肖 彥 李旭成 張 軍 崔金濤

（1.湖北省武漢市新洲區(qū)中醫(yī)醫(yī)院，湖北 武漢 431400；2.湖北省武漢市中醫(yī)醫(yī)院，湖北 武漢430014）

膿毒癥心衰是膿毒癥最常見的并發(fā)癥［1］，目前尚無統(tǒng)一的診斷標準和治療方法［2］。膿毒癥發(fā)病率近年來逐年增高，膿毒癥最常見的并發(fā)癥是心功能不全，其死亡率隨年齡的增加而增加，是非心源性心臟病患者死亡的主要原因［3-4］。筆者應用驗方五參湯治療膿毒癥心衰，其療效肯定?，F(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 病例選擇 納入標準：所選病例均符合1992年美國胸科醫(yī)師協(xié)會（ACCP）與危重病醫(yī)學專業(yè)委員會（SCCM）聯(lián)席會議制定的膿毒癥診斷標準，以及《2014年中國心力衰竭診斷和治療指南》制定的心力衰竭診斷標準。排除標準：1）年齡大于85歲；2）慢性肝腎疾病者；3）有冠心病以及慢性收縮性心力衰竭者；4）慢性阻塞性肺疾病引起的心力衰竭；5）孕婦以及哺乳期婦女。

1.2 臨床資料 選擇2017年1月2018年1月武漢市中醫(yī)醫(yī)院收治的膿毒癥心衰患者64例，按隨機數(shù)字表法分為常規(guī)組與治療組各32例。常規(guī)組男性19例，女性 13 例；年齡 30～85 歲，平均（64.29±12.21）歲；初始感染部位膽道5例，肺13例，泌尿系6例，腸道3例，皮膚軟組織5例；心功能Ⅲ級22例，Ⅳ級10例；心室率 78～152 次/min，平均（114.73±13.14）次/min。 治療組男性18例，女性14例；年齡31～86歲，平均（65.01±11.53）歲；初始感染部位膽道6例，肺17例，泌尿系4例，腸道3例，皮膚軟組織2例；心功能Ⅲ級23例，Ⅳ級 9 例；心室率 83～155 次/min，平均（119.81±13.14）次/min。兩組性別、年齡、初始感染部位等資料比較，差異均無統(tǒng)計學意義（均P＞0.05）。

1.3 治療方法 兩組均給予抗炎、利尿、擴管、強心等常規(guī)治療，治療組在常規(guī)治療基礎上給以五參湯口服：西洋參 30 g，苦參 15 g，北沙參 15 g，南沙參 15 g，丹參15 g，黃芪15 g，三七10 g，降香6 g。以適量水浸泡1 h后煎服，武火煎開，文火煎30 min，取汁250 mL，后加水200 mL，如前法再次煎煮，2次取汁共約450 mL，每日1劑，分3次服用，每次100 mL。連續(xù)治療1周。

1.4 觀察指標 1）心功能分級：觀察兩組治療前、后活動受限程度、心悸、胸悶、胸痛癥狀等各項指標變化，根據(jù)美國紐約心臟病學會分級標準評定心功能［7-8］。2）左室舒張末內(nèi)徑、左室舒張末期容積和左室收縮末期容積、左室射血分數(shù)：應用心臟彩超，以單平面Simpson改良法［9］，測定左室舒張末內(nèi)徑、左室舒張末期容積和左室收縮末期容積，計算左室射血分數(shù)（LVEF）。3）cTnI、NT-pro-BNP檢測：于清晨采空腹靜脈血注入含抗凝劑試管中混勻離心，將分離的血漿密封儲存，應用人N端前腦鈉肽（NT-pro-BNP）ELISA試劑盒（上海西唐生物科技有限公司），采用雙抗體夾心ABCELISA 法檢驗［10］。4）中醫(yī)證候評分：依據(jù)臨床主要癥狀的輕重采用1～4分半定量積分法判定，無為0分，輕為2 分，中為 4 分，重為 6 分［11-12］。5）安全性指標：心率、血壓、肺部啰音；血、尿、大便常規(guī)；心電圖；肝、腎功能，血清電解質(zhì)及不良反應等。

1.5 療效標準 參照 《中藥新藥臨床研究指導原則》自擬。顯效：心功能達到Ⅰ級或心功能提高1級或以上，臨床主、次癥狀基本或完全消失，證候積分減少。有效：心功能提高1級，但未達到Ⅰ級，臨床癥狀明顯好轉(zhuǎn)，證候積分減少。無效：心功能分級無變化或惡化，證候積分減少或超過治療前。

1.6 統(tǒng)計學處理 應用SPSS19.0統(tǒng)計軟件。計量資料以（±s）表示，采用 t檢驗，計數(shù)資料采用 χ2檢驗，等級資料采用秩和檢驗。P＜0.05為差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結 果

