王先菊

(河南中醫(yī)藥大學(xué)，河南 鄭州 450000)

1 供給側(cè)結(jié)構(gòu)性改革的理論框架

1.1理論淵源——馬克思社會(huì)再生產(chǎn)理論 供給側(cè)結(jié)構(gòu)性改革理論的源頭不是西方經(jīng)濟(jì)學(xué)的供給學(xué)派，而是馬克思主義政治經(jīng)濟(jì)學(xué)的社會(huì)再生產(chǎn)理論。

馬克思在其《資本論》(第二卷)第三篇“社會(huì)總資本的再生產(chǎn)與流通”部分詳細(xì)論述了社會(huì)再生產(chǎn)理論。馬克思提出了“社會(huì)生產(chǎn)的二部類”，即提供生產(chǎn)資料的部類Ⅰ和提供消費(fèi)資料的部類Ⅱ，二部類年生產(chǎn)物總價(jià)值分別表示為Ⅰ(c+v+m)和Ⅱ(c+v+m)。

1.1.1簡單再生產(chǎn)理論的供給側(cè)結(jié)構(gòu)性理論 在簡單再生產(chǎn)中，由資本家的m和勞動(dòng)力的v組成的Ⅱ(v+m)全部在部類Ⅱ內(nèi)部購買消費(fèi)資料而得以價(jià)值實(shí)現(xiàn)，部類Ⅱ生產(chǎn)物的剩余Ⅱ(c)必須由部類Ⅰ的資本家以m和勞動(dòng)力以v購買走而實(shí)現(xiàn)價(jià)值，即Ⅰ(v+m)=Ⅱ(c)，而剩下的Ⅰ(c)只能通過部類Ⅰ內(nèi)部的生產(chǎn)者之間相互交換得以價(jià)值實(shí)現(xiàn)。因此，部類Ⅰ和部類Ⅱ內(nèi)部實(shí)現(xiàn)Ⅰ(c)和Ⅱ(v+m)、部類間實(shí)現(xiàn)Ⅰ(v+m)=Ⅱ(c)，結(jié)構(gòu)性均衡就是簡單再生產(chǎn)順流運(yùn)行的條件。

1.1.2擴(kuò)大再生產(chǎn)理論的供給側(cè)結(jié)構(gòu)性理論 馬克思認(rèn)為，擴(kuò)大再生產(chǎn)，與生產(chǎn)物的絕對(duì)量毫無關(guān)系，卻不過在商品為一定量時(shí)，表示一定量生產(chǎn)物諸不同要素已有不同的組合，或不同的用途分配。

在擴(kuò)大再生產(chǎn)中，與簡單再生產(chǎn)一致的是，兩大部類內(nèi)部仍然要求保證Ⅰ(c)和Ⅱ(v+m)部分的價(jià)值實(shí)現(xiàn)，不同的是，部類Ⅰ的資本家將部分m不再用作消費(fèi)，而是將其儲(chǔ)蓄到一定規(guī)模后增加對(duì)不變資本的投資，即△Ⅰ(c)，所以，假設(shè)m的儲(chǔ)蓄率為s，則部類間的結(jié)構(gòu)就變成Ⅰ(v+s*m)=Ⅱ(c)。因此只有兩大部類內(nèi)部和兩大部類之間按比例配置要素(資本)才能保證整個(gè)社會(huì)化生產(chǎn)的順暢運(yùn)行。

1.2供給側(cè)結(jié)構(gòu)性改革理論在我國的提出 在我國，凱恩斯主義的總需求理論指導(dǎo)下，通過出口擴(kuò)大外需、通過招商引資和政策刺激擴(kuò)大國內(nèi)投資需求，實(shí)現(xiàn)了改革開放30多年來國內(nèi)生產(chǎn)總值(GDP)高速增長的輝煌。在我們?yōu)榻?jīng)濟(jì)總量增長歡呼的同時(shí)，越來越注意到經(jīng)濟(jì)增長≠經(jīng)濟(jì)發(fā)展，高經(jīng)濟(jì)增長并不必然帶來經(jīng)濟(jì)結(jié)構(gòu)的協(xié)調(diào)。高強(qiáng)度大規(guī)模的投資帶來部分行業(yè)產(chǎn)能過剩、“僵尸企業(yè)”出現(xiàn)，但基礎(chǔ)設(shè)施、養(yǎng)老服務(wù)、高端加工制造等戰(zhàn)略性、服務(wù)行業(yè)的投資不足，消費(fèi)率尤其是居民消費(fèi)率長期過低導(dǎo)致的內(nèi)需不足、對(duì)外貿(mào)易依存度過高。一系列與高增長不協(xié)調(diào)的矛盾終于將經(jīng)濟(jì)增速拉了下來，經(jīng)濟(jì)進(jìn)入“新常態(tài)”，進(jìn)而引發(fā)了對(duì)解釋與解決經(jīng)濟(jì)問題理論框架的爭論，對(duì)供給端、供需結(jié)構(gòu)性問題的思考得到政府和學(xué)術(shù)界的關(guān)注。

