗感染。

1.4 觀察指標(biāo) SOFA、APACHEⅡ評(píng)分：所有患者入住ICU 24 h內(nèi)由中級(jí)以上專(zhuān)業(yè)醫(yī)師進(jìn)行SOFA［4］、APACHEⅡ［5］評(píng)分。 血清 PCT、動(dòng)脈 LAC 檢測(cè)：血清PCT檢測(cè)：清晨空腹留取肘靜脈血標(biāo)本5 mL，離心，12 h內(nèi)采用酶聯(lián)免疫熒光定量法，使用全自動(dòng)多功能酶標(biāo)儀（美國(guó)Thermo公司），試劑盒為美國(guó)Rapidbio公司產(chǎn)品，進(jìn)行檢測(cè)。正常參考值0～0.05 ng/mL。動(dòng)脈LAC檢測(cè)：留取橈動(dòng)脈血2 mL，即刻采用羅氏Cobosb分析儀進(jìn)行檢測(cè)。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用SPSS19.0及MedCalc for windows 11.4統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料以（±s）表示，計(jì)數(shù)資料用病例數(shù)和百分比表示。兩組間比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；多組比較使用單因素方差分析，組間比較采用LSD法；計(jì)數(shù)資料比較使用卡方檢驗(yàn)（χ2檢驗(yàn)）；采用多因素二元Logistic回歸分析，評(píng)估各指標(biāo)對(duì)于膿毒癥預(yù)后的預(yù)測(cè)價(jià)值，計(jì)算OR值及95%可信區(qū)間，篩選出對(duì)膿毒癥預(yù)后具有判斷意義的指標(biāo)；采用受試者工作特征曲線分析方法評(píng)價(jià)所篩選指標(biāo)對(duì)膿毒癥預(yù)后的預(yù)測(cè)價(jià)值，并劃定界值，曲線下面積越接近于1表明診斷效果越好。采用雙側(cè)檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 不同中醫(yī)證型膿毒癥患者的臨床資料比較 見(jiàn)表1。組間比較顯示合并多臟器功能衰竭、SOFA評(píng)分、APACHEⅡ評(píng)分、血清PCT及動(dòng)脈LAC水平差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。提示中醫(yī)辨證或許可作為評(píng)判膿毒癥患者病情嚴(yán)重程度和預(yù)后的分層指標(biāo)之一。

表1 不同中醫(yī)證型膿毒癥患者臨床資料比較

2.2 不同病情程度膿毒癥患者的臨床資料比較 見(jiàn)表2。組間比較顯示合并多臟器功能衰竭、SOFA評(píng)分、APACHEⅡ評(píng)分、血清PCT及動(dòng)脈LAC水平差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

表2 不同病情程度膿毒癥患者臨床資料比較

2.3 不同預(yù)后膿毒癥患者臨床資料比較 見(jiàn)表3。組間比較顯示合并基礎(chǔ)疾病、合并多臟器功能衰竭、SOFA評(píng)分、APACHEⅡ評(píng)分、血清PCT及動(dòng)脈LAC水平差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

表3 不同預(yù)后膿毒癥患者臨床資料比較

表4 Logistics回歸分析膿毒癥預(yù)后的影響因素

表5 各指標(biāo)對(duì)膿毒癥死亡轉(zhuǎn)歸的預(yù)測(cè)效能比較

圖1 各指標(biāo)對(duì)膿毒癥死亡轉(zhuǎn)歸預(yù)測(cè)的ROC曲線

2.4 各指標(biāo)對(duì)膿毒癥預(yù)后的評(píng)估價(jià)值分析 見(jiàn)表4。表5，圖1。根據(jù)28 d患者生存情況，筆者進(jìn)一步將上述指標(biāo)行多因素二元Logistics回歸分析，來(lái)評(píng)估諸指標(biāo)對(duì)于膿毒癥預(yù)后的價(jià)值。結(jié)果發(fā)現(xiàn)中醫(yī)氣營(yíng)兩燔證、氣分濕熱證、膿毒性休克、入院24 h內(nèi) SOFA及APACHEⅡ評(píng)分、血清PCT及動(dòng)脈LAC水平等指標(biāo)是膿毒癥患者預(yù)后的影響因素，其中膿毒性休克、動(dòng)脈LAC水平OR值高達(dá)5左右，具體見(jiàn)表4。進(jìn)一步繪制ROC曲線（圖1）評(píng)估SOFA評(píng)分、APACHEⅡ評(píng)分、血清PCT及動(dòng)脈LAC水平對(duì)于膿毒癥患者發(fā)生死亡轉(zhuǎn)歸的預(yù)測(cè)效能，結(jié)果顯示上述指標(biāo)預(yù)測(cè)效能相當(dāng)，曲線下面積均在0.9以上，具體見(jiàn)表5。

3 討 論

膿毒癥是急診及ICU科危急重癥，雖積極給予“集束化治療”其發(fā)病率仍不斷上升，全球每年新增膿毒癥病例上百萬(wàn)，其中超過(guò)25%死于感染本身及臟器功能衰竭［6］。中醫(yī)學(xué)并無(wú)膿毒癥病名，根據(jù)發(fā)病特點(diǎn)大致可歸類(lèi)于瘟疫，多由外感六淫、疫癘之邪，正邪相爭(zhēng)，風(fēng)、暑、燥、火等陽(yáng)邪化為火，表現(xiàn)為“陽(yáng)盛則熱”，而寒、濕等陰邪則抑遏陽(yáng)氣，表現(xiàn)為“郁陽(yáng)發(fā)熱”［7］。本組研究顯示隨著病情演變，不同中醫(yī)證型間合并多臟器功能衰竭的比率、SOFA評(píng)分、APACHEⅡ評(píng)分、血清PCT、CRP及動(dòng)脈LAC水平存在統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，提示中醫(yī)辨證或許可作為評(píng)判膿毒癥患者病情嚴(yán)重程度和預(yù)后的分層指標(biāo)之一。進(jìn)一步研究發(fā)現(xiàn)氣營(yíng)兩燔證、氣分濕熱證影響著膿毒癥的預(yù)后，其對(duì)于膿毒癥死亡轉(zhuǎn)歸的OR值分別高達(dá)4.225和2.036，提示臨床遇到上述兩證型膿毒癥患者時(shí)早期、積極給予“集束化治療”同時(shí)需高度重視病情監(jiān)測(cè)。

