劉 智 滕永杰 何慧鑫

(湖南省中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院,長沙,410007)

手術(shù)麻醉通常用于外科手術(shù)中減少患者的痛楚的手段,其可以通過藥物麻醉、氣體麻醉等方式進行[1]。老年病患者在整個外科手術(shù)患者的比例日益增長,由于老年人的生理結(jié)構(gòu)變化造成器官的抵抗力變化,增加了不少的手術(shù)風(fēng)險,其中手術(shù)麻醉可以影響手術(shù)圍術(shù)期并發(fā)癥和死亡率[2-3]。全身麻醉作為常用麻醉手段,隨著科技發(fā)展,發(fā)現(xiàn)全麻藥物可以影響患者中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能,可引發(fā)術(shù)后認(rèn)知功能障礙,可以導(dǎo)致腦部生物學(xué)永久性改變[4]。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為人體穴位可以疏通氣血、調(diào)節(jié)臟腑,針刺麻醉自20世紀(jì)50年代運用于臨床后經(jīng)過半個世紀(jì)的發(fā)展,得到重要的突破,有著經(jīng)濟價值高、安全性高、簡單可操作性的特點,視為麻醉手段中不可或缺的一部分[5]。通過針刺麻醉的加入使用,探討針刺麻醉聯(lián)合氣體麻醉是否能改善老年患者術(shù)后的血清神經(jīng)元特異性烯醇化酶(NSE)、S-100β蛋白水平及認(rèn)知功能障礙并發(fā)癥。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2015年1月至2016年9月我院收治與標(biāo)準(zhǔn)相符的手術(shù)老年患者99例。進行盲法隨機分為觀察組(n=50)和對照組(n=49)。觀察組中男24例,女26例,年齡62～79歲,平均年齡(68.87±12.31)歲,平均體重(55.87±7.85)kg,其中行脛骨骨折固定術(shù)16例,行全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)15例,行股骨內(nèi)固定術(shù)11例,行腫瘤切除術(shù)8例。對照組中男25例,女24例,年齡62～79歲,平均年齡(67.94±10.20)歲,平均體重(54.78±3.41)kg,其中行脛骨骨折固定術(shù)18例,行全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)12例,行股骨內(nèi)固定術(shù)10例,行腫瘤切除術(shù)9例。2組一般資料比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。見表1。本研究已經(jīng)獲得本院倫理委員會批準(zhǔn)(倫理審批號：HN-LL-LW-2015006),并與患者簽署知情同意書。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 智力評分;簡易精神評分。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn) 年齡在60歲以上;非心臟類手術(shù);智力正常評分25分以上;術(shù)前簡易精神狀態(tài)檢查簡易智能量表(Mini-mental State Examination,MMSE)評分對應(yīng)文化程度:小學(xué)≥20分,中學(xué)≥22分,大學(xué)≥24分;愿意配合完成認(rèn)知功能測試。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn) 自身存在精神、心理疾病;自身存在中樞神經(jīng)疾病患者;嚴(yán)重心腦血管疾病;嚴(yán)重肝腎功能不全異?；颊?對乙醇、藥物產(chǎn)生依賴性。

1.5 脫落與剔除標(biāo)準(zhǔn) 術(shù)前不按要求準(zhǔn)備;術(shù)前有其他并發(fā)癥并用其他藥物者剔除。

1.6 治療方法 患者術(shù)前常規(guī)禁飲禁食,無術(shù)前用藥,入手術(shù)室后對心率、血壓、心電圖、血氧飽和度等指標(biāo)進行常規(guī)監(jiān)測。觀察組:麻醉前先針刺,針刺行捻轉(zhuǎn)手法取穴:百會、內(nèi)關(guān)、足三里、三陰交,得氣后接XS-998B06型電針儀(南京小松醫(yī)療儀器研究所),波型設(shè)置為疏密波,4～20 Hz,刺激強度適應(yīng)患者耐受,5 mA峰電流。20 min后開始全身麻醉誘導(dǎo),靜脈注射含0.05 mg/kg咪達唑侖、1.5 mg/kg異丙酚、4 μg/kg芬太尼、0.1 mg/kg維庫溴胺,插入氣管導(dǎo)管后行機械通氣,術(shù)中維持8～10 mL/kg潮氣量,保持患者呼吸頻率維持10～12次/min。全身麻醉誘導(dǎo)成功后持續(xù)監(jiān)測血壓,并吸入2%七氟烷維持麻醉。同時針刺在氣管插管后電刺激強度逐步加大至7 mA,針刺維持至手術(shù)結(jié)束。對照組:全身麻醉誘導(dǎo)后吸入2%七氟烷維持麻醉,術(shù)中監(jiān)測患者動脈血壓,皮膚縫合時結(jié)束吸七氯烷。

1.7 觀察指標(biāo)

1.7.1 手術(shù)前后認(rèn)知功能評價 運用MMSE進行評價,對定向力、注意力與計算能力、語言能力和即刻記憶4個方面的測評,滿分30分,與手術(shù)前比較降低2分則為認(rèn)知功能下降,以低于23分作為認(rèn)知功能障礙(Postoperative Cognitive Deficit,POCD)判定標(biāo)準(zhǔn)。評價手術(shù)前24 h和術(shù)后1 h、術(shù)后24 h的認(rèn)知能力。