在2015年11月10日召開的中央財(cái)經(jīng)領(lǐng)導(dǎo)小組第十一次會(huì)議的講話中，習(xí)近平總書記首次提出“供給側(cè)結(jié)構(gòu)性改革”的思想，指出供給側(cè)結(jié)構(gòu)性改革是提高供給質(zhì)量和效率。同年11月18日，習(xí)近平在亞太經(jīng)合組織會(huì)議上發(fā)表了“要解決經(jīng)濟(jì)深層次問題，必須推進(jìn)經(jīng)濟(jì)結(jié)構(gòu)性改革，才能使供給體系更適應(yīng)需求結(jié)構(gòu)的變化?！蓖?2月召開的中央經(jīng)濟(jì)工作會(huì)議上強(qiáng)調(diào)推進(jìn)供給側(cè)結(jié)構(gòu)性改革，是適應(yīng)和引領(lǐng)經(jīng)濟(jì)新常態(tài)的中國重大理論創(chuàng)新。完善了供給側(cè)結(jié)構(gòu)性改革理論的措施和政策建議。

1.3綜合供給側(cè)結(jié)構(gòu)性改革理論的產(chǎn)生淵源，供給側(cè)結(jié)構(gòu)性改革理論可以總結(jié)為：一是供給側(cè)結(jié)構(gòu)性改革理論的目的，即針對(duì)需求變動(dòng)，主動(dòng)提高供給質(zhì)量、效率及有效供給，從而解決經(jīng)濟(jì)發(fā)展的長期、深層次矛盾；二是措施，即 “三去一降一補(bǔ)”的去產(chǎn)能、去庫存、去杠桿、降成本、補(bǔ)短板；三是政策支持體系，即構(gòu)建宏觀政策要穩(wěn)、產(chǎn)業(yè)政策要準(zhǔn)、微觀政策要活、改革政策要實(shí)、社會(huì)政策要托底。習(xí)近平總書記提出的供給側(cè)結(jié)構(gòu)性改革理論不是供給理論，而是馬克思主義理論中國化的重要成果，是馬克思主義社會(huì)再生產(chǎn)理論精髓在我國的具體運(yùn)用和發(fā)展，是為解決我國經(jīng)濟(jì)長期發(fā)展中積累的結(jié)構(gòu)性不協(xié)調(diào)問題及關(guān)乎長遠(yuǎn)的障礙、阻力的理論創(chuàng)新。供給側(cè)結(jié)構(gòu)性改革理論在實(shí)踐中得以繼續(xù)發(fā)展，內(nèi)容不斷創(chuàng)新和完善。在黨的“十九大報(bào)告”中，增加了培育經(jīng)濟(jì)發(fā)展新動(dòng)能的改革方向。強(qiáng)調(diào)人的作用，要培養(yǎng)知識(shí)型、技能型、創(chuàng)新型勞動(dòng)力及創(chuàng)新、創(chuàng)業(yè)精神企業(yè)家。強(qiáng)調(diào)完善的市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)體制和全面開放的市場(chǎng)環(huán)境更有利于市場(chǎng)主體的高質(zhì)量、高效率供給。

