，，，，，，

氣管切開是一種有創(chuàng)術(shù)，是目前臨床上使用較廣泛的治療和搶救措施[1]，但是由于氣管切開皮膚屏障作用被破壞，易引起皮膚紅腫、切口滲液、切口感染等并發(fā)癥。切口感染是誘發(fā)下呼吸道感染的重要因素之一[2-3]。切口周圍皮膚和呼吸道分泌物常成為氣管切口的感染源[4]，氣管切口處的紗布易被汗液、噴濺出的痰液污染，如未及時(shí)更換，對切口處的皮膚長時(shí)間刺激和摩擦，易導(dǎo)致濕疹，甚至破潰感染。護(hù)理不規(guī)范、消毒不嚴(yán)是造成切口感染的主要原因[5]。因此，臨床護(hù)理人員以循證為指導(dǎo)做出科學(xué)、正確、有效的護(hù)理決策，保護(hù)氣管切開病人切口顯得至關(guān)重要。目前我國臨床護(hù)理人員針對氣管切開病人切口的護(hù)理方法大多基于現(xiàn)行的護(hù)理常規(guī)和制度，對于促進(jìn)護(hù)理人員正確解決氣管切開病人的最佳證據(jù)并不清楚。本研究旨在遴選出氣管切開病人切口保護(hù)的最佳證據(jù)并應(yīng)用，以科學(xué)的護(hù)理方法解決氣管切開病人切口保護(hù)的問題，從而提升護(hù)理質(zhì)量。

1 方法

1.1 提出臨床問題

①如何選擇合適的敷料進(jìn)行氣管切開病人切口換藥；②使用何溶液清洗傷口；③換藥間隔時(shí)間多長。

1.2 證據(jù)檢索

根據(jù)PICO所列的循證問題，選擇數(shù)據(jù)庫Cochrane圖書館、PubMed、中國知網(wǎng)、萬方數(shù)據(jù)庫、中國生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(CBM)等進(jìn)行檢索。檢索主題詞為：tracheostomy，tracheostomy care，wound management，standardized care，dressing，氣管切開，切口，切口管理，護(hù)理，換藥，泡沫敷料，紗布。

1.3 納入文獻(xiàn)基本情況

文獻(xiàn)的納入標(biāo)準(zhǔn)：基于原始研究的證據(jù)總結(jié)、推薦實(shí)踐和系統(tǒng)綜述/評價(jià)、指南等。排除標(biāo)準(zhǔn)：質(zhì)量等級為C級的所有證據(jù)。初步檢索得到相關(guān)文獻(xiàn)33篇，根據(jù)納入標(biāo)準(zhǔn)和排除標(biāo)準(zhǔn)，閱讀文章和摘要后，最終納入文獻(xiàn)24篇，其中中文文獻(xiàn)18篇，英文文獻(xiàn)6篇。包括實(shí)驗(yàn)研究16篇，類實(shí)驗(yàn)研究6篇，臨床實(shí)踐指南1篇，文獻(xiàn)綜述1篇。

1.4 證據(jù)評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)及過程

對所獲證據(jù)的真實(shí)性、重要性及適用性按JBI 2006年版證據(jù)分級標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行分級和評價(jià)[6]。將循證小組成員分成2個(gè)中文文獻(xiàn)組，每組負(fù)責(zé)9篇文獻(xiàn)；2個(gè)英文文獻(xiàn)組，每組負(fù)責(zé)3篇文獻(xiàn)。每人對每篇文獻(xiàn)進(jìn)行獨(dú)立評價(jià)，各自完成文獻(xiàn)質(zhì)量評價(jià)和證據(jù)級別評定后在小組內(nèi)再進(jìn)行交叉核對，如有分歧或疑問則交至循證小組討論協(xié)商判定。

