張莉　趙惠敏　王哲

【摘要】 目的 評(píng)價(jià)動(dòng)脈藥物灌注、干細(xì)胞動(dòng)脈移植聯(lián)合靜脈輸注治療股骨頭缺血性壞死（ANFH）的療效。方法 56例股骨頭缺血性壞死患者， 隨機(jī)分成治療組（28例， 42髖）和對(duì)照組（28例， 38髖）。對(duì)照組給予動(dòng)脈藥物灌注聯(lián)合干細(xì)胞動(dòng)脈移植， 治療組在對(duì)照組基礎(chǔ)上聯(lián)合靜脈輸注。比較兩組患者髖關(guān)節(jié)功能臨床Harris評(píng)分、優(yōu)良率， 觀察影像學(xué)結(jié)果。結(jié)果 術(shù)前兩組Harris評(píng)分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。術(shù)后兩組Harris評(píng)分比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。兩組優(yōu)良率比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。首次介入治療后6個(gè)月行CT或核磁共振成像（MRI）復(fù)查：治療組42髖中， 7髖進(jìn)展， 均為術(shù)前為國際骨循環(huán)研究會(huì)（ARCO）分期Ⅲ期；對(duì)照組38髖中， 5髖進(jìn)展， 進(jìn)展的5髖中4髖為術(shù)前ARCO分期Ⅲ期。對(duì)照組及治療組進(jìn)行介入治療后6個(gè)月18例27髖行股骨頭供血?jiǎng)用}造影復(fù)查， 顯示24髖股骨頭供血?jiǎng)用}明顯較治療前增多， 血流速度增快， 與移植前血管造影結(jié)果比較， 股骨頭區(qū)血液供應(yīng)明顯改善。結(jié)論 動(dòng)脈藥物灌注、干細(xì)胞動(dòng)脈移植聯(lián)合靜脈輸注治療ARCO分期Ⅰ～Ⅱ期股骨頭缺血性壞死療效確切。

【關(guān)鍵詞】 股骨頭缺血性壞死；動(dòng)脈藥物灌注；干細(xì)胞動(dòng)脈移植；靜脈輸注

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2017.32.073

股骨頭缺血性壞死是股骨頭血供中斷或受損， 繼而導(dǎo)致股骨頭結(jié)構(gòu)改變、股骨頭塌陷、關(guān)節(jié)功能障礙的疾病。介入療法是經(jīng)局部供血?jiǎng)用}灌注溶栓、擴(kuò)血管藥物， 增加動(dòng)脈灌注， 改善靜脈回流， 降低骨內(nèi)壓， 從而改善股骨頭區(qū)血運(yùn)， 進(jìn)而防止股骨頭塌陷[1-3]。本研究旨在探討動(dòng)脈藥物灌注、干細(xì)胞動(dòng)脈移植聯(lián)合靜脈輸注與動(dòng)脈藥物灌注聯(lián)合干細(xì)胞動(dòng)脈移植治療股骨頭缺血性壞死的效果差異。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 選擇2016年1～12月56例股骨頭缺血性壞死患者， 隨機(jī)分成治療組（28例， 42髖）和對(duì)照組（28例， 38髖）。兩組根據(jù)ARCO分期標(biāo)準(zhǔn)分為Ⅰ期、Ⅱ期、Ⅲ期及Ⅳ期。治療組Ⅰ～Ⅱ期20例（31髖）， Ⅲ期8例（11髖）；年齡17～65歲， 平均年齡42.5歲。對(duì)照組Ⅰ～Ⅱ期22例（34髖）， Ⅲ期6例（4髖）；年齡19～73歲， 平均年齡44.3歲。本研究經(jīng)本院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。兩組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）， 具有可比性。