2 養(yǎng)老服務(wù)業(yè)供給側(cè)的結(jié)構(gòu)性問題

2.1養(yǎng)老服務(wù)機(jī)構(gòu)及設(shè)施供給

2.1.1養(yǎng)老服務(wù)機(jī)構(gòu)和設(shè)施總量過剩 養(yǎng)老服務(wù)機(jī)構(gòu)和設(shè)施根據(jù)服務(wù)對(duì)象的不同分為城市養(yǎng)老服務(wù)機(jī)構(gòu)、農(nóng)村養(yǎng)老服務(wù)機(jī)構(gòu)、社會(huì)福利院、光榮院、榮譽(yù)軍人康復(fù)醫(yī)院、復(fù)員軍人療養(yǎng)院、軍休所等七類。根據(jù)《中國民政統(tǒng)計(jì)年鑒》(2017)相關(guān)數(shù)據(jù)，截至2016年底，上述七類養(yǎng)老服務(wù)機(jī)構(gòu)共提供378.8萬張養(yǎng)老服務(wù)床位，年末在院老年人219.8萬人，總體床位利用率58%。但是如果僅僅由政府公辦養(yǎng)老服務(wù)機(jī)構(gòu)(社會(huì)福利院、光榮院、榮譽(yù)軍人康復(fù)醫(yī)院、復(fù)員軍人療養(yǎng)院、軍休所)提供顯然只能滿足1/3左右的老年人需求，遠(yuǎn)遠(yuǎn)供不應(yīng)求。截至2016年底社區(qū)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)和設(shè)施、社區(qū)互助型養(yǎng)老設(shè)施的利用率分別為38.60%、33.70%。臨終關(guān)懷醫(yī)院的利用率為46.90%。僅從利用率指標(biāo)評(píng)價(jià)總供給規(guī)模的高低，目前的養(yǎng)老服務(wù)結(jié)構(gòu)及設(shè)施及相應(yīng)的床位供給總量并不少，并不像一些研究成果所稱的供給不足，反而呈現(xiàn)供給總量相對(duì)過剩的事實(shí)。

2.1.2輔助性老年服務(wù)機(jī)構(gòu) 為老年人養(yǎng)老服務(wù)提供輔助性服務(wù)的單位主要是一些維護(hù)老年人權(quán)益及功能發(fā)揮的保障機(jī)構(gòu)。截至2016年底，全國共建成老齡事業(yè)單位1 828個(gè)、老年法律援助中心19 309個(gè)、老年維權(quán)協(xié)調(diào)組織70 305個(gè)、老年活動(dòng)室(中心)358 530個(gè)，其中僅老年活動(dòng)室(中心)服務(wù)供給就覆蓋了4 284萬老年人。

2.2養(yǎng)老服務(wù)床位供給 2006年政府發(fā)布養(yǎng)老服務(wù)業(yè)發(fā)展的指導(dǎo)意見后，政府及社會(huì)資本對(duì)養(yǎng)老服務(wù)業(yè)基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)的投資開始升溫。2007～2016年中國養(yǎng)老床位供給能力不斷提升，每千名老年人擁有養(yǎng)老床位量增長明顯。2010、2012年增長速度加快，2015速度開始有下降的趨勢(shì)。截至2016年底，養(yǎng)老床位供給總量合計(jì)為730.2萬張，比2015年增長8.6%。每千名老年人養(yǎng)老床位擁有量上升到31.6張，同比增長了4.3%，與發(fā)達(dá)國家50～70張/千名老年人的平均水平尚有差距。然而，由于養(yǎng)老床位的空置率總體達(dá)到50%左右，因此，雖然每千名老年人擁有養(yǎng)老床位量與發(fā)達(dá)國家的差距將近1倍，但養(yǎng)老床位供給總量整體表現(xiàn)出了供給相對(duì)過剩，因此，無序擴(kuò)張的勢(shì)頭開始下降，2016年擴(kuò)張速度較2015年有所放緩(圖1)。

2.3老年醫(yī)療機(jī)構(gòu)及設(shè)施供給 相比其他年齡段的人群，老年人的健康更需要醫(yī)療護(hù)理的守護(hù)和介入，主要由老年醫(yī)院、其他醫(yī)院老年科、醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機(jī)構(gòu)臨終關(guān)懷醫(yī)院等專業(yè)機(jī)構(gòu)提供，也包括對(duì)居家養(yǎng)老老年人送醫(yī)、送藥上門的社區(qū)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)。

據(jù)《中國民政統(tǒng)計(jì)年鑒》(2017年)，2016年全國建有老年醫(yī)院3004家，床位數(shù)13.8萬張；全國老年醫(yī)療護(hù)理機(jī)構(gòu)中的老年臨終關(guān)懷醫(yī)院1 660家，床位31 939張，年底在院人數(shù)15 053人，整體床位利用率只有46.9%。

