袁志軍 劉愛林 劉玲玲

(1 武漢科技大學(xué)附屬孝感醫(yī)院，孝感，432000； 2 中山大學(xué)第一附屬醫(yī)院，廣州，510080)

慢性再生障礙性貧血(Chronic Aplastic Anemia，CAA)[1]是一種由多種原因引起的骨髓造血功能慢性衰竭性疾病[2]，通常病起緩慢[3]。CAA患者主要可見勞累、倦怠、氣促、頭暈、心悸以及面色蒼白。其出血基本限于皮膚黏膜組織且出血程度較輕，極少見內(nèi)臟出血，但易合并感染性疾病，以呼吸系統(tǒng)感染最為多見，疾病易于控制。中醫(yī)理論認(rèn)為本病的致病根源在于腎虛，屬于“髓勞”等范疇。近年來臨床普遍認(rèn)為T細(xì)胞免疫功能異常是CAA發(fā)生、發(fā)展中的一項重要因素。CAA患者的T淋巴細(xì)胞與其亞群的分布及數(shù)量均異常，表現(xiàn)為功能亢進性細(xì)胞凋亡而引起造血細(xì)胞的損傷。白細(xì)胞介素-23(IL-23)具有激活T細(xì)胞并維持其穩(wěn)定特征，并且還具有誘導(dǎo)白細(xì)胞介素-17(IL-17)生成的功能。我們以中醫(yī)理論為基礎(chǔ)，以自擬強腎方聯(lián)合常規(guī)西藥治療CAA，為了客觀評估其療效，在對患者進行臨床療效評估的同時，對患者的紅細(xì)胞、白細(xì)胞介素等標(biāo)志物進行了比較分析。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2015年6月至2016年12月間收治的46例CAA患者作為研究對象，將患者隨機均分為對照組與觀察組，每組23例。對照組中男14例，女9例，年齡23～61歲，平均年齡(37.41±11.29)歲，病程1個月至1年，平均病程(6.09±4.12)個月。觀察組中男13例，女10例，年齡22～62歲，平均年齡(37.59±11.32)歲，病程2個月至1年，平均病程(6.12±4.24)個月。2組一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 全部患者西醫(yī)診斷均符合《血液病診斷及療效標(biāo)準(zhǔn)》第3版之相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]。均可見貧血及感染癥狀，輕度出血癥狀，病起緩慢；血象可見血紅蛋白緩慢下降，血小板、白細(xì)胞、網(wǎng)織紅細(xì)胞及中性粒細(xì)胞下降，均未達急性再障診斷標(biāo)準(zhǔn)；骨髓象可見3系或者2系減少，至少有一個部位發(fā)生增生不良，骨髓小粒當(dāng)中的非造血細(xì)胞可見明顯升高。中醫(yī)診斷與分型標(biāo)準(zhǔn)均符合《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[5]，及《實用中醫(yī)血液病學(xué)》之相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]。具體分型為脾腎陽虛、脾腎陰虛、陰陽兩虛。脾腎陽虛主癥表現(xiàn)為：頭暈、心悸，周身疲勞乏力，面色、口唇及指甲顏色蒼白，腰膝酸軟，肢冷畏寒；次癥表現(xiàn)為：便溏、性功能衰退，出血癥狀不明顯，舌淡、脈沉細(xì)或者虛大。脾腎陰虛主癥表現(xiàn)為心悸、周身疲勞乏力，口唇、面色及指甲顏色蒼白，盜汗，出血癥狀明顯；次癥主要表現(xiàn)為低熱、五心煩熱，大便干結(jié)，口渴欲飲，舌淡苔薄或見舌尖發(fā)紅，脈細(xì)數(shù)。腎陰陽兩虛主證表現(xiàn)為：在血虛證候以外，兼具陰虛與陽虛兩者證候。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn) 1)符合1.2中診斷標(biāo)準(zhǔn)；2)年齡在18～65歲之間；3)全部患者均在完全知曉本次研究內(nèi)容的基礎(chǔ)上自愿加入本研究，并簽署自愿同意書。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn) 合并有心、肺、肝、腎功能異?；蛘咧匕Y疾病患者；合并有惡性腫瘤的患者；合并病毒性肝炎、艾滋病等傳染性疾病患者；入組前2個月內(nèi)有長期抗炎藥物應(yīng)用史者及外傷、手術(shù)史者；妊娠期、哺乳期等特殊生理周期患者[7]。