1. 2 方法 兩組患者術(shù)前進(jìn)行常規(guī)髖關(guān)節(jié)Harris評(píng)分量表進(jìn)行評(píng)分， 拍攝雙髖關(guān)節(jié)正位X 線片、CT平掃或MRI。兩組均采用改良seldinger技術(shù)， 經(jīng)皮穿刺股動(dòng)脈， 成功后常規(guī)行患肢動(dòng)脈造影， 了解旋股內(nèi)、旋股外動(dòng)脈、閉孔動(dòng)脈的起源及股骨頭血供。根據(jù)造影結(jié)果， 行旋股內(nèi)動(dòng)脈、旋股外動(dòng)脈及閉孔動(dòng)脈超選擇插管， 著重注意旋股內(nèi)及旋股外動(dòng)脈的超選擇插管， 按預(yù)治療血管數(shù)目將溶栓、擴(kuò)血管藥物及骨髓間充質(zhì)干細(xì)胞懸液分成若干等份分別注入。治療組患者接受動(dòng)脈局部干細(xì)胞移植后配合靜脈輸注治療。

1. 3 觀察指標(biāo) 比較兩組髖關(guān)節(jié)功能臨床Harris評(píng)分、優(yōu)良率， 觀察影像學(xué)結(jié)果， 術(shù)后6個(gè)月行CT或MRI檢查計(jì)算股骨頭壞死面積的變化情況， 同時(shí)數(shù)字減影血管造影（DSA）觀察股骨頭供血?jiǎng)用}充盈情況。

1. 4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（ x-±s）表示， 采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率（%）表示， 采用χ2檢驗(yàn)。P<0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2. 1 兩組患者手術(shù)前后 Harris 評(píng)分及優(yōu)良率比較 術(shù)前兩組 Harris評(píng)分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。術(shù)后兩組Harris評(píng)分比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。兩組優(yōu)良率比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表1。

2. 2 兩組影像學(xué)觀察 首次介入治療后6個(gè)月行CT或MRI復(fù)查：治療組42髖中， 7髖進(jìn)展， 均為術(shù)前為ARCO分期Ⅲ期；對(duì)照組38髖中， 5髖進(jìn)展， 進(jìn)展的5髖中4髖為術(shù)前ARCO分期Ⅲ期。對(duì)照組及治療組進(jìn)行介入治療后6個(gè)月18例27髖行股骨頭供血?jiǎng)用}造影復(fù)查， 顯示24髖股骨頭供血?jiǎng)用}明顯較治療前增多， 血流速度增快， 與移植前血管造影結(jié)果比較， 股骨頭區(qū)血液供應(yīng)明顯改善。

3 討論

股骨頭缺血性壞死發(fā)病率高， 機(jī)制復(fù)雜， 發(fā)病率呈逐年上升趨勢(shì)[4]。近年來自體干細(xì)胞的基礎(chǔ)研究、動(dòng)物實(shí)驗(yàn)為股骨頭缺血性壞死的治療提供了理論依據(jù)。Gangji等[5]認(rèn)為股骨頭缺血性壞死的發(fā)生與成骨細(xì)胞及骨髓基質(zhì)細(xì)胞的功能下降有關(guān)， 是一種骨細(xì)胞或干細(xì)胞的疾病。Bianco等[6]通過實(shí)驗(yàn)證實(shí)骨髓間充質(zhì)干細(xì)胞體外培養(yǎng)具有如下特點(diǎn)：易貼壁生長、易形成集落、分化成定向祖細(xì)胞并能大量擴(kuò)增。多項(xiàng)研究均證實(shí)骨髓間充質(zhì)干細(xì)胞在一定誘導(dǎo)條件下可以分化成骨細(xì)胞、軟骨細(xì)胞、血管內(nèi)皮細(xì)胞等， 給干細(xì)胞移植治療股骨頭缺血性壞死提供了理論依據(jù) [7-9]。