1.5 最佳證據(jù)內(nèi)容

Claudia[7]指出，氣管切開傷口應(yīng)保持潔凈，使用生理鹽水仔細(xì)清洗，氣管切開處應(yīng)注意使用紗布或不會在氣孔上脫落纖維的擦拭巾(1級證據(jù)A級推薦)。Deborah[8]研究指出：氣管切開傷口應(yīng)使用生理鹽水清洗，用1個(gè)薄的敷料保護(hù)切口，切口每天至少評估1次，有創(chuàng)傷、感染或炎癥應(yīng)記錄。在切口周圍皮膚脫皮，可局部應(yīng)用丙烯酸酯保護(hù)，以防止進(jìn)一步惡化(2級證據(jù)B級推薦)。杜靜等[9]研究采用碘酒棉球消毒切口皮膚2遍,再用乙醇棉球消毒2遍,范圍以傷口為中心直徑>5 cm的皮膚,采用無黏膠泡沫敷料,規(guī)格為10 cm×10 cm，置于套管下覆蓋傷口。如滲液或滲血已經(jīng)接近吸收貼邊沿1 cm處時(shí)需要及時(shí)更換(2級證據(jù)B級推薦)。黃鳳柳等[10]研究顯示：氣切處予75%乙醇棉球消毒切口皮膚2次，范圍以傷口為中心，半徑大于3 cm外周皮膚，待干燥后將裁剪后6 cm×12 cm敷貼從套管下方往上鋪，敷貼開口向上，可借助鑷子，敷貼開口拉緊，用膠布固定于頸部，3 d換藥1次。每天觀察局部皮膚反應(yīng)，如發(fā)現(xiàn)切口周圍皮膚紅腫、皮疹以及感染，敷貼被痰液、滲液或其他分泌物污染時(shí)及時(shí)更換。該方法能有效減少氣管切開處皮膚紅腫、皮疹以及感染等并發(fā)癥的發(fā)生，使病人舒適度提高，并節(jié)省換藥時(shí)間，減輕了病人經(jīng)濟(jì)及思想上的負(fù)擔(dān)，降低了醫(yī)療費(fèi)用(2級證據(jù)B級推薦)。氣管切開的傷口應(yīng)保持干燥清潔(Ⅳ級證據(jù))。必要的情況下氣管切開處敷料應(yīng)至少每天更換1次，在更換過程中至少需2人共同協(xié)作，以盡可能減少氣道并發(fā)癥的發(fā)生(Ⅳ級證據(jù)B級推薦)[11]。氣管切開傷口清潔應(yīng)采用常規(guī)的生理鹽水和紗布，建議采用氣管切開護(hù)理臨床指南和視覺提示卡，這對醫(yī)務(wù)人員、照護(hù)者和病人本人都至關(guān)重要[11](Ⅳ級證據(jù)B級推薦)。董建芬[12]研究是將殼聚糖長效抗菌材料噴于氣管套管下的切口處皮膚，噴時(shí)距離切口約10 cm～15 cm處均勻噴霧，每噴1次劑量為0.10 mL～0.15 mL，每次2噴或3噴，待干后將2張無菌紗布分別墊于兩側(cè)的氣管套管下，外層用無菌紗布覆蓋，每個(gè)部位至少消毒2遍，以造口為中心，消毒范圍直徑在10 cm以上，氣管切口有滲血時(shí)隨時(shí)更換敷料。證實(shí)殼聚糖長效抗菌材料在氣管切開換藥中能預(yù)防切口組織感染的發(fā)生，減少痰液及金屬片對皮膚的刺激，對長期保留氣管切開的病人減少了并發(fā)癥的發(fā)生(2級證據(jù)B級推薦)。劉燕等[13]研究切口護(hù)理處置方法為：采用乙醇棉球(8個(gè)～10個(gè))，距切口2 cm消毒周圍皮膚，半徑>5 cm。切口創(chuàng)面及氣切導(dǎo)管用生理鹽水棉球(4個(gè)～6個(gè))擦拭。待干后，將泡沫敷料從Y型開口處穿過氣切套管覆蓋傷口，開口朝下，用鑷子撫平敷料，保持平整服帖，用膠布將泡沫敷料開口閉合，并標(biāo)注換藥日期。一般3 d換1次藥或當(dāng)污染物滲透面積接近敷料邊緣2 cm時(shí)或超過泡沫敷料面積的2/3 時(shí)予以換藥(2級證據(jù)B級推薦)。Carol[14]研究：濕性較干性環(huán)境更利于傷口愈合(2級證據(jù)B級推薦)。李敏莫等[15]對氣管切開病人氣切傷口使用7.5 cm×7.5 cm有邊型無菌黏性的敷料撕開敷貼外層用無菌剪從邊緣中線剪開一半后貼于患處，注意剪開口要將套管圍住;一般7 d～14 d更換敷貼1次，避免了頻繁換藥,減少了病人的局部疼痛以及對病人氣管的刺激，從而減少了咳嗽(3級證據(jù)B級推薦)。研究顯示采用蘸有氯化鈉溶液的棉球?qū)σ詡跒橹行?，半?5 cm的周圍創(chuàng)面進(jìn)行嚴(yán)格消毒，前后進(jìn)行2次。泡沫敷料，將其剪成“Y”字的形狀，置于套管下覆蓋傷口,1 d～3 d換藥，或泡沫敷料被浸濕及時(shí)更換[16-17](2級證據(jù)B級推薦)。董衛(wèi)紅等[18]研究使用醫(yī)用無紡布用于氣管切開換藥，可有效降低切口感染率(2級證據(jù)B級推薦)。研究顯示，使用康惠爾滲液吸收貼對氣管切開病人進(jìn)行研究，用安爾碘消毒氣管切開處周圍皮膚，待干后將10 cm×10 cm康惠爾滲液吸收貼沿剪開口套于氣管切開口上。氣管切開處每日換藥1次，如滲液吸收貼中央已經(jīng)發(fā)脹或滲液、滲血已經(jīng)滲滿吸收貼1/3時(shí)需要及時(shí)更換[19-20](2級證據(jù)B級推薦)。鄭紅等[21]采用水膠體敷料對氣管切開病人進(jìn)行換藥，先用等滲鹽水棉球清潔氣管套管切口，待干。將有敷料、有粘性的一面敷于氣管套管切口周圍，敷料開口錯(cuò)合粘貼。每1 d～3 d更換1次，或根據(jù)滲液量決定更換頻次，滲出較多者每日換藥，滲出少者3 d～5 d換藥1次(2級證據(jù)B級推薦)。

