，，

由于缺乏對疾病和手術(shù)正確認知，擇期手術(shù)病人面對手術(shù)這一應(yīng)激時極易產(chǎn)生焦慮、抑郁等負性情緒，會增加手術(shù)風險，影響病人的滿意度[1-2]，因此消除擇期手術(shù)病人的負性情緒對于提高病人滿意度具有十分重要的意義。為改善醫(yī)療服務(wù)行為，推進臨床持續(xù)質(zhì)量改進，提高病人對手術(shù)的認知和滿意度，本研究選取本地區(qū)某三級甲等醫(yī)院387例擇期手術(shù)病人進行調(diào)查，將卡諾(Kano)模型應(yīng)用于病人需求的分析中，基于雙因素理論對需求進行分類和改進排序，現(xiàn)將結(jié)果報告如下。

1 對象與方法

1.1 調(diào)查對象

采用方便抽樣法選取2017年10月—2018年2月在泰安市某三級甲等醫(yī)院住院的387例擇期手術(shù)病人進行問卷調(diào)查。納入標準：①住院擇期手術(shù)術(shù)后24 h至出院前病人；②病情平穩(wěn)，意識清醒，思維清晰，能夠有效溝通的病人；③18歲以上；④自愿參與本研究者。排除標準：①有重大手術(shù)或傷病史病人；②急癥手術(shù)、局部麻醉手術(shù)的病人；③術(shù)后意識不清，無法獨立交流的病人。在387例研究對象中，男177例(45.7%)，女210例(54.3%)；手術(shù)級別：二級以下59例(15.2%)，三級246例(63.6%)，四級82例(21.2%)；職工醫(yī)保119例(30.8%)，居民醫(yī)保216例(55.8%)，商業(yè)保險24例(6.2%)，自費28例(7.2%)；胸外科61例(15.8%)，普外科133例(34.4%)，泌尿外科42例(10.8%)，骨科96例(24.8%)，婦科55例(14.2%)。本研究已獲得泰山醫(yī)學院生物醫(yī)學研究倫理委員會審批通過，遵循病人知情同意和自愿參與原則，并承諾所獲資料只作研究之用，信息保密。在病人知情同意后，開始調(diào)查。

1.2 測評工具

①一般情況：由研究者自行編制，包括性別、年齡、科室、學歷、婚姻、醫(yī)保類型、人均年收入等。②病人需求調(diào)查：運用文獻研究[3-5]和專家咨詢法分別從術(shù)前、術(shù)中和術(shù)后3個時期確定32個條目借助kano模型設(shè)計調(diào)查問卷，對各項屬性的重要程度進行信度和效度檢驗，得出問卷總信度Cronbachα系數(shù)為0.876，表明問卷設(shè)計結(jié)構(gòu)良好。Kano問卷中每個需求都由正向和負向成對的問題構(gòu)成，每個問題采用Likert 5級評分法。即很喜歡、理所當然、無所謂、勉強接受、很不喜歡。

1.3 調(diào)查方法

采用問卷調(diào)查法，對符合入選標準的病人，由研究者本人介紹研究的目的和意義，指導研究對象填寫問卷。對能自行完成問卷者，問卷當場發(fā)放次日收回；對閱讀有困難者，由研究者協(xié)助閱讀完成，問卷當場發(fā)放當場收回。并及時檢查問卷的完整性，以確保資料的有效性。根據(jù)Kendall樣本量計算方法，樣本量取變量數(shù)的5倍～10倍[6]，本研究有32個條目，考慮到10%～15%的無效問卷，故本研究共發(fā)放問卷400份，回收有效問卷387份，問卷有效率回收為96.75%。

1.4 統(tǒng)計學方法

Kano模型結(jié)果的判定標準是Kano評價表，根據(jù)問卷實施調(diào)查，按照正向和負向問題的回答對需求進行分類，Kano評價結(jié)果對照表見表1。

表1 Kano評價結(jié)果對照表

1.4.1 確定屬性

Kano模型屬性結(jié)果利用Kano評價結(jié)果對照表對數(shù)據(jù)進行頻率統(tǒng)計，以頻率最高的屬性類別確定為該質(zhì)量因素的最終屬性，當某一質(zhì)量因素有兩種屬性頻率同時是最大時，判斷的優(yōu)先準則是M>O>A>I[7]。由此可對各質(zhì)量因素進行歸類，確定屬性類別。