1.7.2 手術(shù)前后血清NSE和S-100β蛋白水平 用酶聯(lián)免疫吸附法測定手術(shù)前24 h、手術(shù)結(jié)束時、手術(shù)24 h后抽取靜脈血,離心取上清置于-20 ℃冷凍保存,血清S-100β蛋白水平,試劑盒購于abcam。用電化學(xué)發(fā)光免疫分析技術(shù)測定手術(shù)開始前、手術(shù)結(jié)束時、手術(shù)1 d和手術(shù)2 d后NSE濃度,試劑盒購于Roche公司。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)前后認(rèn)知功能變化 觀察組與對照組在術(shù)前24 h MMSE評分比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。2組術(shù)后醒來1 h內(nèi)MMSE評分與術(shù)前24 h比較,均顯著性降低(P<0.05)。觀察組在術(shù)后醒來1 h和24 h MMSE評分顯著高于對照組(P<0.05)。見表2。

表1 2組一般資料比較

表2 2組各時間點MMSE評分比較分)

注:與術(shù)前24 h比較,*P<0.05;與對照組比較,△P<0.05

2.2 手術(shù)前后NSE和S-100β蛋白水平變化 觀察組與對照組在術(shù)前NSE和S-100β蛋白含量比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。與術(shù)前24 h比較,2組在手術(shù)結(jié)束時NSE和S-100β蛋白含量顯著升高(P<0.05)。與對照組比較,觀察組在手術(shù)結(jié)束時和術(shù)后24 h的NSE和S-100β蛋白含量顯著下降(P<0.05)。見表3。

表3 2組各時間點血清NSE和S-100β蛋白濃度比較

注:與術(shù)前24 h比較,*P<0.05;與對照組比較,△P<0.05

2.3 2組認(rèn)知功能障礙與躁動發(fā)生率比較 與對照組比較,觀察組的認(rèn)知功能障礙發(fā)生率(4%)和躁動癥發(fā)生率(4%)顯著降低(P<0.05)。見表4。

表4 2組認(rèn)知功能障礙與躁動癥發(fā)生率比較[例(%)]

注:與對照組比較,*P<0.05

3 討論

現(xiàn)在社會老齡化的日益嚴(yán)重,隨著生活水平和醫(yī)療條件的不斷提高,老年患者也經(jīng)常需要動用外科手術(shù),其比例也日益增加。高齡患者手術(shù)的風(fēng)險可以帶來圍術(shù)期并發(fā)癥和死亡的發(fā)生率是年輕人手術(shù)風(fēng)險的3倍,其中由手術(shù)麻醉帶來大概占據(jù)2%的范圍。原因可能是因為隨著年齡增加,老年人的生理學(xué)上發(fā)生一定緩慢的變化包括細(xì)胞的衰老凋亡,進一步導(dǎo)致心、肺、腦等重要器官失代償,增加了手術(shù)麻醉期的風(fēng)險和中樞神經(jīng)在麻醉過程中的變數(shù)[6]。隨著年齡愈發(fā)增長,各個器官自身功能能力明顯下降,另一方面組織的形態(tài)也發(fā)生退化現(xiàn)象,相應(yīng)的機體應(yīng)激能力和術(shù)后恢復(fù)能力呈下降趨勢,伴隨各種慢性疾病(高血壓、冠心病等)的發(fā)生率增加,對麻醉的耐受能力變小。老年人在心血管收窄的過程中存在潛在的心肌缺血和血管硬化,神經(jīng)系統(tǒng)退行性改變,還并存其他多種疾病,這些均是老年人麻醉及外科手術(shù)的危險系數(shù)大的原因[7]。