圖1 養(yǎng)老服務(wù)床位數(shù)及每千名老年人擁有養(yǎng)老床位數(shù)

2.4養(yǎng)老服務(wù)人才

2.4.1養(yǎng)老護(hù)理服務(wù)人才供給 2016年我國僅失能人員4 300多萬，國際上失能老年人與養(yǎng)老護(hù)理員的配置標(biāo)準(zhǔn)是3∶1，若按此標(biāo)準(zhǔn)我國目前對(duì)護(hù)理員的需求量至少要1 300萬，而養(yǎng)老服務(wù)機(jī)構(gòu)中的養(yǎng)老護(hù)理人員總量還不足50萬，持證人員更是不足2萬。2016年護(hù)理類專業(yè)在校大學(xué)生180萬人。2016年新增培養(yǎng)專業(yè)化的養(yǎng)老護(hù)理員8 528人，總量32 614人。2016年注冊(cè)登記的養(yǎng)老院就有2.9萬家，平均一個(gè)養(yǎng)老院只有不到2個(gè)專業(yè)性的養(yǎng)老護(hù)理員，可見目前的養(yǎng)老服務(wù)業(yè)專業(yè)化護(hù)理人員的缺口有多大。

2.4.2老年醫(yī)療衛(wèi)生人才 2014年，全國養(yǎng)老機(jī)構(gòu)中管理人員數(shù)量占比超過了40%，而包括醫(yī)生、護(hù)理人員在內(nèi)的所有專業(yè)技術(shù)類人才僅占比58%。專業(yè)技術(shù)人才與年底入住老年人人數(shù)之比約為 1∶13，按民政部要求的“與健康老人1∶7的比例”尚有1倍的差距，更不用說“與一級(jí)護(hù)理老人1∶4的比例”；全年醫(yī)護(hù)人員志愿者服務(wù)人次為 415 643，平均每個(gè)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)僅 12 人次。

2.4.3老年服務(wù)與管理專業(yè)人才 2016年，全國有 88 所高等學(xué)校開設(shè)老年服務(wù)與管理專業(yè)，招生人數(shù)只有2 583 人〔1〕，比2014年3 890的招生規(guī)模少了1 307人〔2〕。 老年人的健康維護(hù)、管理與咨詢，膳食營養(yǎng)等專業(yè)服務(wù)人才的培養(yǎng)基本都在專科和職業(yè)院校，且招生形式不好。

養(yǎng)老資源、教育資源均相對(duì)豐裕的北京，養(yǎng)老服務(wù)專業(yè)人才的培養(yǎng)與輸出也未能有效滿足社會(huì)養(yǎng)老需求。截至2017年7月，北京養(yǎng)老服務(wù)人員供給總量為11 000余人，若按照一級(jí)護(hù)理標(biāo)準(zhǔn)要求的護(hù)理人員與老年人數(shù)量1∶4的配置比例，養(yǎng)老服務(wù)人員缺口超過2萬。

2.5資本要素 來自個(gè)人支付的補(bǔ)充養(yǎng)老服務(wù)目前難以收集數(shù)據(jù)，因此，本文僅考慮基本養(yǎng)老服務(wù)生產(chǎn)的資本要素。

基本養(yǎng)老服務(wù)供給的資本要素主要包括基本養(yǎng)老金、政府對(duì)基本養(yǎng)老金缺口的財(cái)政補(bǔ)貼，各種養(yǎng)老福利補(bǔ)貼，如高齡補(bǔ)貼、養(yǎng)老護(hù)理補(bǔ)貼等及各種政府對(duì)養(yǎng)老服務(wù)的轉(zhuǎn)移支付，如老年人困難扶助、最低生活保障支付等。見表1。

表1 2016年基本養(yǎng)老服務(wù)的資金供給

中央彩票公益金用于養(yǎng)老服務(wù)的支出主要包括中央財(cái)政用于國家養(yǎng)老服務(wù)信息系統(tǒng)運(yùn)維項(xiàng)目59萬元、“夕陽紅”救助服務(wù)項(xiàng)目1 000萬元及地方政府用于老年人福利類項(xiàng)目131 072萬元等

