王辰之 祁玉軍

(南京醫(yī)科大學(xué)附屬淮安第一醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科,淮安,223300)

盆底功能障礙性疾病(Pelvic Floor Dysfunction,PFD)屬盆底支持組織缺陷及損傷性疾病,妊娠及分娩是PFD產(chǎn)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[1],在臨床上患者可表現(xiàn)為盆腔器官脫垂(Pelvic Organ Prolapse,POP)、壓力性尿失禁(Stress Urinary Incontinence,SUI)、慢性盆腔疼痛及性功能障礙等,嚴(yán)重影響婦女健康和生命質(zhì)量。國(guó)內(nèi)外研究[2-3]表明,產(chǎn)后早期進(jìn)行盆底康復(fù)訓(xùn)練對(duì)促進(jìn)產(chǎn)后盆底康復(fù)作用顯著,可提高盆底肌張力,降低SUI、POP的發(fā)生率。中醫(yī)認(rèn)為PFD的發(fā)生與胎氣久壓、產(chǎn)時(shí)耗氣傷血所致正氣損傷有關(guān),產(chǎn)后多以氣虛為主,宜采用補(bǔ)中益氣固攝法為治則,補(bǔ)中益氣方可補(bǔ)中益氣、升舉陽(yáng)氣,有研究表明,補(bǔ)中益氣方在治療POP、脫肛等方面效果顯著,可抑制子宮運(yùn)動(dòng),增強(qiáng)子宮肌張力[4]。本研究采用早期盆底康復(fù)訓(xùn)練聯(lián)合補(bǔ)中益氣丸治療產(chǎn)后PFD,探討其對(duì)PFD的預(yù)防效果及對(duì)轉(zhuǎn)化生長(zhǎng)因子-β1(TGF-β1)及類胰島素一號(hào)增長(zhǎng)因子(IGF-1)水平的影響,現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2016年1月至2017年6月南京醫(yī)科大學(xué)附屬淮安第一醫(yī)院收治的經(jīng)陰道分娩并確診為PFD的產(chǎn)婦312例,隨機(jī)分為觀察組和對(duì)照組,每組156例。觀察組平均年齡(28.66±3.85)歲,平均孕周(38.45±1.09)周,產(chǎn)前平均體重指數(shù)(BMI)(23.48±1.62)kg/m2,新生兒平均體重(3.36±0.48)kg;對(duì)照組平均年齡(27.82±3.74)歲,平均孕周(38.35±1.16)周,產(chǎn)前平均BMI(24.46±1.75)kg/m2,新生兒平均體重(3.41±0.38)kg;2組產(chǎn)婦及新生兒一般資料經(jīng)比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。本研究已獲我院倫理委員會(huì)研究批準(zhǔn)。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 西醫(yī)診斷參照美國(guó)婦產(chǎn)科學(xué)院《盆腔器官脫垂臨床實(shí)踐指南》[5]的相關(guān)標(biāo)準(zhǔn),并于產(chǎn)后42 d經(jīng)會(huì)陰肌肉測(cè)試確診。參照《中醫(yī)婦科學(xué)》[6]進(jìn)行中醫(yī)診斷,患者辨證分型為中氣虛證。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn) 符合上述中西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)者;年齡≥18歲;初產(chǎn)婦,術(shù)中均行會(huì)陰切開(kāi)術(shù),未進(jìn)行器械助產(chǎn);足月分娩單胎者;自愿加入本研究者,且患者及其家屬均簽署知情同意書(shū)。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn) 產(chǎn)前有SUI、POP、泌尿生殖系統(tǒng)感染及具有相關(guān)手術(shù)史者;有第二產(chǎn)程延遲、產(chǎn)后惡露持續(xù)存在者;合并生殖系統(tǒng)良惡性腫瘤者;合并心、肝、腎等嚴(yán)重疾病者;合并精神病、癡呆或治療依從性差者;有盆底肌訓(xùn)練及生物反饋治療史者。

1.5 脫落與剔除標(biāo)準(zhǔn) 治療中途主動(dòng)退出研究或失訪者;因調(diào)整治療方案無(wú)法進(jìn)行療效判定者;治療過(guò)程中發(fā)生嚴(yán)重不良反應(yīng)及出現(xiàn)并發(fā)癥者。

1.6 治療方法 2組產(chǎn)婦確診后即經(jīng)指導(dǎo)自行Kegel訓(xùn)練,吸氣時(shí)會(huì)陰收縮≥10 s,呼氣時(shí)放松,15～20 min/次,3次/d,同時(shí)采用盆底康復(fù)治療儀行盆底神經(jīng)肌肉低頻電刺激,頻率8～75 Hz,脈寬20～740 μs,以產(chǎn)婦自覺(jué)肌肉跳動(dòng)但無(wú)疼痛為準(zhǔn),20 min/次,3次/周,治療6周。觀察組同時(shí)給予補(bǔ)中益氣丸(九芝堂股份有限公司,國(guó)藥準(zhǔn)字Z43020143,9 g/袋)進(jìn)行治療,9 g/次,3次/d,治療6周。

