殷銘徽 竇海川 顧春梅 王紅月

(吉林大學(xué)第一醫(yī)院二部腎內(nèi)科，吉林 長(zhǎng)春 130031)

慢性腎臟病(CKD)5期患者已達(dá)終末期腎病階段，應(yīng)考慮開始血液透析及腹膜透析等腎臟替代治療。此期患者易出現(xiàn)終末期腎病的多種并發(fā)癥，目前認(rèn)為，導(dǎo)致CKD患者死亡的首要原因是心血管疾病〔1〕。而左心室肥大在心血管事件早期即可出現(xiàn)，如何早期防治左心室肥大對(duì)延長(zhǎng)CKD患者生命至關(guān)重要。胱抑素(Cys)C是反映腎功能的良好指標(biāo)，有研究表明血清CysC可作為預(yù)測(cè)心臟重構(gòu)的指標(biāo)〔2〕。本文擬分析CKD 5期未開始血液凈化治療患者血清CysC與實(shí)驗(yàn)室及心臟指標(biāo)的相關(guān)性。

1 資料與方法

1.1研究對(duì)象 選取2017年6月至2018年3月在吉林大學(xué)第一醫(yī)院二部腎內(nèi)科就診的CKD 5期(腎小球?yàn)V過(guò)率小于15 ml/min)未行血液透析及腹膜透析的患者42例為觀察組，其中男24例，女18例，平均年齡(59.24±10.07)歲，其中原發(fā)病為慢性腎小球腎炎23例，糖尿病腎病11例，高血壓腎病6例，紫癜性腎炎2例。入選標(biāo)準(zhǔn)：(1)明確診斷為CKD 5期，未行血液透析及腹膜透析者；(2)自愿參與研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)既往有嚴(yán)重心臟病，如心臟瓣膜病、心肌梗死等；(2)存在多器官衰竭、重癥感染等；(3)既往行腎移植手術(shù)者。選取同期在本院體檢中心就診的45例健康體檢者為對(duì)照組，其中男25例，女20例，平均年齡(56.11±10.25)歲，兩組年齡、性別差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1.2資料收集 (1)詳細(xì)記錄所有患者年齡、性別、原發(fā)病、收縮壓、舒張壓水平等；所有被檢測(cè)者晨起空腹抽取靜脈血，收集血肌酐(CRE)、尿素氮(BUN)、CysC、血鈣(Ca)、血磷(P)、血紅蛋白(Hb)、血白蛋白(ALB)、甲狀旁腺激素(PTH)、三酰甘油(TG)、膽固醇(TC)、低密度脂蛋白(LDL)等。(2)心臟彩超用彩色多普勒超聲儀進(jìn)行檢查，測(cè)定患者左心房?jī)?nèi)徑(LAD)，左心室舒張末期內(nèi)徑(LVD)，左室后壁厚度(LVPWT)，室間隔厚度(IVST)及左心室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS19.0 軟件進(jìn)行t檢驗(yàn)及直線相關(guān)分析法。

2 結(jié) 果

2.1兩組各指標(biāo)比較 兩組Hb、CRE、BUN、CysC、P、Ca、PTH、收縮壓、LAD、LVD、LVPWT、LVEF差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05,P<0.01)，見表1。

表1 兩組各指標(biāo)比較

2.2觀察組患者血清CysC與各指標(biāo)的相關(guān)性 血清CysC與CRE、P及收縮壓呈正相關(guān)(r=0.311、0.267、0.779，P=0.019、0.041、0.006)，與Hb呈負(fù)相關(guān)(r=-0.235，P=0.047)，與ALB、BUN、Ca、PTH、TC、LDL、TG、年齡、舒張壓無(wú)相關(guān)性(r=0.119、0.044、0.197、0.221、0.063、0.119、0.251、0.224、0.154，P=0.327、0.729、0.142、0.068、0.601、0.287、0.081、0.069、0.213)。

