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加熱濕化高流量鼻導(dǎo)管通氣(heated humidified high flow nasal cannula，HHFNC)作為一種較新型的無(wú)創(chuàng)輔助呼吸手段，在美國(guó)、英國(guó)、澳大利亞等多個(gè)國(guó)家的新生兒重癥監(jiān)護(hù)病房(NICU)中均已開(kāi)展應(yīng)用[1-5]，主要用于治療早期及輕度呼吸窘迫綜合征和早產(chǎn)兒呼吸暫停、預(yù)防拔管失敗及作為鼻塞式持續(xù)性氣道正壓通氣(NCPAP)的過(guò)渡。近幾年，國(guó)內(nèi)有多個(gè)NICU中心開(kāi)展有關(guān)HHFNC的臨床研究[6-8]，但有關(guān)HHFNC的臨床護(hù)理研究不多，為評(píng)價(jià)HHFNC治療新生兒呼吸窘迫綜合征的護(hù)理措施及效果，現(xiàn)將NCPAP和HHFNC治療RDS護(hù)理對(duì)照研究報(bào)告如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

研究對(duì)象為2015年2月—2017年6月收住入院，胎齡29周～36周,出生體重1.26 kg～2.50 kg且臨床診斷新生兒呼吸窘迫綜合征的57例新生兒，隨機(jī)分為觀察組和對(duì)照組。觀察組29例，男19例，女10例，胎齡29周～36周(32周±1周)；對(duì)照組28例，男21例，女7例，胎齡29周～36周(32周±1周)。兩組患兒的年齡、胎齡等一般資料進(jìn)行比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，組間具有可比性。

1.1.1 納入標(biāo)準(zhǔn)

①胎齡29周～36周、出生體重1.26 kg～2.50 kg；②符合《實(shí)用新生兒學(xué)》臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)[9]；③頭罩給氧下經(jīng)皮血氧飽和度<88%；④胸部X線片雙肺透亮度減低，可見(jiàn)支氣管充氣征，胸片分級(jí)為Ⅱ級(jí)或Ⅲ級(jí)。

1.1.2 排除標(biāo)準(zhǔn)

①存在需要外科治療的先天畸形，如先天性膈疝、氣管-食管瘺、臍膨出、腹裂等；②先天性呼吸道畸形，如唇腭裂、腭裂-小頜畸形-舌下垂綜合征、下頜面骨發(fā)育不全等；③未控制的肺氣漏綜合征；④危及生命的心血管畸形(動(dòng)脈導(dǎo)管未閉除外)；⑤家屬要求轉(zhuǎn)院或放棄治療者。

1.2 研究方法

兩組患兒均常規(guī)使用肺表面活性物質(zhì)，氣管插管給藥拔管后，觀察組給予HHFNC治療，對(duì)照組給予NCPAP治療。持續(xù)監(jiān)測(cè)患兒的心率、呼吸、血壓、經(jīng)皮血氧飽和度，及時(shí)行血?dú)夥治觥⑿仄葯z查。觀察組濕化器由Fisher&Paykel公司提供，鼻導(dǎo)管型號(hào)為RT 329，鼻導(dǎo)管外徑為0.2 cm。根據(jù)患兒體重及病情調(diào)節(jié)流量和吸入氧濃度，吸入氧濃度由空氧混合儀調(diào)節(jié)。初設(shè)參數(shù)：吸入氧濃度(FiO2)為30%～60%，流量為3 L/min～6 L/min，氣道濕化溫度調(diào)節(jié)到37 ℃，鼻導(dǎo)管與鼻腔之間有一定的間隙，不形成密閉空間。對(duì)照組采用斯蒂芬公司生產(chǎn)的小兒NCPAP機(jī)，初設(shè)參數(shù)：呼氣末正壓通氣(positive end expiratory pressure，PEEP)為4 cmH2O～8 cmH2O(1 cmH2O=0.098 kPa)，F(xiàn)iO2為30%～60%。兩組患兒調(diào)節(jié)參數(shù)使血?dú)饩S持動(dòng)脈血氧分壓(PaO2)>60 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)、動(dòng)脈血二氧化碳分壓(PaCO2)在<50 mmHg，經(jīng)皮血氧飽和度為88%～94%，如治療失敗給予氣管插管機(jī)械通氣治療。

