，

白血病是由于人體造血干細胞出現(xiàn)異常增殖而誘發(fā)的惡性疾病，目前臨床上就該病最為有效的治療方案為聯(lián)合化療[1]。由于化療具有周期性且需要反復(fù)穿刺，導(dǎo)致經(jīng)外周靜脈穿刺中心靜脈(PICC)置管成為醫(yī)務(wù)人員首選的給藥方式[2]。由于白血病特有的病理生理變化，其凝血功能易出現(xiàn)異常，導(dǎo)致穿刺部位易出現(xiàn)滲血，并可誘發(fā)化學(xué)性靜脈炎，導(dǎo)致局部腫脹及感染等并發(fā)癥的發(fā)生[3]。對于行PICC置管的白血病病人，應(yīng)予以妥善、科學(xué)及積極的預(yù)防措施，規(guī)避因PICC長期置管所致的持續(xù)性滲血事件的發(fā)生[4]。因此，有學(xué)者提出主題引導(dǎo)式干預(yù)模式，即從某個特定主題作為延伸內(nèi)涵展開認知引導(dǎo)，幫助病人內(nèi)化相關(guān)概念，并強化其自我效能，以降低不良事件發(fā)生率，提高護理質(zhì)量[5]。本研究旨在剖析該項新型護理策略應(yīng)用于這類病人所產(chǎn)生的成效。現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

我院在2015年4月—2016年3月接診的58例行PICC置管的白血病化療病人為對照組，實施傳統(tǒng)護理；我院在2016年4月—2017年3月接診的60例行PICC置管的白血病化療病人為研究組，在對照組傳統(tǒng)護理基礎(chǔ)上實施主題引導(dǎo)式干預(yù)。納入條件：病人的全身各重要臟器不存在明顯異常；不存在言語交流異常；無自身免疫系統(tǒng)疾??；對本研究內(nèi)容知悉并簽署同意書。兩組病人的一般資料見表1。

表1 兩組病人的基線數(shù)據(jù)資料比較

1.2 研究方法

1.2.1 對照組

本組病人開展傳統(tǒng)的護理干預(yù)。①由責(zé)任護士向病人講授有關(guān)疾病發(fā)生、發(fā)展、預(yù)后及轉(zhuǎn)歸等方面的知識點，幫助其了解白血病PICC置管化療方面的理論知識體系；②在膳食管理方面，護士應(yīng)與病人家屬溝通，指導(dǎo)其為病人提供富含膳食纖維、維生素和優(yōu)質(zhì)蛋白的飲食；③病人住院期間，應(yīng)根據(jù)其對病房溫濕度的感知狀態(tài)予以調(diào)整；④密切監(jiān)測病人的生命體征變化，做好并發(fā)癥管理，一旦發(fā)現(xiàn)異常，需及時進行干預(yù)。