文獻(xiàn)報(bào)道對(duì)于膿毒癥患者SOFA評(píng)分，死亡組明顯高于生存組，可作為嚴(yán)重膿毒癥和膿毒性休克的診斷及預(yù)后判斷的工具［8］，APACHEⅡ評(píng)分雖然計(jì)算時(shí)較為繁瑣，但卻是目前公認(rèn)的危重病患者病情評(píng)估系統(tǒng)［5］。本組研究顯示隨著病情進(jìn)展（一般膿毒癥、嚴(yán)重膿毒癥及膿毒性休克），SOFA評(píng)分、APACHEⅡ評(píng)分也進(jìn)行性升高，兩者呈正比。對(duì)于生存組和死亡組而言，SOFA評(píng)分、APACHEⅡ評(píng)分差異也存在統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，死亡組明顯高于生存組。筆者進(jìn)一步繪制ROC曲線，發(fā)現(xiàn)SOFA評(píng)分、APACHEⅡ評(píng)分對(duì)于膿毒癥患者發(fā)生死亡轉(zhuǎn)歸的預(yù)后，曲線下面積高達(dá)0.917和0.965，最佳界值為12.36和23，對(duì)應(yīng)的敏感性、特異性分別為85.71%、100%和 95.24%、92.31%?？梢?jiàn)SOFA評(píng)分、APACHEⅡ評(píng)分可作為膿毒癥患者病情嚴(yán)重程度及預(yù)后的評(píng)判參數(shù)，而上述2指標(biāo)在膿毒癥不同中醫(yī)證型之間又存在統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，進(jìn)一步證實(shí)可將中醫(yī)辨證作為膿毒癥分層要素之一。

PCT是降鈣素的前體激素，它反映了全身炎癥反應(yīng)的活躍程度，在健康狀態(tài)、輕微感染和慢性炎癥不會(huì)導(dǎo)致其升高，當(dāng)處于急性感染狀況下，機(jī)體促炎介質(zhì)大量釋放時(shí)，血清PCT水平不斷升高［9］，PCT較其他炎性標(biāo)志物如C反應(yīng)蛋白對(duì)細(xì)菌感染更為特異［10］。膿毒癥患者病情進(jìn)展可出現(xiàn)組織、器官灌注不足，研究發(fā)現(xiàn)，乳酸可作為評(píng)價(jià)膿毒癥低灌注水平的有效標(biāo)記物［11-13］。本組研究顯示隨病情進(jìn)展（一般膿毒癥、嚴(yán)重膿毒癥及膿毒性休克），患者PCT、LAC水平也呈進(jìn)行性升高趨勢(shì)，死亡組膿毒癥患者對(duì)于生存組而言有著更高水平的PCT、LAC。進(jìn)一步研究發(fā)現(xiàn)入院24 h內(nèi)血清PCT及動(dòng)脈LAC水平是膿毒癥患者預(yù)后的獨(dú)立影響因素，其對(duì)于膿毒癥患者發(fā)生死亡轉(zhuǎn)歸的OR值分別高達(dá)3.001和5.078。筆者繪制ROC曲線，發(fā)現(xiàn)血清PCT、動(dòng)脈LAC水平對(duì)于膿毒癥患者發(fā)生死亡轉(zhuǎn)歸的預(yù)后，曲線下面積高達(dá)0.956和0.957，最佳界值為6.02和5.04，對(duì)應(yīng)的敏感性、特異性分別為85.71%、92.30%和95.24%、92.31%。

本組研究顯示中醫(yī)證型 （氣營(yíng)兩燔證、氣分濕熱證）影響著膿毒癥的預(yù)后，病情不同中醫(yī)證型間SOFA評(píng)分、APACHEⅡ評(píng)分、血清PCT、動(dòng)脈LAC等指標(biāo)存在統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，提示我們可采用中醫(yī)辨證結(jié)合SOFA評(píng)分、APACHEⅡ評(píng)分、血清PCT、動(dòng)脈LAC等指標(biāo)對(duì)膿毒癥患者進(jìn)行危險(xiǎn)分層。中醫(yī)學(xué)中認(rèn)為證為疾病發(fā)展過(guò)程中某一個(gè)階段的病理屬性的概括，包括病因、病性及病機(jī)轉(zhuǎn)歸等諸要素，而諸多研究表明對(duì)于成人膿毒癥預(yù)后評(píng)估動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)各項(xiàng)指標(biāo)似乎意義更為顯著［14-15］，考慮到血清PCT、動(dòng)脈LAC水平可床邊同步檢測(cè)，較煩瑣的SOFA、APACHEⅡ評(píng)分操作更為便利，臨床采用中醫(yī)辨證結(jié)合PCT、LAC水平的動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)對(duì)于膿毒癥患者治療調(diào)整及預(yù)后的評(píng)判或許更有價(jià)值，具體有待于大樣本的臨床研究來(lái)證實(shí)。