2.6土地要素 土地國有性質(zhì)限制了社會(huì)資本的使用自由，社會(huì)資本開辦養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的用地要通過政府的規(guī)劃才能獲得使用權(quán)，然而，作為經(jīng)濟(jì)理性的地方政府規(guī)劃養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的意愿并不強(qiáng)。地方政府規(guī)劃養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的內(nèi)生的主動(dòng)性很弱，因?yàn)槌擎?zhèn)化快速推進(jìn)的中國城鎮(zhèn)和城中村，最稀缺的要素就是土地，所以最能給當(dāng)?shù)卣畮斫?jīng)濟(jì)收益的也是土地。稀缺的土地可以高價(jià)拍賣給開發(fā)商蓋商品房，不僅增加地方財(cái)政收入，更被看重的是帶來GDP增長的政績。如果通過規(guī)劃免費(fèi)或低價(jià)租給社會(huì)資本蓋養(yǎng)老機(jī)構(gòu)，不僅減少了拍賣土地的收入和政績，根據(jù)現(xiàn)在的政策要求，還要持續(xù)不斷地?fù)芨娥B(yǎng)老床位補(bǔ)貼。

2.7供給成本高 養(yǎng)老供給成本主要包括土地成本、人力成本。由于人才、土地、資本要素的供給不足，抬高了要素價(jià)格，“未富先老”的國情又決定了養(yǎng)老服務(wù)消費(fèi)的需求價(jià)格不高，低價(jià)格、高成本帶給供給方的經(jīng)濟(jì)效益很難提升。全國老齡辦巡視員閆青春接受人民網(wǎng)采訪指出，全國(2015年)493.7萬張養(yǎng)老床位的空置率近38%，其中51%的民辦養(yǎng)老機(jī)構(gòu)收入只能持平，40%的長年處于虧損狀態(tài)〔3〕。在參考的 137 家醫(yī)護(hù)型養(yǎng)老機(jī)構(gòu)中，96%的養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的醫(yī)務(wù)室不能自負(fù)盈虧，在4%的盈利養(yǎng)老機(jī)構(gòu)中有一小部分是醫(yī)院的附設(shè)機(jī)構(gòu)。

2.7.1土地成本 隨著城鎮(zhèn)化的推進(jìn)和城中村的改造，地價(jià)已經(jīng)非常高。如果將養(yǎng)老機(jī)構(gòu)建立在便利子女看望的市中心較好地段，則由此增加的土地級(jí)差地租就更高。如果選址在“與市”隔離的城郊，地價(jià)倒是便宜，但由于子女團(tuán)聚不方便、醫(yī)護(hù)服務(wù)可及性差、服務(wù)人員招工難等，入住率又上不去，空置率高間接推高運(yùn)營成本。

2.7.2人力成本 養(yǎng)老院現(xiàn)在請(qǐng)護(hù)理工非常難，因?yàn)樽o(hù)理工其實(shí)比普通家政人員的技術(shù)水平高，所以他的收入水平要比那些人高，但是這個(gè)成本民營養(yǎng)老院很難支付。如果請(qǐng)醫(yī)護(hù)人員來要求的報(bào)酬就更高了。如果養(yǎng)老機(jī)構(gòu)通過內(nèi)置醫(yī)務(wù)室實(shí)現(xiàn)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合，因養(yǎng)老機(jī)構(gòu)入住老人身體功能的特殊性，醫(yī)療診所需要24 h運(yùn)營，這就需要最少2名全科醫(yī)生和2名護(hù)士，按照2016年度90個(gè)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合試點(diǎn)中最低工資標(biāo)準(zhǔn)中最低的西寧市1 250元/月的標(biāo)準(zhǔn)為下限，按照平均工資中最低的漳州3 060元/月的標(biāo)準(zhǔn)為上限，醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老機(jī)構(gòu)需要支付醫(yī)療護(hù)理人員年工資為(6～14.688)萬。這對(duì)微利甚至不盈利的養(yǎng)老機(jī)構(gòu)而言負(fù)擔(dān)較重?？梢婐B(yǎng)老機(jī)構(gòu)設(shè)置醫(yī)療機(jī)構(gòu)的成本相對(duì)較高。