1.2.2 研究組

本組病人在對照組傳統(tǒng)護理基礎(chǔ)上實施主題引導(dǎo)式干預(yù)。主題引導(dǎo)式干預(yù)的理論框架在于由引導(dǎo)者提出某個主題，并以此為依托，介入多種手段的運用，使引導(dǎo)者始終聚焦于主題的解決策略，在實際運行中不斷評估完成情況，并予以完善，最終予以最優(yōu)化照護。①引導(dǎo)式護理策略的提出：由責(zé)任護士作為召集人，組建干預(yù)小組團隊，該團隊中共計4名成員。其中1名具有中級職稱，另3名具有初級職稱。責(zé)任護士應(yīng)將預(yù)先準備好的PPT拷貝給各組員，邀請所有組員一同學(xué)習(xí)相關(guān)知識點。責(zé)任護士應(yīng)向各組員詳細講授有關(guān)白血病化療病人行PICC置管化療的必要性及重要性，并告知其置管后的相關(guān)滲血機制及病人可能出現(xiàn)的不良傷害，進而提出相應(yīng)的解決主題，供各護理成員共同討論。②護理照護主題的布置：待完成每次護理主題介紹后，責(zé)任護士需向所有團隊成員布置護理主題作業(yè)。作業(yè)1為指導(dǎo)各組員在國內(nèi)知名數(shù)據(jù)庫(萬方、維普、知網(wǎng)等)輸入“PICC置管”“持續(xù)滲血”等關(guān)鍵詞，對檢索結(jié)果中的文獻資料進行學(xué)習(xí)、總結(jié)，并整理出一份不少于500字的護理照護心得。作業(yè)2為要求各組員翻閱本科室近1年來有關(guān)白血病化療所致的PICC置管后的照護資料，并在此基礎(chǔ)上寫出一份不少于500字的護理照護心得。作業(yè)3為護士通過查閱既往相關(guān)照護經(jīng)驗的基礎(chǔ)上，提出有關(guān)白血病PICC置管后持續(xù)性滲血的防護策略。每次作業(yè)的完成時間限定在1周內(nèi)。③有關(guān)護理主題照護的決策會議：責(zé)任護士每月定期召開1次護理主題照護的決策會議。以PICC置管后持續(xù)滲血作為主題，展開護理照護主題的解決例會，要求所有團隊成員各自陳述其護理主題的解決手段，鼓勵其展開集體討論，篩選出證據(jù)級別相對較高的臨床證據(jù)，并與我科醫(yī)療照護環(huán)境相匹配，最終經(jīng)全體組員共同研討后確定護理照護初稿。④科室微信群在線研討：由責(zé)任護士作為總發(fā)起人，執(zhí)筆護理照護方案初稿，并將最終的完稿內(nèi)容在團隊成員微信群中發(fā)布。各團隊成員自行下載文件并進行細節(jié)推敲，并提出策略落實的相關(guān)難點及應(yīng)對手段，在征集各組員意見的基礎(chǔ)上進一步完善照護策略。主題討論時間限定在1周內(nèi)。⑤擬定護理主題解決策略終稿：責(zé)任護士在各團隊成員討論意見的基礎(chǔ)上，整理各項討論方案及意見，并做出相應(yīng)的修訂與調(diào)整，從而形成白血病化療PICC置管后持續(xù)滲血護理主題的解決方案終稿，并將其發(fā)放至微信群中，以供各成員一同學(xué)習(xí)。學(xué)習(xí)時間限定在1周內(nèi)，要求各組員在完成學(xué)習(xí)任務(wù)后進行考核，只有成績在95分及以上者視為合格。對于成績不合格者，需繼續(xù)予以考核及培訓(xùn)，直至其成績合格為止。⑥PICC置管化療的白血病病人持續(xù)滲血主題的解決方案：在置管前，應(yīng)由責(zé)任護士為其開展全方位地置管教育，為其開展充分地情感安撫，并對其各項生理及心理狀況進行整體評價。在置管過程中，應(yīng)對置管處血管的狀況進行評估，并做出合理地選擇，為病人提供身心放松照護，指導(dǎo)病人予以配合。置管結(jié)束后，護士應(yīng)采用生理鹽水行封管處理，開展序貫性壓迫止血操作，為病人安置好體位。

1.3 評價指標

①比較兩組病人持續(xù)滲血發(fā)生例數(shù)。其中，持續(xù)性滲血的診斷標準為：待持續(xù)性置管后，連續(xù)觀察72 h，觀察覆蓋于穿刺部位的敷料情況，若該處敷料出現(xiàn)部分或全部浸潤，病人伴有或不伴有皮下瘀斑，則判定為持續(xù)滲血。②比較兩組病人的滲血嚴重程度[6]。若在置管后24 h，敷料出現(xiàn)少許滲血，則計“0”分；若在該時間內(nèi)，敷料出現(xiàn)少許滲血，且持續(xù)時間超過3 d，則計“1”分；若敷料處有滲血，且持續(xù)時間超過5 d，則計“2”分；若敷料處有滲血，且持續(xù)時間超過6 d，則計“3”分。病人所得分值越高，則表明其滲血程度越明顯。③比較兩組在干預(yù)后1個月末的護理專項質(zhì)量。護理專項質(zhì)量問卷涉及5個維度，分別為健康教育科學(xué)性、心理支持有效性、護理評估準確性、護理措施到位性、特殊護理適宜性。該測評工具由護士自制，涉及5個維度，每個維度的評分標準為0分～20分。若得分越高，則表明其護理質(zhì)量越佳。Cronbach′s α系數(shù)為0.781，KMO值為0.815。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

利用SPSS 22.0對調(diào)研數(shù)據(jù)予以統(tǒng)計學(xué)處理，對計量資料行兩獨立樣本t檢驗，對計數(shù)資料行χ2檢查。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組病人干預(yù)后的防護效果比較(見表2)