2 證據(jù)應(yīng)用及效果評價(jià)

2.1 制作《氣管切開病人切口保護(hù)護(hù)理的最佳實(shí)踐工作冊》

根據(jù)證據(jù)級別做出總結(jié)，并基于證據(jù)的推薦強(qiáng)度，與護(hù)理人員的臨床專業(yè)經(jīng)驗(yàn)以及病人的需求和愿望相結(jié)合，形成最終建議。制定了氣管切開病人切口保護(hù)護(hù)理方法。①采用一次性無菌泡沫敷料及滅菌后的無紡布，規(guī)格為7 cm×7 cm，剪成“E”字形；②使用等滲鹽水棉球清潔氣管套管切口，半徑>5 cm的周圍創(chuàng)面，前后進(jìn)行2次。③3 d～7 d換藥1次，如滲液或滲血已接近吸收敷料的2/3時(shí)，需及時(shí)更換。④操作流程：使用等滲鹽水棉球清潔氣管套管切口→消毒待干后→將泡沫敷料由左至右(或由右至左)固定于氣管套管系帶板與皮膚之間切口處，撫平敷貼→再用無紡紗布覆蓋在泡沫敷料上。3 d～7 d消毒1次氣管切開傷口及更換泡沫敷料1次。每天只是進(jìn)行氣管套管外口清洗及更換無紡紗布。當(dāng)痰液噴濺在無紡布上，用紙巾擦去表面污物，泡沫敷料仍保持清潔干燥。

2.2 制訂循證實(shí)踐培訓(xùn)方案

選擇2個(gè)護(hù)理單元的護(hù)士進(jìn)行培訓(xùn)，通過解讀操作標(biāo)準(zhǔn)、觀看并演示操作步驟，由各護(hù)理單元的帶教護(hù)士進(jìn)行操作考核，保證各護(hù)士操作100%合格(90分以上)。