2.8有效供給短板突出 老年人的消費(fèi)需求已經(jīng)從基本生活保障向更高層次的養(yǎng)老服務(wù)轉(zhuǎn)變，精神慰藉、文化消費(fèi)、健康維護(hù)、醫(yī)療護(hù)理、臨終關(guān)懷等需求成為需求擴(kuò)展的短板內(nèi)容?，F(xiàn)實(shí)中，一方面帶有醫(yī)護(hù)功能的養(yǎng)老服務(wù)供給不足，滿足不了入住老人的健康需求。另一方面，提供基本養(yǎng)老服務(wù)但收費(fèi)較低的公辦養(yǎng)老機(jī)構(gòu)供不應(yīng)求，養(yǎng)老資源不足，而提供高端養(yǎng)老服務(wù)但收費(fèi)較高的民營養(yǎng)老機(jī)構(gòu)入住率低、空置率高，養(yǎng)老資源浪費(fèi)。

2.8.1養(yǎng)老設(shè)施 目前全國2萬多個(gè)社區(qū)中，一大半配套設(shè)施還只是停留在“麻將室”階段。在擁有15 003萬老年人的2016年末，全國擁有的養(yǎng)老服務(wù)設(shè)施存量為：養(yǎng)老服務(wù)機(jī)構(gòu)2.8萬個(gè)、養(yǎng)老床位672.7萬張、千名老人擁有床位30.3張。在國務(wù)院關(guān)于印發(fā)“十三五”國家老齡事業(yè)發(fā)展和養(yǎng)老體系建設(shè)規(guī)劃的通知(國發(fā)〔2017〕13號(hào))中用“嚴(yán)峻形勢(shì)”、“明顯短板”描述“十三五”時(shí)期養(yǎng)老體系建設(shè)情況。

2.8.2醫(yī)護(hù)型養(yǎng)老服務(wù) 截至2016年6月底，我國4萬多家養(yǎng)老機(jī)構(gòu)中真正具備醫(yī)療服務(wù)能力的不到 20%〔3〕。為推進(jìn)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合型養(yǎng)老服務(wù)供給，政府在2016年6月和9月分兩批共設(shè)立了90個(gè)國家級(jí)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合試點(diǎn)，涵蓋30個(gè)省(市、自治區(qū))，但目前鮮有實(shí)質(zhì)性進(jìn)展。

2.8.3農(nóng)村養(yǎng)老服務(wù) 從供養(yǎng)水平指標(biāo)看，2015年農(nóng)村五保集中供養(yǎng)和分散供養(yǎng)年人均標(biāo)準(zhǔn)分別達(dá)到5 883元、4 388元，同比增長 14%、14.1%。從供養(yǎng)比例看，截至2015年 11 月底，全國共有農(nóng)村五保供養(yǎng)對(duì)象 519.3 萬人，其中集中供養(yǎng) 163.3 萬人，集中供養(yǎng)率僅達(dá)31.5%。68.5%需要供養(yǎng)的對(duì)象以分散供養(yǎng)的形式自我養(yǎng)老，供養(yǎng)標(biāo)準(zhǔn)是低保標(biāo)準(zhǔn)。

2.9部門間協(xié)調(diào)不暢 養(yǎng)老服務(wù)是個(gè)系統(tǒng)工作，涉及醫(yī)療、民政、社保、財(cái)政等眾多政府部門，社會(huì)資本辦養(yǎng)老機(jī)構(gòu)還需要與工商、稅務(wù)、發(fā)改委等部門打交道。各部門互相推諉責(zé)任、各自為政的不協(xié)調(diào)，嚴(yán)重影響了養(yǎng)老服務(wù)供給的效率。

醫(yī)養(yǎng)結(jié)合型養(yǎng)老服務(wù)迎合老年人消費(fèi)需求升級(jí)的趨勢(shì)，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療護(hù)理服務(wù)與養(yǎng)老服務(wù)的有機(jī)融合，提高了服務(wù)供給的效率，屬于要適度擴(kuò)大供給規(guī)模的有效供給。入住醫(yī)養(yǎng)結(jié)合型養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的老年人，看重的也是接受醫(yī)療護(hù)理服務(wù)的可及性和醫(yī)保報(bào)銷的便利性，是否納入醫(yī)保定點(diǎn)關(guān)系到能否享受醫(yī)保報(bào)銷。然而，在養(yǎng)老網(wǎng)注冊(cè)的 23 388家養(yǎng)老機(jī)構(gòu)中只有502家(2.1%)納入醫(yī)保定點(diǎn)(表2)。2017年各省民政工作會(huì)議也紛紛提出了年度目標(biāo)，如福建省提出的35%。

