毛 楠 鄭韻恒 周 雨 馬 欣 樊均明,2

(1 成都醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院腎病科,成都,610500; 2 成都醫(yī)學(xué)院,成都,610500)

慢性腎臟病(Chronic Kidney Disease,CKD)是一種由多種病因引起的腎臟結(jié)構(gòu)或功能持續(xù)性改變并危害個體健康的一系列綜合征,一旦進展到終末期腎病(End Stage Renal Diseases,ESRD),則需借助血液透析、腹膜透析或腎移植來替代腎臟的部分代謝功能,給社會帶來了巨大的經(jīng)濟負擔(dān)[1]。因此,對于CKD3～5期的患者,應(yīng)積極采取綜合治療措施來改善患者的腎功能和生命質(zhì)量,延緩腎臟損害的進程。

中醫(yī)藥治療在腎臟病領(lǐng)域的應(yīng)用已有悠久的歷史,中藥可以通過多靶點、多途徑以及多個環(huán)節(jié)來防治腎間質(zhì)纖維化,不但療效確切,不良反應(yīng)也較小。新近研究發(fā)現(xiàn),柴苓湯、六味地黃湯和益氣活血化濕方可有效治療腎臟疾病[2-4]。已有研究證實,多種單味中藥(如黃芪、三七、牛膝、大黃、冬蟲夏草等),在治療CKD方面具有顯著的療效[5-6]。在此基礎(chǔ)上,樊均明教授團隊研發(fā)了腎痿方并獲國家發(fā)明專利(專利號:2013101237113),發(fā)現(xiàn)腎痿方可顯著延緩CKD進展,具有減少尿蛋白、改善腎功能及保護血液透析患者的殘余腎功能等作用[7-8]。我們選取120例CKD 3～5期非透析患者為研究對象,采用腎痿方治療,分析其對CKD患者的臨床療效及安全性,現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2016年1月至2017年6月成都醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院腎臟內(nèi)科門診隨訪的CKD3～5期非透析患者120例作為研究對象,隨機分為觀察組和對照組,每組60例。觀察組中男34例,女26例;年齡25～75歲;平均年齡(57.12±1.83)歲;CKD分期:CKD3期25例,CKD4期13例,CKD5期22例。對照組中男23例,女37例;年齡22～75歲,平均年齡(55.54±2.11)歲;CKD分期:CKD分期:CKD3期23例,CKD4期12例,CKD5期25例。2組一般資料比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。本研究經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)(倫理審批號：K2014025)。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) 符合2013年KDIGO慢性腎臟疾病(CKD)臨床實踐指南規(guī)定的診斷標(biāo)準(zhǔn)[1]。CKD分期如下:CKD 1期:GFR≥90 mL/(min·1.73 m2);CKD 2期:GFR 60～89 mL/(min·1.73 m2);CKD 3期:GFR 30～59 mL/(min·1.73 m2);CKD 4期:GFR 15～29 mL/(min·1.73 m2);CKD 5期:GFR<15 mL/(min·1.73 m2)。

1.2.2 中醫(yī)證候標(biāo)準(zhǔn) 中醫(yī)證候評分標(biāo)準(zhǔn)參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》制定[9],辨證分型的評分參照《慢性腎衰竭的診斷、辨證分型及療效評定》(試行方案)制定[10],具體證候制定為調(diào)查表實施。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn) 1)符合2013年KDIGO慢性腎臟疾病臨床實踐指南規(guī)定的診斷標(biāo)準(zhǔn);2)年齡在15～75歲之間;3)簽署知情同意書。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn) 1)年齡在18歲以下或75歲以上,妊娠或哺乳期婦女;2)合并心血管、肝臟和造血系統(tǒng)等嚴(yán)重原發(fā)性疾病,精神病患者;3)各種原因引起的急性腎損傷;4)血液透析、腹膜透析、腎臟移植等腎替代治療患者;5)凡不符合納入標(biāo)準(zhǔn),資料不全的患者。

1.5 治療方法 對照組予以原發(fā)疾病和慢性腎臟疾病的基礎(chǔ)診療:低鹽低脂優(yōu)質(zhì)蛋白飲食;腎衰寧膠囊1.4 g/次,口服,3次/d,控制血糖及血壓;糾正水腫、心力衰竭;有感染者給予抗感染治療;調(diào)節(jié)酸堿、水及電解質(zhì)平衡等;加服中藥安慰劑(將原藥稀釋20倍)。觀察組在慢性腎臟疾病的基礎(chǔ)診療上,給予常規(guī)治療+腎痿方:黃芪50 g、三七粉10 g(沖服)、當(dāng)歸10 g、昆布12 g、牡蠣20 g、生大黃6 g、牛膝30 g、柴胡20 g、黃柏10 g、麻黃9 g、陳皮12 g,根據(jù)辨證分型加不同中藥成分:痰於互結(jié)證(川芎30 g、法半夏12 g),脾腎陽虛證(肉桂12 g、淫羊藿12 g),脾腎氣虛證(山藥20 g、白術(shù)12 g),氣陰兩虛證(女貞子12 g、太子參12 g)[11-13]。煎以水劑,所有湯劑均特殊濃縮武火煎煮150 mL,3次/d,口服。2組患者均嚴(yán)格控制飲食如下:低鹽低脂優(yōu)質(zhì)蛋白和高熱能飲食;治療期間有并發(fā)癥和并發(fā)癥者按照CKD治療指南給予相應(yīng)治療措施。