2.3觀察組血清CysC與心臟參數(shù)的相關(guān)性 血清CysC水平與LVD呈正相關(guān)(r=0.401，P=0.002)，與LVEF呈負(fù)相關(guān)(r=-0.241，P=0.038)，與LAD、LVPWT、IVST無(wú)相關(guān)性(r=0.073、0.311、0.242，P=0.547、0.372、0.071)。

3 討 論

CKD 5期是慢性腎衰竭的終末階段，此期患者多數(shù)會(huì)出現(xiàn)尿毒癥的各種并發(fā)癥，如心血管并發(fā)癥、消化系統(tǒng)癥狀等，此期應(yīng)為血液凈化治療做準(zhǔn)備，包括血液透析及腹膜透析。此期患者腎功能指標(biāo)明顯升高，包括血BUN、CRE及CysC等。CysC是一種可從蛋清中分離的半胱氨酸蛋白酶抑制劑，其產(chǎn)生及代謝恒定，表達(dá)量相對(duì)穩(wěn)定，目前是腎病領(lǐng)域研究的熱點(diǎn)。研究表明，與血BUN、CRE比較，血CysC對(duì)早期腎功能異常的診斷更敏感，可作為診斷腎功能改變的生化指標(biāo)，對(duì)CKD患者的早期診斷具有重要意義〔3，4〕。也有研究顯示，高血壓患者血清CysC水平與收縮壓呈正相關(guān)，提示CysC可能預(yù)測(cè)高血壓早期靶器官損害；另外，研究表明，CysC可影響左心室重塑，致使左室心肌增厚的發(fā)生〔5〕。血中高濃度的CysC可以預(yù)測(cè)冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病患者心血管事件及心力衰竭的發(fā)生，這種預(yù)測(cè)作用獨(dú)立于其傳統(tǒng)危險(xiǎn)因素〔6〕。本研究與既往研究一致，表明高血壓患者CysC是收縮壓升高的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，血清CysC每增加15 nmol/L，高血壓發(fā)病率升高15%〔7〕。CKD患者高P血癥可致使Ca、P乘積增加，導(dǎo)致血管鈣化，使血管順應(yīng)性下降，增加心臟負(fù)荷〔8〕。另外本研究顯示CysC與Hb呈負(fù)相關(guān)，對(duì)于CKD 5期患者，腎功能越差，貧血越重。CKD患者心血管并發(fā)癥主要包含兩方面，一是影響心臟，可出現(xiàn)左心室肥大或心臟擴(kuò)大；二是涉及血管，包括動(dòng)脈硬化、血管鈣化等。左心室擴(kuò)大被認(rèn)為是心肌損傷的標(biāo)志〔1〕。左室增大影響CKD患者的生活質(zhì)量及預(yù)后，因此臨床要盡力研究能早期預(yù)測(cè)左心室增大的指標(biāo)，然后進(jìn)行積極干預(yù)，可延緩或阻滯心血管并發(fā)癥的發(fā)生。

國(guó)外對(duì)大鼠心肌研究提示，高血壓性左室肥厚的心肌中，CysC表達(dá)增加，表明CysC在左室肥大的發(fā)生過(guò)程中起重要作用〔9〕,本研究結(jié)果與之一致。目前有幾種機(jī)制可解釋CysC與左心室肥厚病理性變化的關(guān)系，首先，對(duì)于CKD早期的腎功能檢測(cè)，CysC更敏感，CKD易合并心臟損傷，故CysC可反映早期腎臟及心臟損傷的程度；其次，CysC有半胱氨酸蛋白家族降解膠原蛋白的作用，減少膠原蛋白降解，導(dǎo)致心室重構(gòu)。

綜上，CysC參與了左心室增大的病理過(guò)程，不僅可以作為CKD患者評(píng)估腎功能的早期指標(biāo)，也可作為評(píng)估心臟結(jié)構(gòu)及功能異常的指標(biāo)。