袁 萍 沈玉芹 王樂(lè)民

（同濟(jì)大學(xué)附屬同濟(jì)醫(yī)院，上海 200065）

急性心肌梗死屬于中醫(yī)學(xué)“胸痹”“心痛”范疇，急性心肌梗死是典型的急性動(dòng)脈血栓性疾病。筆者研究發(fā)現(xiàn)急性動(dòng)脈血栓發(fā)生的上游條件，是免疫細(xì)胞平衡功能崩潰下的動(dòng)脈內(nèi)膜損傷，血小板聚集修復(fù)過(guò)度引發(fā)的血栓形成［1］。急性動(dòng)脈血栓發(fā)生的上游基礎(chǔ)條件是免疫平衡功能被抑制［2-4］，與系統(tǒng)性抑制T淋巴細(xì)胞功能［5-6］及吞噬細(xì)胞活躍有關(guān)［7］，急性動(dòng)脈血栓的發(fā)病機(jī)制既有免疫細(xì)胞的參與，也有中下游的血小板、凝血因子的活化作用，但早期是免疫功能失衡扮演啟動(dòng)角色。西藥在溶栓、抗凝等的單靶點(diǎn)治療有明確的療效，但在調(diào)節(jié)免疫細(xì)胞功能方面尚缺少好的治療方法。筆者采用針?biāo)幗Y(jié)合治療急性心肌梗死 （氣虛血瘀證），療效滿意?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 病例選擇 納入標(biāo)準(zhǔn)：診斷符合急性心肌梗死西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)［8］與氣虛血瘀證中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)［9］；急性心肌梗死PCI術(shù)后患者，包括ST段抬高型心肌梗死及非ST段抬高型心肌梗死；年齡18歲以上、65歲以下，男女均可；患者或家屬知情同意接受本臨床試驗(yàn)者。排除標(biāo)準(zhǔn)：既往心功能不全達(dá)NYHAⅢ級(jí)及以上者；患有陳舊心肌梗死、心臟瓣膜病、心肌病、心肌炎、心包炎等心血管疾病者；患有腦卒中、周圍血管疾病；肝功能不全、腎功能不全；甲狀腺功能亢進(jìn)、自身免疫?。恢囟蓉氀?、嚴(yán)重出血傾向等其他系統(tǒng)嚴(yán)重疾病者；嚴(yán)重感染患者。

1.2 臨床資料 選取2014年1月至2017年9月上海市同濟(jì)醫(yī)院CCU病房急性心肌梗死PCI術(shù)后患者共60例，按隨機(jī)數(shù)字表法分為西藥組、中藥組、針?biāo)幗M各20例。西藥組男性19例，女性1例；年齡（55.16±9.24）歲；發(fā)病時(shí)間（12.95±10.26）h。 中藥組男性 18例，女性 2 例；年齡（55.31±8.36）歲；發(fā)病時(shí)間（13.15±10.26）h。針?biāo)幗M男性18例，女性2例；年齡（56.22±8.25）歲；發(fā)病時(shí)間（12.99±10.37） h。 各組間臨床資料差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

1.3 治療方法 西藥組予西藥基礎(chǔ)治療，2011年歐洲心臟病學(xué)會(huì)（ESC）急性心肌梗死診斷和治療指南給予西醫(yī)基礎(chǔ)治療 （硝酸酯類、鈣拮抗劑、抗血小板藥物等）。療程為28 d。中藥組在西藥常規(guī)治療基礎(chǔ)上，口服中藥免煎顆粒（黃芪30 g，三七3 g，金銀花15 g。江陰天江藥業(yè)有限公司，批號(hào)：1211095），每日早晚口服，療程為28 d。針?biāo)幗M在中藥組基礎(chǔ)上每日針刺治療1次，每周治療5次，療程為28 d。針刺選穴：內(nèi)關(guān)、足三里（雙側(cè)）；補(bǔ)氣選用氣海；補(bǔ)血活血選用血海（雙側(cè)）；心血瘀阻：曲澤（雙側(cè)）、膻中。針刺方法：穴位皮膚以75%酒精常規(guī)局部消毒，用28號(hào)1.5寸華佗牌一次性無(wú)菌針灸針刺入，膻中平刺0.5寸，其他穴位直刺1.0寸，平補(bǔ)平瀉手法捻轉(zhuǎn)5 min，間隔5 min，重復(fù)3次，共操作30 min。

1.4 觀察項(xiàng)目 治療前后采取患者靜脈血2 mL，使用流式細(xì)胞儀檢測(cè)治療前后CD系列的變化，包括CD3、CD4、CD8、CD4/CD8、CD16+CD56、CD19 免 疫 指標(biāo)的變化。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用SPSS18.0統(tǒng)計(jì)軟件。所有計(jì)量資料采用Kolmogorov-Smirnov檢驗(yàn)進(jìn)行組間正態(tài)性檢驗(yàn)。正態(tài)分布數(shù)據(jù)以（±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，組間方差不齊時(shí)采用校正t檢驗(yàn)。非正態(tài)分布數(shù)據(jù)以M （X25，X75）表示，組間比較采用非參數(shù)檢驗(yàn)（Mann-Whitney U檢驗(yàn)）。計(jì)量資料之間的比較采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 各組治療前后CD3、CD4、CD8水平比較 見(jiàn)表1。治療后各組指標(biāo)皆在正常范圍內(nèi)，有所下降，但組間比較無(wú)明顯差異（P＞0.05）。