1.7 觀察指標(biāo) 1)于產(chǎn)后42 d、3個(gè)月、6個(gè)月統(tǒng)計(jì)2組中醫(yī)證候氣虛的積分,按嚴(yán)重程度分為無(wú)、輕度、中度、重度,分別計(jì)為0、2、4、6分;2)于產(chǎn)后42 d、3個(gè)月、6個(gè)月采用PHENIX U4康復(fù)系統(tǒng)檢測(cè)患者盆底功能康復(fù)情況,盆底肌力分為0級(jí)-Ⅴ級(jí)6級(jí),級(jí)別越高,表明肌力越強(qiáng);3)于產(chǎn)后42 d、3個(gè)月、6個(gè)月統(tǒng)計(jì)2組POP和SUI發(fā)生情況;4)于產(chǎn)后42 d及3個(gè)月時(shí)采集2組患者空腹靜脈血3 mL,采用ELISA法檢測(cè)2組血清中TGF-β1和IGF-1含量。

1.8 療效判定標(biāo)準(zhǔn) 參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[7]自擬療效判定標(biāo)準(zhǔn),臨床表現(xiàn)及體征完全消失為治愈,臨床表現(xiàn)及體征有所緩解為有效,臨床表現(xiàn)及體征無(wú)明顯改變甚至有所加重為無(wú)效,總有效率=治愈率+有效率。

2 結(jié)果

2.1 2組臨床療效比較 產(chǎn)后3個(gè)月觀察組總有效率為93.58%顯著高于對(duì)照組的75.00%(P<0.01)。見(jiàn)表1。

表1 2組臨床療效比較[例(%)]

注:與對(duì)照組比較,**P<0.01

表2 2組氣虛積分變化比較分)

注:與對(duì)照組比較,**P<0.01

表3 2組盆底肌力變化比較[例(%)]

2.2 2組氣虛積分變化比較 與產(chǎn)后42 d比較,產(chǎn)后3個(gè)月、6個(gè)月2組氣虛積分逐漸下降(P<0.01),且觀察組顯著低于對(duì)照組(P<0.01)。見(jiàn)表2。

2.3 2組盆底肌力變化比較 與產(chǎn)后42 d比較,產(chǎn)后3個(gè)月、6個(gè)月2組盆底肌力逐漸增強(qiáng),0級(jí)患者比例逐漸減少(P<0.01),Ⅴ級(jí)患者比例逐漸增加(P<0.01);產(chǎn)后3個(gè)月、6個(gè)月觀察組盆底肌力增強(qiáng)程度顯著高于對(duì)照組(χ2=14.959、16.638,P<0.05或P<0.01)。見(jiàn)表3。

2.4 2組POP和SUI發(fā)生情況比較 與產(chǎn)后42 d比較,產(chǎn)后3個(gè)月、6個(gè)月2組POP和SUI發(fā)生率逐漸降低(P<0.01),且觀察組均低于對(duì)照組(P<0.01)。見(jiàn)表4。

表4 2組POP和SUI發(fā)生情況比較[例(%)]

注:與對(duì)照組比較,**P<0.01

表5 2組血清TGF-β1和IGF-1含量比較

注:與產(chǎn)后42 d比較,△△P<0.01;與對(duì)照組比較,**P<0.01

2.5 2組血清TGF-β1和IGF-1含量比較 與產(chǎn)后42 d比較,產(chǎn)后3個(gè)月2組血清TGF-β1和IGF-1含量均升高(P<0.01),且觀察組高于對(duì)照組(P<0.01)。見(jiàn)表5。

3 討論

盆底肌肉具有維持陰道緊縮度、盆腔器官正常位置、尿道括約肌和直腸括約肌正常功能的作用,妊娠和分娩可造成孕產(chǎn)婦盆底肌肉及神經(jīng)損傷,在PFD發(fā)生中起重要作用[8]。妊娠過(guò)程中孕婦身體重心軸逐漸改變,并對(duì)盆底產(chǎn)生較強(qiáng)的壓力,盆底肌肉因持續(xù)受壓而發(fā)生松弛;而分娩又會(huì)進(jìn)一步損傷盆底結(jié)構(gòu)和盆底肌張力。盆底肌纖維損傷是發(fā)生POP和SUI的危險(xiǎn)因素[9]。Kegel訓(xùn)練可使產(chǎn)婦有意識(shí)地收放盆底肌群,增強(qiáng)盆底肌張力和耐力,對(duì)PFD起到一定的防治作用,并改善POP和SUI的臨床癥狀;盆底康復(fù)治療儀則是通過(guò)一定強(qiáng)度的電刺激,使腹壁和陰道肌肉被動(dòng)收縮,恢復(fù)和加強(qiáng)盆底肌肉正常的收縮功能[10-12]。