1.4.2 滿意敏感性分析

滿意敏感性分析是通過對各項因素的滿意影響力(satisfaction influence，SI)和不滿意影響力(dissatisfaction influence,DSI)的分析來判斷病人對這些因素滿意水平變化的敏感程度，其目的是確定改進哪些因素會更有利于提升病人滿意度，通過滿意的敏感性分析來篩選改進因素[8]。進行篩選之前，首先剔除R和Q這類無效數(shù)據(jù)，然后將A、O、M、I的數(shù)據(jù)按總和100%計算頻率后代入公式重新計算，其測量公式為：①SI=(+O)/(A+O+M+I)；②DSI=(-1)×(O+M)/(A+O+M+I)。

1.4.3 需求改進排序

根據(jù)Matezler等[9]提出的計算方法，以SI值為橫坐標、DSI值為縱坐標納入改進滿意因素敏感性分析比較矩陣中，同時以左上原點為圓點，用半徑為0.707的1/4圓弧對需改進的因素進行分割[10]，在因素選擇線左側(cè)的因素因顧客滿意敏感性不大，可暫時不予以考慮；反之，在因素選擇線右側(cè)的因素則需改進，且離原點越遠病人滿意敏感性越大，也就越需要重點改進。運用這一原理，本研究分別用半徑0.849和0.990的同心圓將不同程度的影響因素圈歸到不同范圍，即首優(yōu)、中優(yōu)和次優(yōu)因素。

2 結(jié)果

2.1 擇期手術(shù)病人需求Kano屬性分類

①基本型需求6項，包括引流管的護理，術(shù)前準備，摘掉假牙、飾品，觀看病理標本，術(shù)中禁止談笑，術(shù)后嚴密觀察病情；②期望型需求14項，包括術(shù)前預(yù)防性練習，術(shù)前睡眠指導，手術(shù)時間，手術(shù)方式、效果和費用，語言通俗易懂，接送人員及方式，手術(shù)時的體位，麻醉效果，術(shù)中保暖，隱私部位保護，保護性醫(yī)療，術(shù)后康復(fù)指導，醫(yī)務(wù)人員態(tài)度，術(shù)后疼痛指導；③興奮型需求包括參與手術(shù)人員信息，術(shù)前訪視指導手冊，手術(shù)室環(huán)境，手術(shù)床的安全管理，家屬陪護，手術(shù)具體流程與安排，手術(shù)進展告知，術(shù)中鼓勵和安慰，告知拆線時間，告知出院時間，發(fā)放康復(fù)指導手冊和醫(yī)院回訪12項。

2.2 各種需求的滿意敏感性分析結(jié)果(見表2)

表2 各種需求的滿意敏感性分析結(jié)果

2.3 篩選改進因素

①根據(jù)滿意敏感性分析確定需改進因素31個，首優(yōu)需求8個，其中7個為期望型需求，包括醫(yī)務(wù)人員的態(tài)度、術(shù)后疼痛指導方法、術(shù)中保暖、接送人員及方式、保護性醫(yī)療、術(shù)前預(yù)防性練習、隱私部位的保護、術(shù)中鼓勵和安慰。②中優(yōu)需求11個，其中有10個為期望型需求和基本型需求。期望型需求包括：語言通俗易懂；手術(shù)方式、效果及費用；術(shù)后康復(fù)指導；手術(shù)時間；麻醉效果；手術(shù)體位?；拘托枨蟀ㄐg(shù)后引流管的護理；術(shù)前準備以及摘掉假牙、飾品等注意事項的告知。③次優(yōu)需求12個，主要為興奮型需求如：手術(shù)流程與安排、出院時間、傷口拆線時間、家屬陪護、醫(yī)院回訪、術(shù)前訪視指導手冊、手術(shù)進展、參與手術(shù)人員信息；手術(shù)床的安全管理。詳見圖1、圖2。