2.2 各組治療前后CD4/CD8、CD16+CD56、CD19水平比較 見(jiàn)表2。與西藥組比較，針?biāo)幗M與中藥組CD19顯著升高（P＜0.05），但中藥組和針?biāo)幗MCD19差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3 討 論

本研究將針?biāo)幗Y(jié)合方法用于治療急性心肌梗死（氣虛血瘀證）患者，以改善癥狀、減少并發(fā)癥的發(fā)生。在急性心肌梗死PCI術(shù)后3 d，生命體征平穩(wěn)時(shí)，給予中藥以及針刺治療，中醫(yī)藥的早期介入，能促進(jìn)患者康復(fù)，提高臨床療效。通過(guò)針?biāo)幗Y(jié)合、中藥治療對(duì)急性心肌梗死（氣虛血瘀證）患者的臨床療效觀察，同時(shí)與西藥治療進(jìn)行臨床對(duì)比研究，探索針?biāo)幗Y(jié)合治療急性心肌梗死（氣虛血瘀證）的機(jī)制。

表1 各組治療前后CD3、CD4、CD8水平比較（%，n）

表2 各組治療前后CD4/CD8、CD16+CD56、CD19比較［%，M（X25，X75）］

本文通信作者王樂(lè)民教授認(rèn)為急性心肌梗死以氣虛血瘀證居多。本病病位在心，病機(jī)本虛標(biāo)實(shí)是其根本，氣虛血瘀、氣虛痰濁及瘀痰兼見(jiàn)，氣虛致瘀，瘀久則化熱，熱結(jié)于里，濁氣不降，則易上犯而生他變，故通腑也很關(guān)鍵，據(jù)此確立了益氣化瘀、清熱解毒通脈的治法，應(yīng)用黃芪30 g、三七3 g、金銀花15 g組方治療胸痹心厥，以中西醫(yī)結(jié)合治療該證型，臨床療效較顯著。黃芪為君藥，甘、溫，有補(bǔ)氣升陽(yáng)，固表止汗，排膿生肌，利水退腫之功，能補(bǔ)脾肺之氣，為補(bǔ)氣之要藥?，F(xiàn)代藥理研究證明，黃芪對(duì)免疫系統(tǒng)具有調(diào)節(jié)作用。包括黃芪及其活性物質(zhì)對(duì)機(jī)體的固有免疫、適應(yīng)性免疫、黏膜免疫等的調(diào)節(jié)作用［10］。 三七為臣藥，性溫，味甘、微苦，歸心肝脾經(jīng)，可化瘀止血，消腫定痛?，F(xiàn)代研究發(fā)現(xiàn)其具有抗炎、抗氧化、免疫調(diào)節(jié)等多種藥理活性。三七皂苷對(duì)心肌具有保護(hù)作用［11-13］，有殺蟲(chóng)抗菌的作用，能促進(jìn)淋巴細(xì)胞轉(zhuǎn)化及抗體與干擾素的產(chǎn)生，增強(qiáng)網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)的吞噬功能。三七對(duì)免疫應(yīng)答各階段均有影響［14］。金銀花為佐藥，微苦辛甘，寒，歸肺心胃大腸經(jīng)，清熱解毒，疏散風(fēng)熱?，F(xiàn)代藥理研究表明，金銀花多糖是金銀花的藥效成分之一，具有較強(qiáng)的免疫增強(qiáng)作用［15］。金銀花還能通過(guò)增強(qiáng)淋巴細(xì)胞的增殖轉(zhuǎn)化功能來(lái)實(shí)現(xiàn)免疫調(diào)節(jié)。T淋巴細(xì)胞是重要的免疫細(xì)胞，可以調(diào)節(jié)機(jī)體的免疫功能，參與特異性免疫［16-17］。三藥共奏益氣活血清熱之功。

針刺能夠提高低下的免疫功能，抑制亢盛的免疫反應(yīng)，增強(qiáng)正常機(jī)體的免疫功能，使異常紊亂的功能趨向協(xié)調(diào)和正?；?，繼而使機(jī)體免疫作用達(dá)到新的動(dòng)態(tài)平衡和內(nèi)外環(huán)境的協(xié)調(diào)穩(wěn)定。因此針刺能夠良性、雙向、整體調(diào)整機(jī)體的免疫功能［18］，針刺能夠提高免疫抑制鼠的各項(xiàng)觀察指標(biāo)，提高免疫功能，T淋巴細(xì)胞亞群［19-20］。針刺能夠激發(fā)機(jī)體正氣，改善內(nèi)環(huán)境，雙向、良性調(diào)整機(jī)體免疫功能［21］。

本研究針?biāo)幗Y(jié)合治療急性期心肌梗死28 d結(jié)束時(shí)，各組間CD19間差異顯著，與西藥組比較，針?biāo)幗M與中藥組CD19比較顯著升高，但CD19在針?biāo)幗M與中藥組之間未見(jiàn)顯著差異，提示主要是中藥發(fā)揮調(diào)節(jié)免疫細(xì)胞的作用。此外，各組均未見(jiàn)不良反應(yīng)，無(wú)死亡事件發(fā)生。研究結(jié)果表明中藥具有促進(jìn)免疫細(xì)胞功能恢復(fù)的作用，主要表現(xiàn)在體液免疫，提示針?biāo)幗Y(jié)合治療在治療急性血栓性疾病中，通過(guò)免疫細(xì)胞功能的調(diào)節(jié)，具有促進(jìn)心肌梗死患者（氣虛血瘀證）急性早期康復(fù)的作用。