中醫(yī)認(rèn)為產(chǎn)后SUI屬“遺溺”“產(chǎn)后小便不禁(失禁)”,與脾、腎和肺三臟關(guān)系密切,可因氣血虧損、脾腎虛弱、濕熱下注引發(fā),以本虛為主;POP歸屬中醫(yī)“陰脫”“陰痔”“陰菌”等范疇,嚴(yán)重者可出現(xiàn)子宮或陰道前后壁部分或完全脫至于陰門之外,最終發(fā)生潰爛及化膿,POP的發(fā)生同樣與脾、腎密切相關(guān)。PFD產(chǎn)婦多以氣虛為主,因素體虧虛、產(chǎn)程過(guò)長(zhǎng)及產(chǎn)時(shí)用力不當(dāng)造成,產(chǎn)后長(zhǎng)時(shí)間站立工作及過(guò)早進(jìn)行重體力勞動(dòng)也可加重疾病病情,同時(shí)也與慢性咳嗽及便秘造成腹壓升高有關(guān)[13]。中醫(yī)認(rèn)為分娩后可傷及脾、腎,同時(shí)氣血生化受損,導(dǎo)致氣血兩虧,脾主肌肉、主升清,升陽(yáng)舉陷,約束臟器無(wú)力,胞絡(luò)者系于腎,胞絡(luò)松弛無(wú)力維系宮體,導(dǎo)致陰挺下脫,故胞絡(luò)弛緩無(wú)力,因此治療上多采用補(bǔ)中益氣固攝的方法[14]。補(bǔ)中益氣方出自李東垣的《脾胃論》,具有補(bǔ)中健脾益氣、升陽(yáng)舉陷的作用。方中黃芪益氣固表、補(bǔ)脾胃之氣、升陽(yáng)舉陷,配伍人參、白術(shù)等可補(bǔ)氣健脾,使氣血生化有源,肌肉充盈,當(dāng)歸、升麻、柴胡、陳皮等有理氣健脾、養(yǎng)血活血的功效,炙甘草調(diào)和諸藥。本研究結(jié)果中,觀察組總有效率為93.58%顯著高于對(duì)照組的75.00%,證實(shí)產(chǎn)后早期盆底康復(fù)訓(xùn)練聯(lián)合補(bǔ)中益氣丸對(duì)產(chǎn)后女性PFD防治效果顯著。

補(bǔ)中益氣方在臨床上常用于臟腑下陷之證,然而隨著臨床應(yīng)用的不斷深入,多位學(xué)者研究發(fā)現(xiàn),補(bǔ)中益氣方對(duì)于肌肉痿證療效確切,如肌肉側(cè)索硬化癥、重癥肌無(wú)力及中風(fēng)后遺癥等[15-16]。朱牧[17]研究發(fā)現(xiàn),補(bǔ)中益氣湯能顯著提高運(yùn)動(dòng)能力、抵抗運(yùn)動(dòng)性疲勞等。本研究結(jié)果中,與產(chǎn)后42 d比較,產(chǎn)后3個(gè)月、6個(gè)月,2組氣虛積分、POP和SUI發(fā)生率逐漸下降,且觀察組低于對(duì)照組;2組盆底肌力逐漸增強(qiáng),且觀察組盆底肌力增強(qiáng)程度顯著高于對(duì)照組,進(jìn)一步證實(shí)產(chǎn)后早期盆底康復(fù)訓(xùn)練聯(lián)合補(bǔ)中益氣丸治療產(chǎn)后女性PFD能夠提高產(chǎn)婦盆底肌力,并降低POP和SUI發(fā)生率。TGF-β1與彈性蛋白的表達(dá)密切相關(guān),能促進(jìn)成纖維細(xì)胞生長(zhǎng)、增加彈性蛋白原的表達(dá);TGF-β1含量的降低可能導(dǎo)致彈性蛋白的合成和重塑障礙,降低盆底結(jié)締組織彈性和抗拉力。IGF-1是調(diào)節(jié)肌肉生長(zhǎng)的重要因子之一,可使肌力增加,有利于產(chǎn)后盆底肌肉的恢復(fù)。本研究中,產(chǎn)后3個(gè)月觀察組血清TGF-β1和IGF-1含量較產(chǎn)后42 d及對(duì)照組均有所升高,表明產(chǎn)后早期盆底康復(fù)訓(xùn)練聯(lián)合補(bǔ)中益氣丸對(duì)產(chǎn)后女性PFD的治療作用可能與其升高血清TGF-β1和IGF-1含量有關(guān)。最新研究[18-19]表明,補(bǔ)中益氣湯對(duì)在體子宮有選擇性興奮作用,可雙向調(diào)節(jié)腸管運(yùn)動(dòng),能抑制子宮運(yùn)動(dòng),增加子宮肌張力。

綜上所述,產(chǎn)后早期盆底康復(fù)訓(xùn)練聯(lián)合補(bǔ)中益氣丸對(duì)產(chǎn)后女性PFD具有較好的防治效果,能夠提高盆底肌力,降低POP和SUI發(fā)生率,可能與降低血清TGF-β1和IGF-1含量有關(guān),但介于本研究觀察周期較短,其長(zhǎng)期治療效果仍需進(jìn)一步觀察確定。