1.6 觀察指標(biāo)

1.6.1 中醫(yī)證候評分 記錄統(tǒng)計2組在服藥前、服藥6個月后倦怠乏力、氣短懶言、食少納呆、畏寒肢冷、面色晦暗、腰膝酸軟、脘腹脹滿、惡心、嘔吐、肢體困重、腰痛中醫(yī)證候積分,其中無癥狀者記0分,主癥輕、中、重級分別記2分、4分、6分。次癥輕、中、重分別分記1分、2分、3分。舌苔脈象具體描述,不作記分。

1.6.2 實驗室指標(biāo) 腎功能檢測:取空腹靜脈血3 mL,離心分離血清后檢測血清尿素(BUN)、血清肌酐(Scr)、血紅蛋白(Hb)和血清白蛋白(ALB)水平;采用CKD-EPI公式計算GFR水平。

1.6.3 不良反應(yīng) 記錄2組患者在治療過程中出現(xiàn)的不良反應(yīng),如胃部不適、惡心、嘔吐、腹脹、腹瀉等。

1.7 療效判定標(biāo)準(zhǔn) 痊愈:中醫(yī)臨床癥狀和體征完全消失,癥候積分減少95%;顯效:中醫(yī)臨床癥狀和體征基本消失,癥候積分減少70%;有效:中醫(yī)臨床癥狀和體征明顯好轉(zhuǎn),癥候積分減少30%;無效:中醫(yī)臨床癥狀和體征無明顯改善或加重,癥候積分減少不足30%[10]。注:計算公式:[(治療前積分-治療后積分)÷治療前積分]×100%。

2 結(jié)果

2.1 2組患者臨床療效比較 治療后觀察組臨床治療有效率達86.67%,明顯優(yōu)于對照組的60%(P<0.05)。見表1。

表1 2組患者臨床療效比較

2.2 2組患者治療前后中醫(yī)證候積分比較 2組治療前各項指標(biāo)差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05);治療后對照組倦怠乏力、氣短懶言、食少納呆、畏寒肢冷、面色晦暗、腰膝酸軟、肢體困重、惡心嘔吐和腰痛癥狀較治療前有所改善(P<0.05);而治療后觀察組上述癥狀的改善明顯優(yōu)于其治療前及對照組治療后(P<0.05)。見表2。

2.3 2組患者治療前后腎功能比較 2組治療前各項指標(biāo)差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05);治療后對照組BUN和Scr水平較治療前略降低(P<0.05);治療后觀察組BUN和Scr水平明顯低于其治療前及對照組治療后(P<0.05);治療后觀察組eGFR水平較治療前及對照組治療后明顯升高,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

2.4 2組患者治療前后血紅蛋白和血清白蛋白水平比較 2組治療前各項指標(biāo)差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05);治療后對照組Hb和ALB水平較治療前略升高(P<0.05);治療后觀察組Hb和ALB水平明顯高于其治療前及對照組治療后(P<0.05)。見表4。

2.5 不良反應(yīng)發(fā)生率的比較 治療期間觀察患者不良反應(yīng)情況,觀察組患者出現(xiàn)輕度腹脹3例,出現(xiàn)惡心1例,出現(xiàn)腹瀉1例;對照組患者出現(xiàn)腹脹2例,出現(xiàn)嘔吐1例。經(jīng)后續(xù)對癥治療后均緩解,觀察組不良反應(yīng)的發(fā)生率為8.33%與對照組的5%比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

3 討論

CKD及其引起的ESRD是危害人類健康的重要疾病之一,近年來已經(jīng)成為全球性公共健康問題。由于CKD患者腎損害呈進行性惡化和不可逆性進展,導(dǎo)致腎臟排泄代謝性廢物和調(diào)節(jié)水、電解質(zhì)及酸堿平衡等功能受到破壞。由于目前缺乏CKD有效的根治手段,當(dāng)進展至ESRD時,只能進行腎臟替代治療來維持生命,無論對個人還是社會都帶來了沉重的經(jīng)濟負擔(dān)。CKD3～5期的非透析患者常常采取一些綜合治療措施來延緩腎損害的速度,但治療效果不十分理想。鑒于此,為進一步改善早中期CKD患者的臨床指征,樊均明教授研發(fā)了腎痿方,用于治療非透析的CKD3～5期患者。