1.5 脫落與剔除標(biāo)準(zhǔn) 治療過程中患者主動放棄治療的患者；治療與隨訪過程中失訪的患者；嚴(yán)重不遵醫(yī)治療的患者。

1.6 治療方法 對照組采取單純西藥治療，司坦唑醇(廣西南寧百會藥業(yè)集團有限公司，國藥準(zhǔn)字H45020728)2 mg/次，3次/d，口服；環(huán)孢菌素A(諾華制藥，國藥準(zhǔn)字J20130118)3 mg/(kg·d)，3次/d，口服，3個月為1個療程。觀察組在對照組的基礎(chǔ)上給予自擬補血強腎方治療，主方組成：黃芪、何首烏、丹參、熟地黃各30 g，浙貝母、山慈菇、菟絲子、補骨脂各15 g，枳實10 g、當(dāng)歸6 g、三七5 g；脾腎陽虛加茯苓15 g、白術(shù)10 g、附子與干姜各6 g，脾腎陰虛加：玉竹、百合、黃精各10 g；陰陽兩虛加附子與肉桂各6 g，山萸肉與白芍各15 g；水煎服，1劑/d，分早晚溫服，3個月1個療程。

1.7 觀察指標(biāo) 治療2個療程后評估并比較2組療效，觀察治療前、后2組患者紅細(xì)胞計數(shù)(RBC)、網(wǎng)織紅細(xì)胞(RET)、血紅蛋白(Hb)水平、骨髓增生度，血清IL-17、IL-6、IL-23的表達。

1.8 療效判定標(biāo)準(zhǔn) 療效評估以《實用中醫(yī)血液病學(xué)》為標(biāo)準(zhǔn)[8]。以貧血、出血癥狀基本消失，血象上升男性Hb>120 g/L、女性Hb>100 g/L為臨床治愈；以貧血、出血等癥狀顯著改善，Hb達到治愈標(biāo)準(zhǔn)，WBC、血小板計數(shù)(PLT)均有改善為緩解；以貧血、出血等癥狀有所好轉(zhuǎn)，不需輸血，PLT比自身治療前1個月均值上升高于30 g/L為有效；以癥狀、血象等均未見改善或有加劇為無效；總有效為臨床治愈、顯效與有效之和。

分別于治療前及治療2個療程后，采集患者空腹外周靜脈血樣5 mL，分別行血象與生化指標(biāo)檢測，使用離心機以2 500 r/min離心取得血清；酶聯(lián)免疫吸附試驗(ELISA)使用邁瑞B(yǎng)S-400全自動型生化分析檢測儀檢測血清IL-17、IL-6、IL-23表達；使用美國BD公司出品的Biosciences FACSAria-Ⅲ型全自動流式細(xì)胞分選儀檢測RBC、RET、Hb。

1.9 統(tǒng)計學(xué)方法 研究所涉及的各項數(shù)據(jù)，通過手工輸入方式錄入至SPSS 18.0統(tǒng)計軟件當(dāng)中，設(shè)置錄入員一名、復(fù)核員一名。全部數(shù)據(jù)中的等級資料采取秩和Mann-Whitney U檢驗，計量資料采取獨立樣本均數(shù)t檢驗，相關(guān)性采取Spearman等級相關(guān)性分析，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2組臨床療效比較 觀察組臨床治愈率為82.61%，總有效率為95.65%；對照組臨床治愈率為56.52%，總有效率為78.26%；觀察組臨床療效優(yōu)于對照組(P<0.05)。見表1。