表2 養(yǎng)老機(jī)構(gòu)納入醫(yī)保定點(diǎn)情況

3 養(yǎng)老服務(wù)供給側(cè)結(jié)構(gòu)性改革的渠道

根據(jù)供給側(cè)結(jié)構(gòu)性改革理論，為實(shí)現(xiàn)養(yǎng)老服務(wù)市場(chǎng)的順暢運(yùn)行，不僅要求養(yǎng)老服務(wù)供給量和需求量上的總量平衡，供給側(cè)的生產(chǎn)端還要瞄準(zhǔn)需求側(cè)的消費(fèi)端，適應(yīng)消費(fèi)需求的總量與結(jié)構(gòu)變化。供給側(cè)結(jié)構(gòu)性改革理論強(qiáng)調(diào)對(duì)供給要素、產(chǎn)品和服務(wù)進(jìn)行增量的適度擴(kuò)大與存量的結(jié)構(gòu)優(yōu)化。

養(yǎng)老服務(wù)供給側(cè)結(jié)構(gòu)性改革就是要瞄準(zhǔn)老年人對(duì)養(yǎng)老服務(wù)的消費(fèi)趨勢(shì)及消費(fèi)擴(kuò)展規(guī)律，對(duì)養(yǎng)老服務(wù)供給側(cè)的要素優(yōu)化配置，適度擴(kuò)大供給規(guī)模滿足日益增加的老年人口的需求，優(yōu)化服務(wù)供給結(jié)構(gòu)提供有效供給。老年人的養(yǎng)老需求分為五大類，即生存需求、感情需求、發(fā)展需求、價(jià)值需求和歸宿需求，從內(nèi)隱的、物質(zhì)的、家庭范圍的逐步向外顯的、精神的、社會(huì)范圍擴(kuò)張。

3.1增加總量 老年人是為社會(huì)發(fā)展做出了貢獻(xiàn)的，政府應(yīng)該保障所有的老年人得到基本養(yǎng)老服務(wù)，實(shí)現(xiàn)失能半失能、失智半失智、高齡、低保困難者及鰥寡孤獨(dú)者皆有所養(yǎng)，讓社會(huì)主義發(fā)展成果的獲得感在老年人群體中得到應(yīng)有體現(xiàn)和提升。短期的總量擴(kuò)張目標(biāo)反映在養(yǎng)老床位的人口密度，醫(yī)養(yǎng)結(jié)合型設(shè)施占比區(qū)間及涉老服務(wù)人才培養(yǎng)、輸出規(guī)模等指標(biāo)上。

3.1.1養(yǎng)老床位總量擴(kuò)張 養(yǎng)老機(jī)構(gòu)及養(yǎng)老床位是養(yǎng)老服務(wù)供給的客觀媒介，在2016年7月6日民政部、國家發(fā)改委印發(fā)的《民政事業(yè)發(fā)展第十三個(gè)五年規(guī)劃》中提出了到2020 年的目標(biāo)是，養(yǎng)老床位數(shù)達(dá)到 35～40張/千名老年人，其中護(hù)理型床位比例不低于30%?！秶鴦?wù)院關(guān)于印發(fā)“十三五”推進(jìn)基本公共服務(wù)均等化規(guī)劃的通知》(國發(fā)〔2017〕9號(hào))中提出的2020年基本社會(huì)服務(wù)目標(biāo)是生活不能自理特困人員集中供養(yǎng)率不低于50%，護(hù)理型床位比例不低于30%。

3.1.2養(yǎng)老機(jī)構(gòu)總量擴(kuò)張 除了新建養(yǎng)老機(jī)構(gòu)外，可以將現(xiàn)有閑置、低效醫(yī)療機(jī)構(gòu)改為養(yǎng)老機(jī)構(gòu)。目前大型綜合醫(yī)療機(jī)構(gòu)衛(wèi)生服務(wù)資源供不應(yīng)求，但一、二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)資源卻利用不足、床位閑置，可以將其逐步改造成帶有養(yǎng)老功能的醫(yī)護(hù)型養(yǎng)老機(jī)構(gòu)，從而擴(kuò)大醫(yī)養(yǎng)結(jié)合型養(yǎng)老機(jī)構(gòu)數(shù)量。同時(shí)，要“去”的僵尸企業(yè)基本都是國有性質(zhì)，將其改造成公立醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機(jī)構(gòu)，對(duì)中青年再就業(yè)者進(jìn)行養(yǎng)護(hù)職業(yè)培訓(xùn)，合格后就地從事老年照護(hù)服務(wù)，可以同時(shí)解決化僵尸與補(bǔ)短板的問題。