1.2.1 管道護(hù)理

式中,ωD和ωR是與粒子間距離有關(guān)的權(quán)重函數(shù),vij=vi-vj,ζij是隨機(jī)漲落變量,滿(mǎn)足如下條件:

1.2.1.1 管道連接

將Fisher & Paykel RT329型號(hào)的管道正確連接，選擇無(wú)創(chuàng)模式，調(diào)節(jié)好FiO2、流量。加溫濕化器加入無(wú)菌注射用水至水位線,氣道濕化溫度調(diào)節(jié)到37 ℃。送氣端接一次性使用雙鼻塞型鼻導(dǎo)管，直徑占鼻孔直徑的50%，有利于氣體自由出入。

1.2.1.2 管道固定

鼻導(dǎo)管固定于患兒面部，方法為：將水膠體敷料貼剪裁成合適大小貼于患兒面頰部，防止管路壓傷皮膚。再另取水膠體敷料剪裁成長(zhǎng)2 cm，寬1 cm的長(zhǎng)方形，中間剪2個(gè)小洞，貼在一次性鼻塞上，然后直接將大小適宜的雙側(cè)鼻孔的鼻導(dǎo)管放入鼻腔，固定好鼻導(dǎo)管即可。

1.2.1.3 管道觀察

避免通氣管道堵塞、受壓、積存冷凝水和折疊，冷凝水及時(shí)傾倒。避免鼻氧管固定不良，檢查有無(wú)移位或松脫，及時(shí)清除鼻腔內(nèi)分泌物，防止導(dǎo)管阻塞。濕化罐內(nèi)滅菌注射用水每日更換，HHFNC管路每周更換。

1.2.2 氧療管理

1.2.2.1 合理用氧

氧流量為3 L/min～6 L/min，根據(jù)患兒體重調(diào)節(jié)氧流量，每公斤體重約2 L/min；FiO2初始為30%～60%,若FiO2>60%者，吸氧持續(xù)時(shí)間<48 h。當(dāng)病情好轉(zhuǎn)、PaO2穩(wěn)定在60 mmHg～80 mmHg，逐漸降低FiO2，每次調(diào)整5%～10%，在調(diào)整前后觀察血氧飽合度的變化，當(dāng)FiO2<30%時(shí)，動(dòng)脈血氧分壓正常，患兒病情穩(wěn)定時(shí)可停用HHFNC。

保護(hù)氣道黏膜和防御機(jī)制，根據(jù)患兒的具體情況調(diào)節(jié)濕化溫度,一般保持濕化溫度為37 ℃。

1.2.3 體位護(hù)理

使用鳥(niǎo)巢式保持安全舒適體位，床頭適當(dāng)抬高，肩下墊小枕，每2 h更換1次體位，側(cè)臥位、仰臥位和俯臥位交替進(jìn)行。

1.2.4 病情觀察

每小時(shí)監(jiān)測(cè)心率、呼吸、血壓、體溫，經(jīng)皮血氧飽和度，保持SpO2在88%～94%；記錄24 h出入量；每4 h記錄呼吸機(jī)給氧濃度與氧流量、通氣濕化溫度，保持正常通氣；觀察患兒是否安靜；注意患兒自主呼吸情況，有無(wú)出現(xiàn)呼吸暫停和皮膚發(fā)紺；觀察鼻部、上唇部、臉頰皮膚有無(wú)壓傷，末梢循環(huán)是否良好；每8 h給予1次口腔護(hù)理，及時(shí)清理痰液，避免痰堵塞呼吸道。

1.2.5 并發(fā)癥預(yù)防

1.2.5.1 早產(chǎn)兒視網(wǎng)膜病變(ROP)

用氧過(guò)度可使視網(wǎng)膜血管收縮，視網(wǎng)膜組織缺氧產(chǎn)生視網(wǎng)膜新生血管因子，刺激視網(wǎng)膜組織產(chǎn)生新生血管，從而促進(jìn)增生的新生血管膜收縮，形成牽拉性視網(wǎng)膜脫離[6]。護(hù)理時(shí)避免大幅度的改變氧濃度或氧流量；積極治療原發(fā)疾病，縮短使用HHFNC時(shí)間，出生體重量<2.0 kg或胎齡<34周的早產(chǎn)兒治療過(guò)程中定期進(jìn)行ROP篩查，及早發(fā)現(xiàn)ROP，必要時(shí)進(jìn)行手術(shù)干預(yù)治療。