表2 兩組病人干預(yù)后的防護效果比較

2.2 兩組病人干預(yù)后的各項護理質(zhì)量評分比較(見表3)

表3 兩組病人干預(yù)后的各項護理質(zhì)量評分比較 分

3 討論

白血病是血液科較為常見的一類病種，由于這類病人極易發(fā)生凝血功能障礙，進而導(dǎo)致穿刺部位出現(xiàn)滲血的癥狀表現(xiàn)，給病人帶來極為不適的身心體驗。目前而言，PICC置管途徑是開展化療的重要措施，但是，PICC置管的維護成為護理環(huán)節(jié)中的重要節(jié)點[7]。由于PICC置管具有避免反復(fù)多次穿刺、安全、有效的特點，使其近年來備受醫(yī)務(wù)人員青睞，但是，大多數(shù)病人因不習(xí)慣帶管生活，引起置管部位持續(xù)性滲血，進而增加心理負擔，影響其對化療的依從性及配合度[8]。所以，護士需針對該項護理主題開展相應(yīng)的解決策略，以達成針對性的照護目的，不僅能減輕病人對穿刺置管所產(chǎn)生的內(nèi)心恐懼，更是能增進病人對護士的信任感，提高護理質(zhì)量[9]。

本次研究數(shù)據(jù)表明，研究組病人的滲血發(fā)生率較對照組低，且滲血嚴重程度評分低于對照組，這均表明主題引導(dǎo)式干預(yù)有助于降低機體的PICC置管后滲血發(fā)生率。首先，該項新型的護理模式呈現(xiàn)出團隊協(xié)作精神，要求護理管理者統(tǒng)籌某個具體的護理主題，并以該主題為依托，展開相應(yīng)的文獻搜索、主題研討及結(jié)合具體病房現(xiàn)況擬定最終干預(yù)措施，這能保證所有護理組員均能全方位地投入到護理主題的解決進程中，在方案敲定的過程中明確自身所需踐行的要點，并不斷內(nèi)化，成為自身潛意識中的一部分，為病人做出相應(yīng)的臨床干預(yù)及指導(dǎo)[10-13]。責(zé)任護士作為主題護理的責(zé)任者，通過預(yù)先準備的PPT課件，引導(dǎo)各組員對白血病化療方面的知識體系產(chǎn)生內(nèi)化認知，在個人意愿呈現(xiàn)激發(fā)其主動解決護理問題的決心及積極性。再者，在完成每個內(nèi)容宣教后，通過護理作業(yè)的形式，讓護士預(yù)先深入具體情境，讓其提出相應(yīng)的主題解決方案，保證置管后滲血得以妥善解決及管理[14]。之后，在收集各組員所提出的護理主題基礎(chǔ)上，護士逐步構(gòu)建及形成具體的解決方案，從而保證護士對具體及最終的解決策略進行商討，以保證護士在相對寬松的情境下各抒己見，碰撞思想火花，以落實具體干預(yù)方案[15]。由于最終的照護方案是在各組員認可的基礎(chǔ)上而形成的，所以，在真實情景下的運用，能提升護士參與的主動性及積極性。

本次研究數(shù)據(jù)亦表明，研究組病人的護理質(zhì)量評分高于對照組，表明主題引導(dǎo)式干預(yù)有助于提高護理質(zhì)量。主題引導(dǎo)式干預(yù)能幫助護士明確具體的照護目標，并讓其知曉在置管全程的具體預(yù)防手段，以保證各項護理措施均能得以落實。對這類群體實施健康宣教、心理支持，并對其當前的身心狀況開展互利評估，能保證為病人提供多項預(yù)見性護理[16]。對這類病人實施主題引導(dǎo)式護理后，護士具備一定的目標導(dǎo)向，能為病人提供多維度解決策略，避免或降低滲血事件的發(fā)生。由于主題引導(dǎo)干預(yù)措施更強調(diào)護理團隊參與的積極性，所以是集體智慧的接近，能保證各個成員齊心協(xié)力將各項護理措施推進，從而提升護理的預(yù)見性，保證病人獲得針對性照護?？偠灾?，主題引導(dǎo)式干預(yù)應(yīng)用于PICC置管的白血病化療病人，能降低置管后滲血事件的發(fā)生及減輕滲血嚴重程度，且能提高護理質(zhì)量。