2.1 兩組中醫(yī)證候評分比較 見表1。兩組治療后中醫(yī)證候評分與治療前比較均降低，且治療組低于常規(guī)組（均P＜0.05）。

2.2 兩組治療前后左室收縮功能及舒張功能比較 見表2。兩組治療后左室射血分數(shù)（LVEF）、左室短軸縮短率（ΔFS）、E/A、EPSS 各指標較治療前均改善（均P＜0.05），且治療組改善程度優(yōu)于常規(guī)組（均P＜0.05）。

表1 兩組中醫(yī)證候評分比較（分，±s）

表1 兩組中醫(yī)證候評分比較（分，±s）

與常規(guī)組比較，△P＜0.05

治療后治療組 1 0.1 9±3.9 5△常規(guī)組 1 3.1 2±5.2 8組 別治療前3 2 2 1.3 9±4.9 8 3 2 2 1.9 7±5.3 1 n

表2 兩組治療前后心功能比較（±s）

表2 兩組治療前后心功能比較（±s）

與本組治療前比較，*P＜0.05，**P＜0.01；與對照組治療后比較，△P＜0.05，△△P＜0.01。 下同

組別 時間L V E F Δ F S（%） E P S S（m m） E/A治療組 治療前（n＝3 2） 治療后常規(guī)組 治療前0.3 1±0.0 2 2 0.1 1±1.3 8 1 5.2 0±3.8 2 0.8 8±0.1 1 0.4 1±0.0 5**△ 2 2.7 1±3.8 7**△ 8.1 1±3.1 2**△ 1.2 4±0.3 2**△0.3 3±0.0 4 1 8.1 6±0.2 0 1 5.7 9±3.0 2 0.7 1±0.1 2（n＝3 2） 治療后0.3 8±0.0 4** 2 6.1 2±3.4 5** 7.3 1±3.5 1**1.3 9±0.1 9**

2.3 兩組治療前后炎癥指標、心衰標記物比較 見表3。兩組治療后炎癥指標TNF-α、hs-CRP、NT-pro-BNP各指標較治療前均改善（均P＜0.05），治療組各指標改善均優(yōu)于常規(guī)組（均P＜0.05）。

表3 兩組治療前后炎癥指標、心衰標記物比較（±s）

表3 兩組治療前后炎癥指標、心衰標記物比較（±s）

組別 時間 N T-p r o-B N P T N F-α h s-C R P治療組 治療前 3 7 9 8.1 3±3 4 1.1 2（n＝3 2） 治療后 4 4 8.1 5±5 1.1 6**△常規(guī)組 治療前 3 8 9 6.1 9±3 1 9.1 8 3 0.1 3±4.5 9 1 8.5 5±1.3 1 1 0.6 2±3.2 4**△ 1.3 5±0.1 4**△2 9.2 6±5.0 1 1 6.7 9±1.1 2（n＝3 2） 治療后 1 3 8 9.1 1±1 1 2.0 5**1 4.5 2±3.6 7** 1.5 1±0.1 3**

2.4 不良反應情況 治療期間兩組均未出現(xiàn)明顯不良反應。

3 討 論

膿毒癥心衰可歸屬于中醫(yī)學“熱病”“心水”“喘證”“水腫”等范疇［13-15］。心氣虛乏是慢性心力衰竭的中醫(yī)病機之本，瘀血阻絡是發(fā)病的中心環(huán)節(jié)［16-19］。膿毒癥之發(fā)病初期熱病為主，傷及氣陰，久之氣陰兩虛，五臟失養(yǎng)，特別是心失所養(yǎng)，出現(xiàn)心氣不足諸癥。出現(xiàn)高熱，胸悶，氣短，呼吸困難，咳嗽，咯痰，汗多，納食差，夜寐不寧，大便稀溏等癥狀。因此立方應重在益氣養(yǎng)陰、化瘀通絡。

五參湯具有益氣養(yǎng)陰，化瘀通絡之功效。其由西洋參、黃芪、南北沙參、三七、丹參、降香、苦參等藥物組成。方中西洋參益氣養(yǎng)陰，清熱生津，黃芪補肺健脾益氣，兩者共奏益氣養(yǎng)陰之功而為君；南、北沙參養(yǎng)陰清肺、益氣化痰而為臣；三七、丹參、降香行氣活血，散瘀鎮(zhèn)痛，使瘀血盡除，血脈貫通，共為佐藥；苦參清熱燥濕、利尿消腫，引熱歸于小便為使藥。

本研究結果顯示，五參湯可改善膿毒癥心衰心氣虛乏患者心功能，降低患者中醫(yī)證候積分。改善患者心臟收縮、舒張功能、左室射血分數(shù)、左室短軸縮短率、E/A、EPSS等指標，調(diào)節(jié)膿毒癥心衰患者血清炎癥因子TNF-α、hs-CRP、心肌損傷標記物NT-pro-BNP水平，調(diào)節(jié)心室負荷及室壁張力、抑制心室重構，從而改善心功能。