2.3 評估實(shí)施結(jié)果

2.3.1 病人基本資料

選取2015年10月—2016年5月在我院神經(jīng)外科住院的氣管切開病人60例，男37例，女23例，腦出血28例，腦損傷32例，帶氣管套管13 d～56 d(15.58 d±10.15 d)，均未使用呼吸機(jī)輔助呼吸，咳嗽反射良好。年齡7歲～82歲(45.32歲±13.58歲)，病程6 d～60 d(25.58 d±11.12 d)，2015年10月—2016年1月的氣管切開病人28例(循證護(hù)理實(shí)踐前)，采用傳統(tǒng)氣管切開傷口換藥方法，即消毒后在氣管套管系帶板與皮膚之間放置4 cm×6 cm的8層滅菌開口紗布，每天消毒傷口及換藥1次，如滲液或滲血明顯時(shí)隨時(shí)更換。將2016年2月—2016年5月的病人32例實(shí)施氣管切開病人切口保護(hù)循證護(hù)理方法。兩組病人的年齡、性別、住院天數(shù)、帶氣管套管時(shí)間及病種等一般情況比較(P>0.05)，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見表1。

表1 循證護(hù)理實(shí)踐前后病人一般情況比較

2.3.2 資料收集

自行設(shè)計(jì)病人資料收集表，病人問卷和護(hù)士問卷，干預(yù)前后對病人和護(hù)士分別進(jìn)行調(diào)查、訪談與考核。病人資料收集表包括基本信息(性別、住院號、年齡、病程、帶氣管套管天數(shù)、診斷與治療)，觀察記錄切開局部情況及兩組病人平均日換藥時(shí)間及平均日換藥費(fèi)用。護(hù)士問卷，包括氣管切開換藥操作標(biāo)準(zhǔn)與護(hù)理規(guī)范。由循證小組成員和護(hù)士長對全科室護(hù)士進(jìn)行考核。

2.3.3 評價(jià)指標(biāo)

①切口局部情況分度，0度：切口處皮膚無變化為；Ⅰ度：切口處皮膚紅腫直徑<0.5 cm；Ⅱ度：切口處皮膚紅腫直徑0.5 cm～1.0 cm；Ⅲ度：切口處皮膚紅腫直徑>1 cm或局部有滲出或分泌物。②記錄兩組病人平均日換藥時(shí)間及平均日換藥費(fèi)用，成本費(fèi)用評價(jià):按醫(yī)院提供的用物成本，計(jì)算兩組每日的平均成本。

2.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

數(shù)據(jù)采用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)軟件包進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。等級資料采用秩和檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)進(jìn)行檢驗(yàn)。

3 證據(jù)應(yīng)用效果

3.1 病人切開處局部情況比較(見表2)

表2 兩組病人切開處局部情況比較 例

3.2 護(hù)士換藥耗時(shí)及換藥費(fèi)用比較(見表3)

表3 兩組病人平均日換藥時(shí)間及每日換藥費(fèi)用比較

3.3 護(hù)士對氣管切開換藥規(guī)范護(hù)理的證據(jù)知識的知曉情況

培訓(xùn)后護(hù)士的回答準(zhǔn)確率≥80%的人數(shù)為38名，占76.00%，而培訓(xùn)前無1名護(hù)士回答準(zhǔn)確率≥80%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。