1.2.5.2 腹脹

俯臥位可改善早產(chǎn)兒胃腸蠕動(dòng)功能，促進(jìn)消化吸收，又能改善氧合，預(yù)防早產(chǎn)兒呼吸暫停，可交替使用不同的體位，預(yù)防腹脹的發(fā)生；適當(dāng)進(jìn)行鎮(zhèn)靜處理，減少哭鬧；觀察有無(wú)腹脹、嘔吐及大便異常情況，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)報(bào)告醫(yī)生，必要時(shí)進(jìn)行胃腸減壓。

1.2.5.3 皮膚損傷

固定鼻導(dǎo)管處皮膚予水膠體敷料保護(hù),面部管道的固定可預(yù)防性使用3 M透明敷料，水腫明顯者采用水膠體敷料，水膠體敷料變白更換，水腫消除后及時(shí)去除，防止水膠體使用時(shí)間過(guò)長(zhǎng)殘留粘膠損傷皮膚，每72 h更換1次，若水膠體有潮濕、破損、卷邊應(yīng)及時(shí)更換。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用Stata 13.0及SPSS 17.0軟件，組間計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料對(duì)比采用χ2檢驗(yàn)；以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患兒無(wú)創(chuàng)通氣時(shí)間及機(jī)械通氣使用情況(見(jiàn)表1)

表1 兩組患兒無(wú)創(chuàng)通氣時(shí)間及機(jī)械通氣使用情況比較

2.2 兩組患兒PaO2及PaCO2改善情況(見(jiàn)表2)

表2 兩組患兒PaO2及PaCO2改善情況比較 kPa

2.3 兩組患兒并發(fā)癥發(fā)生情況(見(jiàn)表3)

表3 兩組患兒并發(fā)癥發(fā)生情況比較 例(%)

2.4 兩組患兒開(kāi)奶時(shí)間情況(見(jiàn)表4)

表4 兩組患兒開(kāi)奶時(shí)間比較 h

3 討論

NCPAP治療是一個(gè)密閉的無(wú)創(chuàng)通氣模式，頭面部煩瑣厚重的裝置產(chǎn)生的壓力較大，可使局部組織壞死；因鼻塞與極小體重兒的鼻腔不相稱(chēng)，容易造成鼻肉芽腫，鼻黏膜潰瘍、壞死，鼻前庭狹窄鼻子變形等損傷[10-13]；且護(hù)理患兒需要相對(duì)固定的體位，機(jī)器與患兒接觸系統(tǒng)相對(duì)繁雜，護(hù)理較煩瑣。

而HHFNC所需設(shè)備簡(jiǎn)單，使用時(shí)僅調(diào)節(jié)通氣流量和氧濃度兩項(xiàng)指標(biāo)[14],無(wú)須固定患兒體位，直接將大小適宜的雙側(cè)鼻孔的鼻導(dǎo)管放入鼻腔，與患兒接觸界面貼切，操作易于掌握,不會(huì)引起頭部變形及鼻中隔、鼻黏膜的損傷。在本研究過(guò)程中，對(duì)觀察組患兒在32周定期進(jìn)行ROP篩查，未發(fā)現(xiàn)早產(chǎn)兒ROP[15]。治療過(guò)程未發(fā)生面部皮膚損傷的情況，1例患兒有腹脹現(xiàn)象，經(jīng)鎮(zhèn)靜及改變體位處理后癥狀消失。本研究證明應(yīng)用HHFNC治療新生兒呼吸窘迫綜合征與NCPAP相比較，在無(wú)創(chuàng)通氣時(shí)間、機(jī)械通氣使用、氣漏發(fā)生率和PaO2及PaCO2改善等方面的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，但使用HHFNC治療，腹脹、鼻損傷發(fā)生率降低，護(hù)理更便捷、安全。開(kāi)奶時(shí)間相對(duì)于NCPAP早，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。綜上所述，應(yīng)用HHFNC治療新生兒呼吸窘迫綜合征，能有效改善患兒的呼吸狀況，腹脹、鼻周皮膚破損等并發(fā)癥發(fā)生少，開(kāi)奶時(shí)間早，護(hù)理和操作更簡(jiǎn)便，效果更好。