表1 臨床療效評估(例)

2.2 2組血象比較 治療前2組RBC、RET、Hb比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。與治療前比較，治療后2組均有所改善(P<0.05)；治療后觀察組RBC、RET、Hb均優(yōu)于對照組(P<0.05)。見表2。

表2 2組血象比較

注：與本組治療前比較，*P<0.05；與對照組治療后比較，△P<0.05

2.3 2組血清白細(xì)胞介素比較 治療前2組IL-17、IL-6、IL-23比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。與治療前比較，治療后2組血清IL-17、IL-6、IL-23均有所下降(P<0.05)。治療后觀察組IL-17、IL-6、IL-23均明顯低于對照組(P<0.05)。見表3。

2.4 2組骨髓增生程度比較 治療前2組患者骨髓增生程度比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；治療后觀察組患者骨髓增生程度顯著優(yōu)于對照組(P<0.05)。見表4。

表3 2組血清白細(xì)胞介素比較

注：與本組治療前比較，*P<0.05；與對照組治療后比較，△P<0.05

表4 2組骨髓增生程度比較(例)

2.5 2組相關(guān)性分析 臨床療效按等級賦值，臨床治愈為1，緩解為2，有效為3，無效為4；RBC、Hb與臨床療效間呈高度負(fù)相關(guān)，P<0.05，IL-23、IL-17、IL-6與臨床療效間呈高度正相關(guān)，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表5。

表5 2組臨床療效與紅細(xì)胞、白細(xì)胞介素因子相關(guān)性

2.6 不良反應(yīng) 2組均未見嚴(yán)重不良反應(yīng)病例報告。

3 討論

CAA病程緩慢、病情嚴(yán)重且復(fù)雜，可對患者形成長期嚴(yán)重的消耗性損傷[9]，治愈率無法令人滿意，臨床病死率較高。臨床主要癥狀表現(xiàn)為貧血、感染以及長期輕度出血[10]。西醫(yī)治療原則為對癥處理，通常使用雄激素與環(huán)孢素A進行治療，雄激素通過刺激骨髓的造血功能達到治療目的；而環(huán)孢素A則以調(diào)節(jié)免疫功能起到治療作用。雖然西醫(yī)對癥用藥均在短時間內(nèi)產(chǎn)生一定療效[11]，但效果只能通過長期用藥才能維持，無法從患者機體中根本起效[12]。而長期用藥的不良反應(yīng)較大，患者多無法耐受，并且長期用藥可使患者機體發(fā)生一定程度的耐藥性而導(dǎo)致療效下降。中藥可有效改善造血干細(xì)胞的缺陷、調(diào)節(jié)機體免疫功能、修復(fù)骨髓的造血功能，能夠彌補西藥的不足，并且中藥均為天然飲片，能夠長期應(yīng)用，無不良反應(yīng)。但也應(yīng)認(rèn)識到中藥的起效時間較長，因此與西藥聯(lián)合應(yīng)用，一方面能夠縮短治療的起效時間，另一方面中西藥物治療兩者互補，在對癥治療的同時治療致病根源，因此，可提高臨床療效。