中醫(yī)古文籍記載,許多醫(yī)家對CKD定位為“水腫”“關(guān)格”“癃閉”“溺毒”等范疇?？梢?歷代醫(yī)家對CKD的描述,只概括了CKD某一個階段的病征,并未統(tǒng)領(lǐng)貫穿疾病始終的病機。著名醫(yī)家張仲景在《金匱要略》中提出痿、臟痿、肺痿的辨證論治思路,確立了真正意義的臟痿[14-15]。按照痿病的中醫(yī)理論思路,樊均明教授認為中醫(yī)“腎痿病”與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)CKD所指的腎小球硬化和腎小管間質(zhì)纖維化所致的腎萎縮、功能逐漸喪失的理論是一致的[16-17]。腎痿的主要病因病機本質(zhì)是以熱為主,虛熱屬本虛標(biāo)實,濕熱屬實;氣精虧虛則屬虛。因脾虛不運常致痰濕、瘀血、積滯,并隨著疾病的進展逐漸形成痰結(jié)、熱結(jié)、血結(jié)、毒結(jié)。微癥結(jié)病機貫穿于腎臟疾病發(fā)生發(fā)展的整個過程,最終導(dǎo)致腎痿病[16]。因此,對CKD腎痿病的治療應(yīng)在扶正的基礎(chǔ)上,重視消癥散結(jié)的治療,提出了“固腎健脾,消癥散結(jié)”的法則,并按照君臣佐使組建了腎痿方,應(yīng)用于臨床CKD的防治。

表2 2組患者治療前后中醫(yī)證候積分比較分)

注:組內(nèi)治療前后比較,*P<0.05;組間治療前后比較,△P<0.05

表3 2組患者治療前后腎功能比較

注:組內(nèi)治療前后比較,*P<0.05;組間治療前后比較,△P<0.05

表4 2組患者治療前后血紅蛋白和ALB水平比較

注:組內(nèi)治療前后比較,*P<0.05;組間治療前后比較,△P<0.05

本研究采用樊均明教授組建的腎痿方治療CKD3～5期的非透析患者6個月。研究結(jié)果顯示,比對照組(60%)比較,觀察組(86.67%)的臨床療效明顯優(yōu)于對照組,尤其對倦怠乏力、氣短懶言、食少納呆、畏寒肢冷、肢體困重、惡心嘔吐和腰痛等主要癥狀有顯著改善;上述中醫(yī)證候主要是氣虛、濕濁的表現(xiàn),故該方以補氣、化濕的療效為佳。腎痿方中的黃芪為君藥,被重用,在于補脾腎之氣。腎主藏精,脾主運化,其為氣血生化之源,脾胃健旺,氣血充盈,五臟六腑,四肢百骸得以濡養(yǎng)。而方中當(dāng)歸生血,與黃芪補氣相互映,兼顧補氣生血。因此,中藥組患者可能在補氣生血、益腎健脾的治法中獲益,進而濡養(yǎng)四肢百骸,且健脾以運化水濕。倦怠乏力、脘痞、畏寒氣短懶言的癥狀是慢性腎衰竭最常見的臨床表現(xiàn),總體上以“虛”證為主導(dǎo)。腎痿方治法的關(guān)鍵思路在于補脾腎、益氣活血化瘀,著眼于“補虛”,與慢性腎衰竭的辨證核心相吻合,故能明顯改善患者的相關(guān)臨床癥狀。2組治療后指標(biāo)比較,觀察組血清尿素氮和血清肌酐水平較對照組明顯降低,其血紅蛋白、白蛋白和eGFR水平較對照組明顯升高,說明腎痿方對早中期CKD患者的治療效果較好。根據(jù)“損其有余,補起不足”的治則,方中大量黃芪益氣固表、利水消腫、托毒排膿;三七活血散瘀;當(dāng)歸補血和血;牛膝補肝腎、活血通經(jīng),通經(jīng)散瘀,利尿通淋;昆布消痰軟堅散結(jié)、利尿消腫;牡蠣收斂固澀;生大黃活血化瘀、通腹瀉濁[16]。結(jié)合“腎痿”理論和“腎內(nèi)微癥積”學(xué)說,對近10年有關(guān)治療CKD的中醫(yī)文獻資料進行回顧性的研究和分析。常見的中醫(yī)證型為:痰瘀互結(jié)、脾腎陽虛、脾腎氣虛、氣陰兩虛、。根據(jù)辨證分型不同加用不同中藥:痰於互結(jié)證(川芎30 g、法半夏12 g),脾腎陽虛證(肉桂12 g、淫羊藿12 g),脾腎氣虛證(山藥20 g、白術(shù)12 g),氣陰兩虛證(女貞子12 g、太子參12 g);縱觀全方,以補益為主,瀉實補虛,調(diào)和陰陽,兼以攻邪,共奏“益氣補腎、活血散瘀、軟堅散結(jié)和緩解疲勞”之功[18]。充分體現(xiàn)了CKD辨治標(biāo)本兼顧,攻補兼施的治療原則,其臨床療效十分顯著。

綜上所述,腎痿方能夠有效提高CKD3～5期患者的腎功能,改善貧血狀態(tài),緩解倦怠乏力、氣短懶言、食少納呆、惡心嘔吐和腰痛等癥狀,且不良反應(yīng)輕微,有待大力推廣應(yīng)用。