POCD作為手術(shù)麻醉后常見并發(fā)癥或麻醉后遺癥,在老年及大型手術(shù)中多發(fā)?；颊叱霈F(xiàn)術(shù)后認(rèn)知功能障礙,會容易抽象概括能力喪失、計算能力及記憶力減退,嚴(yán)重情況下還會導(dǎo)致失認(rèn)和失用情況發(fā)生[8-9]。大腦獲取、記憶、處理信息的過程是認(rèn)知的功能,當(dāng)認(rèn)知障礙的出現(xiàn)時,將會對人們?nèi)粘Ｉ钤斐奢^大影響,同時術(shù)后并發(fā)癥的增加,會加長患者的住院時間和費用,加大社會的醫(yī)療負(fù)擔(dān)。患者會因此喪失了生活自理能力,人格、社交能力和認(rèn)知能力及技巧的都發(fā)生巨變,對家庭和社會造成一定的經(jīng)濟負(fù)擔(dān)。因此,防治麻醉后認(rèn)知功能障礙,是麻醉科和臨床手術(shù)中需要關(guān)注的熱點[10-11]。NSE、S-100β蛋白被證實可以預(yù)測POCD發(fā)生的血清學(xué)生化指標(biāo),均有可能參與POCD的病理生理過程,是預(yù)測POCD的關(guān)鍵參數(shù)之一。大量NSE在神經(jīng)細(xì)胞受損的情況下能從受損的神經(jīng)元漏出并釋放至血管中,通過由于麻醉所導(dǎo)致的血-腦脊液屏障受損位置,進入腦脊液和體循環(huán),因此此含量會在血清中激劇增多,NSE含量水平的變化與神經(jīng)元損傷的程度是正相關(guān)關(guān)系[12-13]。在神經(jīng)膠質(zhì)細(xì)胞和施萬細(xì)胞中存在一種蛋白-S-100β蛋白,能影響中樞神經(jīng)系統(tǒng)中神經(jīng)膠質(zhì)細(xì)胞的生長、增殖和分化,可以維持鈣穩(wěn)態(tài),對人體大腦學(xué)習(xí)、記憶起作用。當(dāng)中樞神經(jīng)系統(tǒng)細(xì)胞損傷時,S-100β蛋白從損傷部位釋放進入腦脊液,再經(jīng)血-腦脊液屏障進入血液進入人體循環(huán)中。因此檢測血清兩者含量水平可以作為腦損傷的診斷指標(biāo)[14-15]。實驗結(jié)果證明,2組在術(shù)后NSE、S-100β蛋白在血清中含量都顯著升高,證明麻醉手術(shù)過程中會影響中樞神經(jīng)細(xì)胞,對其造成一定影響。

吸入麻醉藥物七氟烷,具有血氣分配系數(shù)較小且理化性質(zhì)穩(wěn)定、代謝率低、刺激輕微等特定,在臨床中被廣泛應(yīng)用,屬于常見氣體麻醉藥物。研究表明,七氟烷吸入麻醉誘導(dǎo)具有迅速特性,且不同濃度七氟烷可對缺氧無糖損傷和神經(jīng)電生理紊亂進行有效改善。但是也有報告認(rèn)為氣體麻醉可以對神經(jīng)系統(tǒng)造成損傷,更容易導(dǎo)致認(rèn)知障礙的發(fā)生[16]。自20世紀(jì)50年代,針刺麻醉幾乎在各種類型的臨床手術(shù)中所采用,經(jīng)過較多的臨床實踐及實驗研究,臨床麻醉在外科手術(shù)中發(fā)揮了積極的作用。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為POCD屬于中醫(yī)“健忘”“癡呆”等范疇,認(rèn)為此病病位在心腦,故治法關(guān)注于通絡(luò)啟閉、醒神開竅效果。傳統(tǒng)醫(yī)家有“病變在腦,首取督脈”之說。本研究穴取百會、內(nèi)關(guān)、足三里和三陰交對患者進行全身麻醉干預(yù),遵循“醒腦開竅針法”的取穴原則,認(rèn)為抓住督脈之要穴,可以匯集陽氣于腦部,針刺百會可調(diào)督脈、醒腦安神、提升陽氣;三陰為足三陰經(jīng)的交會之處,起到滋補肝腎的作用;內(nèi)關(guān)作為手厥陰經(jīng)的絡(luò)穴,交匯八脈,“心為五臟六腑之大主”,瀉心邪可以起到寧心安神、疏通氣血、調(diào)節(jié)臟腑作用[17]。針刺麻醉還可以輔助手術(shù)鎮(zhèn)痛,減少麻醉藥用量減少麻醉藥不良反應(yīng),患者可以迅速蘇醒保持清醒,機體保持動態(tài)平衡;最關(guān)鍵其能促進腎上腺皮質(zhì)功能,使機體維持應(yīng)激狀態(tài),有利于提高手術(shù)過程中腦部的供血與供氧,減少了腦部功能的缺血缺氧造成的損傷,有利于對腦的保護作用,可能對認(rèn)知功能障礙形成干預(yù)[18]。實驗結(jié)果顯示,與對照組比較,觀察組術(shù)后MMSE評分顯著升高,POCD和躁動癥發(fā)生率顯著減少。證明針刺麻醉能夠減少麻醉過程對腦部的損傷,保持中樞神經(jīng)系統(tǒng)穩(wěn)定和血管的正常運行。

與對照組比較,在手術(shù)24 h后,觀察組的頸內(nèi)靜脈血清NSE、S-100β蛋白濃度顯著降低。證明輔助針刺麻醉可以改善血液循環(huán)改善血管,減少神經(jīng)受損相關(guān)因子和神經(jīng)膠質(zhì)細(xì)胞蛋白的釋放,從而起到修復(fù)中樞神經(jīng)的作用。針刺麻醉聯(lián)合氣體麻醉優(yōu)于單純氣體麻醉,由于老年人神經(jīng)系統(tǒng)的脆弱性,聯(lián)合麻醉能夠減輕麻醉對神經(jīng)系統(tǒng)的損傷,進一步加快認(rèn)知功能的修復(fù),降低術(shù)后認(rèn)知功能發(fā)生率,具有較好的臨床應(yīng)用價值。