圖1 滿意敏感性比較矩陣

圖2 Kano模型

2.4 待改進需求排序

將首優(yōu)、中優(yōu)和次優(yōu)范圍內(nèi)的因素根據(jù)其坐標(SI，DSI)到原點的距離的遠近即滿意敏感性的大小進行排序，詳見表4。

3 討論

3.1 醫(yī)務(wù)人員態(tài)度是首優(yōu)問題

在滿意敏感性分析中，醫(yī)務(wù)人員態(tài)度滿意影響力得分最高為0.92，根據(jù)圖2得出醫(yī)務(wù)與病人溝通時態(tài)度溫和，耐心傾聽，病人的滿意度會迅速增加，反之，若醫(yī)患溝通過程中態(tài)度差，語氣生硬病人的滿意度會迅速降低，這與王燕等[11-12]研究結(jié)果一致。這可能與研究對象為擇期手術(shù)病人這一特殊群體有關(guān)，手術(shù)作為一種強烈的應(yīng)激源，焦慮的情緒使得病人處于高度的心理應(yīng)激狀態(tài)，病人在與醫(yī)務(wù)人員進行溝通時，渴望通過抓捕醫(yī)務(wù)人員的語言和非語言，來獲取對手術(shù)的認知；加之病區(qū)護士工作繁重，護士未能關(guān)注到每位病人的需求。因此在醫(yī)院持續(xù)改進中，在增加床護比的同時應(yīng)通過定期培訓等手段提高醫(yī)護人員的人文關(guān)懷能力，加強對醫(yī)護人員共情能力和同理心的培養(yǎng)，提高與病人溝通的藝術(shù)性，時刻傳遞給病人信心和希望。因而對于術(shù)中麻醉清醒的病人，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)不定時詢問病人感受，并給予鼓勵和安慰，減少手術(shù)病人焦慮緊張的情緒，提高手術(shù)病人滿意度。

表4 需求改進排序

3.2 注重對病人術(shù)后疼痛和術(shù)中保暖的管理

研究表明，術(shù)后疼痛極易產(chǎn)生生理、心理的負面情緒[13]；做好術(shù)中保暖的護理，可有效避免病人發(fā)生肺部感染、蘇醒延遲、寒戰(zhàn)等并發(fā)癥，減緩病人的負面情緒，尤其是老年女性病人，這一結(jié)果與李美玲等[14]研究一致。原因可能為過于強調(diào)降低生理疼痛，對病人心理訴求關(guān)注不夠或者術(shù)中輸入大量低溫液體等，使病人術(shù)中發(fā)生低體溫。因此醫(yī)護人員在術(shù)前給予疼痛宣教，術(shù)后加強巡視，及時止痛采取個性化的心理干預(yù)，增加與病人的溝通與交流，促進良好醫(yī)患關(guān)系；對輸注液體進行加溫處理、采用無菌鹽袋等措施降低術(shù)中低體溫發(fā)生率和術(shù)后寒戰(zhàn)發(fā)生率。

3.3 提高病人對手術(shù)和疾病的認知

充分發(fā)揮“互聯(lián)網(wǎng)+”優(yōu)勢，借助信息咨詢App為病人做好健康宣教和疾病咨詢。Kano分析結(jié)果顯示次優(yōu)因素包含了大部分的興奮型需求，如手術(shù)的流程與安排，手術(shù)進展，手術(shù)參與人員信息等潛在需求。新時期大數(shù)據(jù)平臺下，尤其是學歷高的年輕病人對疾病的認知程度越高，對護理質(zhì)量的要求也就越高，這與趙忠輝等[15]研究結(jié)果一致。因此醫(yī)院可與軟件公司合作設(shè)計信息咨詢APP，將各科室常見疾病的手術(shù)相關(guān)注意事項制成通俗易懂的視頻，定時播放加強宣教，增加病人對疾病和手術(shù)的認知，以期提高病人的手術(shù)感受。

3.4 關(guān)注病人基本型需求

所有的基本型需求均為病人十大安全目標[16]中所規(guī)定內(nèi)容，如：引流管的護理，術(shù)前準備注意事項等。該類需求屬于最基本的安全需求，說明病人這類需求已引起臨床的足夠重視，在工作中需不斷總結(jié)護理中存在的問題和不足，滿足病人的基本需求并加以不斷改進，讓護理質(zhì)量改進更具動態(tài)性和持續(xù)性。

4 小結(jié)

Kano模型是受赫茲伯格的雙因素理論的啟發(fā)，將病人需求進行分類的一種典型的定性分析模型[17]。本研究對提高病人對手術(shù)的感受和滿意度具有重要的意義。但本研究也存在一定的局限性：①本研究采用方便抽樣法，所涉及的調(diào)查區(qū)域局限，建議開展多區(qū)域隨機抽樣的方法比較不同區(qū)域需求差別及排序的不同；②本研究僅從擇期手術(shù)病人的各項需求進行分析，未來還可從不同科室、文化程度、年齡、醫(yī)保類型和收入與需求之間的相關(guān)性進行研究，探索其內(nèi)部聯(lián)系并對不同病人的不同需求提出個體化治療方案。