4 討論

4.1 證據(jù)的科學(xué)性和實(shí)用性

ACE Star 循證護(hù)理模式是2004年由美國循證實(shí)踐學(xué)術(shù)中心(the Academic Center for Evidence-based Practice)Stevens提出，是了解循證實(shí)踐中多種知識應(yīng)用的過程、本質(zhì)、特性和各種形式知識之間的聯(lián)系，以及如何將健康促進(jìn)相關(guān)知識通過一定步驟整合應(yīng)用于循證實(shí)踐，進(jìn)而形成系統(tǒng)化指南的一個(gè)模式框架，該模式為循證護(hù)理實(shí)踐及科研證據(jù)應(yīng)用提供了指導(dǎo)，包括問題確立、證據(jù)綜合、整合實(shí)踐、效果評價(jià)4個(gè)步驟[23]。本研究在進(jìn)行證據(jù)檢索時(shí)，按照系統(tǒng)檢索循證衛(wèi)生保健數(shù)據(jù)庫獲取相關(guān)證據(jù)。檢索的數(shù)據(jù)庫有Cochrane圖書館、PubMed、中國知網(wǎng)、萬方數(shù)據(jù)庫、中國生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(CBM)等，檢索出的文獻(xiàn)包含了指南、證據(jù)總結(jié)等。對檢索到的文獻(xiàn)，進(jìn)行嚴(yán)格的文獻(xiàn)篩選和文獻(xiàn)質(zhì)量評價(jià)對所獲證據(jù)的真實(shí)性、重要性及適用性按JBI 2006年版證據(jù)分級標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行分級和評價(jià)，針對難以確定及意見不一致的文獻(xiàn)評價(jià)結(jié)果，交至循證小組討論協(xié)商判定。證據(jù)匯總以后，根據(jù)證據(jù)應(yīng)用場所的臨床情境，對匯總的證據(jù)進(jìn)行可行性和適宜性審查，使證據(jù)更加的“本土化”，能夠應(yīng)用于臨床。

4.2 循證護(hù)理實(shí)踐能改善氣管切開切口情況，利于降低護(hù)理成本并提高護(hù)理質(zhì)量

由表3可見，實(shí)施循證護(hù)理病人每日換藥時(shí)間及每日換藥費(fèi)用較常規(guī)護(hù)理病人明顯減少，兩者比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。常規(guī)換藥時(shí)氣管切口處敷料經(jīng)常被噴出的痰液污染，被濕化液及霧化液浸濕且在更換氣管切開開口紗布的過程中，常因牽動(dòng)外套管而刺激氣管，引起病人劇烈咳嗽、心率加快和血壓增高等，導(dǎo)致顱內(nèi)壓增高，從而影響疾病進(jìn)程；病人在更換體位、叩背及吸痰等護(hù)理操作時(shí)，咳嗽反射強(qiáng)烈[24]，痰液從套管口噴出而污染紗布，導(dǎo)致氣管切開開口紗布更換頻繁，不僅增加了衛(wèi)材消耗及病人經(jīng)濟(jì)支出，而且增加了護(hù)士工作量。實(shí)施循證護(hù)理病人3 d～7 d按常規(guī)消毒切口換藥1次，特殊情況時(shí)當(dāng)滲液或滲血已接近吸收敷料的2/3時(shí)，需及時(shí)更換；然后每天只須清潔氣管外套管周圍的痰痂，更換無紡紗布，所以大大減少了護(hù)理工作量及護(hù)理成本，提高了工作效率及病人的滿意度。

4.3 循證護(hù)理實(shí)踐能提高護(hù)士對氣管切開切口保護(hù)的認(rèn)知度，規(guī)范護(hù)士護(hù)理行為

循證護(hù)理改變了護(hù)理人員以往按照習(xí)慣或憑借經(jīng)驗(yàn)從事護(hù)理實(shí)踐活動(dòng)的方式，它指導(dǎo)臨床護(hù)理人員在做出臨床判斷時(shí)，學(xué)會查詢研究證據(jù)、評鑒科研證據(jù)、利用科研證據(jù)，同時(shí)將所得到的證據(jù)與臨床經(jīng)驗(yàn)、病人需求結(jié)合，做出有效的、科學(xué)的護(hù)理計(jì)劃，提高護(hù)理質(zhì)量[25]。在循證實(shí)踐過程中，通過護(hù)理部的制度規(guī)定，將有效的、科學(xué)的氣管切開切口保護(hù)護(hù)理規(guī)范提供給全院的臨床護(hù)理人員，使循證的結(jié)果落于實(shí)處，促進(jìn)推廣真正有效的臨床干預(yù)手段，最大限度地提高衛(wèi)生資源的使用效率，提高護(hù)理質(zhì)量及護(hù)士的業(yè)務(wù)水平。