局部藥物灌注聯(lián)合骨髓間充質(zhì)干細(xì)胞動(dòng)脈移植治療股骨頭缺血性壞死作用機(jī)制可能為[10]：①經(jīng)局部供血?jiǎng)用}灌注溶栓、擴(kuò)血管藥物， 增加局部動(dòng)脈血流， 改善靜脈回流， 降低骨內(nèi)壓， 恢復(fù)或改善股骨頭的血供。②改善或增加股骨頭壞死區(qū)域周圍及髖部各組織的血液循環(huán)。③保護(hù)局部血管內(nèi)皮， 促進(jìn)血管內(nèi)皮細(xì)胞修復(fù)、再生及血管新生。本研究通過DSA造影復(fù)查提示無論是否聯(lián)合干細(xì)胞靜脈輸注， 動(dòng)脈藥物灌注聯(lián)合干細(xì)胞動(dòng)脈移植對(duì)改善股骨頭的供血效果明顯。介入動(dòng)脈藥物灌注在改善骨內(nèi)高壓、骨微循環(huán)障礙等病理狀態(tài)的同時(shí)， 干細(xì)胞移植能提供股骨頭修復(fù)重建的種子細(xì)胞， 為新骨生成、替代死骨創(chuàng)造良好的環(huán)境。

經(jīng)動(dòng)脈灌注溶栓及擴(kuò)血管藥物聯(lián)合干細(xì)胞動(dòng)脈移植對(duì)股骨頭缺血性壞死療效確切。但對(duì)于聯(lián)合靜脈輸注是否能夠增加療效并無客觀依據(jù)。本研究表明對(duì)于ARCO分期Ⅰ～Ⅱ期股骨頭缺血性壞死患者， 動(dòng)脈藥物灌注、骨髓間充質(zhì)干細(xì)胞局部動(dòng)脈移植聯(lián)合靜脈輸注組Harris評(píng)分明顯升高， 更有利于患者壞死骨質(zhì)的修復(fù)及髖關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)， 但對(duì)于ARCO分期Ⅲ期患者， 兩種治療方法效果均欠佳。endprint

參考文獻(xiàn)

[1] 劉滄君， 張孟增， 路福志. 成人股骨頭缺血壞死影像診斷與介入治療探討（附80例報(bào)告）. 放射學(xué)實(shí)踐， 2000， 15（5）：338-340.

[2] May DA， Disler DG. Screening for avascular necrosis of the hip with rapid MRI： preliminary experience. Journal of Computer Assisted Tomography， 2000， 24（2）：284.

[3] 李子榮. 股骨頭骨壞死的ARCO分期. 中華外科雜志， 1996， 34（3）：186-187.

[4] 羅春. 股骨頭壞死介入治療. 中國醫(yī)師雜志， 2005（s1）：441-442.

[5] Gangji V， Hauzeur JP， Matos C， et al. Treatment of osteonecrosis of the femoral head with implantation of autologous bone-marrow cells. A pilot study. Bone， 2007， 40（6）：S46-S47.

[6] Bianco P， Riminucci M， Gronthos S， et al. Bone Marrow Stromal Stem Cells： Nature， Biology， and Potential Applications. Stem Cells， 2001， 19（3）：180-192.

[7] Schuster MD， Martens TP， Itescu S. Allogeneic mesenchymal stem cells for cardiac repair. Rev. bras. cardiol. invasiva， 2007， 16（1）：95-101.

[8] Xu WR， Qian H， Zhu W， et al. Anorel tumor cell line cloned from mutated human embryonic bone morrow mesenchymal stem cells. Oncology Reports， 2004， 12（3）：501-508.

[9] Romero-Prado M， Blázquez C， Rodríguez-Navas C， et al. Functional characterization of human mesenchymal stem cells that maintain osteochondral fates. J Cell Biochem， 2006， 98（6）：1457-1470.

[10] 程少容， 王仁法， 高小玲， 等. 動(dòng)態(tài)增強(qiáng)MRI定量分析股骨頭缺血性壞死介入治療后的血流變化. 醫(yī)學(xué)影像學(xué)雜志， 2006， 16（9）：975-977.

[收稿日期：2017-09-13]endprint