中醫(yī)學(xué)理論認(rèn)為本病是以先天稟賦羸弱[13]，后天失于調(diào)理蘊養(yǎng)[14]、積累日久為契機。加之遇有火毒熱邪入體，損傷精血，精氣耗損，或因情志失調(diào)久之傷腑，血瘀阻絡(luò)新血難生，導(dǎo)致氣血兩虧而患此病?；颊咂⒛I虛耗，而致陰陽失調(diào)，長期可見以脾腎兩虧、血瘀內(nèi)停、火邪侵體為主的病理改變。因此本病的治療應(yīng)以補血強腎、健脾化瘀為主。我們以中醫(yī)理論為基礎(chǔ)，結(jié)合多年臨床經(jīng)驗，在常規(guī)西藥治療的同時采取自擬補血強腎方進行治療，療效理想。主方中黃芪為補氣之要藥，何首烏具有解毒，消癰之功，丹參能夠活血、涼血、養(yǎng)血、安神并可改善微循環(huán)，熟地黃能夠滋陰養(yǎng)血，方中重用這4味藥，可起到解毒、養(yǎng)血、活血、益氣、消癰、補腎健脾之功效；以浙貝母、山慈菇、菟絲子、補骨脂輔助主藥，起到降燥、清熱、健脾和胃、強腎固津之功效。根據(jù)臨床分型加減用藥提高用藥的針對性，增加臨床療效。因此觀察組患者的臨床治愈率和總有效率遠(yuǎn)高于對照組的臨床治愈率及總有效率。說明補血強腎方能夠切實有效提高臨床療效。

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為CAA的主要發(fā)病機制為T淋巴細(xì)胞與其亞群的功能亢進，所介導(dǎo)之免疫功能發(fā)生異常性損害，而形成造血微環(huán)境及干/祖細(xì)胞出現(xiàn)病理性改變。CAA患者的T淋巴細(xì)胞均可見異常性活化，繼而生成多樣性細(xì)胞因子，于機體免疫與造血功能的異常病理演進過程中發(fā)揮重要作用。IL-23是調(diào)控T淋巴細(xì)胞與其亞群分化的關(guān)鍵因素。IL-23可誘導(dǎo)IL-17過表達，并共同促使細(xì)胞毒性T淋巴細(xì)胞發(fā)生異常增殖與分化。因此可以認(rèn)為IL-23通過誘導(dǎo)IL-17的過表達以及與其共同作用下，發(fā)揮CAA的關(guān)鍵性始動作用。IL-17于自身免疫系統(tǒng)疾病、移植治療的排斥反應(yīng)與惡性腫瘤的發(fā)生演進等過程中均起到關(guān)鍵性促進作用。IL-17與受體結(jié)合后，可促使細(xì)胞粘附因子、各類趨化因子等合成并大量釋放，導(dǎo)致嗜中性粒細(xì)胞大量異常聚集，從而產(chǎn)生一系列炎性反應(yīng)。IL-6為活化T細(xì)胞與成纖維細(xì)胞生成的淋巴因子，能夠促使B細(xì)胞的前體形成抗體細(xì)胞；與集落刺激因子發(fā)揮協(xié)同作用，促使原始骨髓源細(xì)胞發(fā)生分化與成長，提高自然殺傷細(xì)胞之裂解能力；于炎性反應(yīng)病理早期及后續(xù)疾病進展過程均可見過表達。CAA患者多合并不同程度的感染性疾病，IL-6在這過程中發(fā)揮時向性作用，對于CAA患者感染及炎性反應(yīng)病變的診斷、評估均具有重要意義。

本研究通過進行數(shù)據(jù)分析得知，CAA患者的IL-23、IL-17及IL-6與臨床療效間存在著高度正相關(guān)性，提示臨床療效越理想，患者血清中的IL-23、IL-17及IL-6表達越低，說明補血強腎方能夠有效的改善患者生化指標(biāo)，這一點與臨床療效密切相關(guān)。同時我們發(fā)現(xiàn)CAA患者的Hb、RBC與臨床療效間均負(fù)相關(guān)性，臨床療效越理想，患者的Hb、RBC數(shù)值越高，提示補血強腎方具有明確的補血功能。

綜上所述，補血強腎方聯(lián)合西藥治療慢性再生障礙性貧血療效理想，能夠確切提高患者的血紅蛋白及紅細(xì)胞計數(shù)，改善各白細(xì)胞介素，對于降低或預(yù)防感染性疾病的并發(fā)具有積極作用。