3.2提質(zhì)、增效增加有效供給

3.2.1醫(yī)護(hù)型養(yǎng)老 是指帶有醫(yī)療護(hù)理功能的養(yǎng)老服務(wù)模式，集醫(yī)療、康復(fù)、養(yǎng)生、養(yǎng)老為一體，“有病治病、無病療養(yǎng)”的升級(jí)式養(yǎng)老服務(wù)。醫(yī)護(hù)型養(yǎng)老服務(wù)是傳統(tǒng)照料式養(yǎng)老服務(wù)的升級(jí)。在日常生活照顧需求滿足后，隨著消費(fèi)能力的提高和健康意識(shí)的提升，老年人還需要身體調(diào)養(yǎng)、疾病預(yù)防，對(duì)自己的健康進(jìn)行投資，患病后需要接受治療和康復(fù)，臨終還需要舒緩治療，醫(yī)療護(hù)理服務(wù)成為老年人消費(fèi)需求的主體。

醫(yī)、養(yǎng)分離的供給模式下，老年人對(duì)護(hù)理服務(wù)需求的滿足只能通過醫(yī)療機(jī)構(gòu)來實(shí)現(xiàn)，結(jié)果造成對(duì)醫(yī)療資源的過度需求，造成“掛床”、“壓床”等現(xiàn)象的同時(shí)也浪費(fèi)了醫(yī)保資金。同時(shí)，老年人多發(fā)心血管等突發(fā)性“急癥”疾病，缺乏醫(yī)療服務(wù)能力的養(yǎng)老機(jī)構(gòu)難以提供及時(shí)有效的醫(yī)療服務(wù)，老年人的健康難以保障。

國外人口老齡化過程中也遇到了這樣的困境，如20 世紀(jì) 70 年代日本《醫(yī)療保險(xiǎn)法》規(guī)定對(duì) 65歲以上老人醫(yī)療免費(fèi)后引起了老年人住院規(guī)模的膨脹。1963～1993年間住院老年人增加了10倍，占據(jù)了1/2的病床，1/3老然后人住院時(shí)間超過 1 年。后來政府針對(duì)老年人需要長期護(hù)理服務(wù)的情況在1997年制訂了《護(hù)理保險(xiǎn)法》，老年人在醫(yī)療機(jī)構(gòu)的壓床現(xiàn)象才得以緩解〔4〕。

3.2.2專業(yè)化、社會(huì)化養(yǎng)老 根據(jù)2016年10月9日全國老齡辦發(fā)布的《第四次中國城鄉(xiāng)老年人生活狀況抽樣調(diào)查成果》，我國失能、半失能老年人總數(shù)約為4 063萬，占人口比例的18.3%。這些老年人對(duì)全天候的生活照顧、精神慰藉、專業(yè)化醫(yī)療護(hù)理服務(wù)的需求成為生活必要內(nèi)容。我國已經(jīng)進(jìn)入工業(yè)化的中后期，更多勞動(dòng)力從家庭走向社會(huì)參與到社會(huì)化大生產(chǎn)分工中，從農(nóng)業(yè)部門轉(zhuǎn)移到工業(yè)和服務(wù)業(yè)部門，女性開始走出家庭參與社會(huì)化生產(chǎn)。我國女性社會(huì)勞動(dòng)參與率1990～2010年間不斷下降，2010～2017年間基本穩(wěn)定，2017年約為63.3%，高于(OECD)成員國57%、亞太國家62%的平均水平，我國女性對(duì)GDP的貢獻(xiàn)為41%〔5〕。 中國女性勞動(dòng)參與率已經(jīng)處于比較高的穩(wěn)定水平，女性主要承擔(dān)家庭中長輩照料的家庭養(yǎng)老模式受到挑戰(zhàn)，養(yǎng)老服務(wù)走出家庭成為社會(huì)生產(chǎn)鏈條中的獨(dú)立產(chǎn)業(yè)成為必然趨勢(shì)。