林 琳 李茂全

(成都醫(yī)學(xué)院四川養(yǎng)老與老年健康協(xié)同創(chuàng)新中心，四川 成都 610500)

阿爾茨海默病(AD)是神經(jīng)系統(tǒng)的退行性疾病，通常呈隱匿的進(jìn)行性發(fā)展，臨床上以記憶障礙、失語、失用、失認(rèn)、執(zhí)行功能障礙及人格和行為改變等全面性癡呆表現(xiàn)為特征，病因迄今尚未明確。據(jù)統(tǒng)計(jì)，全世界有5 000多萬65歲以上患有AD，估計(jì)到2020年將增加50%〔1,2〕，而我國AD達(dá)500萬，60歲以上老年人患病率為5%，80歲為20%〔3,4〕。目前，中國患AD人數(shù)已居世界第一，而只有21%得到了規(guī)范診斷。AD患者記憶受損主要是患病初期及近期記憶，雖然目前還沒有發(fā)現(xiàn)特別有效的治療方法，但相關(guān)研究表明心理社會干預(yù)對提高AD患者的生活質(zhì)量有一定輔助作用，其中懷舊療法較為常用，通過不斷喚醒遠(yuǎn)期記憶能力，反復(fù)加強(qiáng)思維活動，改善認(rèn)知功能，延緩病情進(jìn)展〔5～7〕。

在美國的護(hù)理措施分類系統(tǒng)中，懷舊療法定義為，通過對過去事件、情感及想法的回顧，幫助人們增加幸福感，提高生活質(zhì)量及對現(xiàn)在有環(huán)境的適應(yīng)能力〔8〕。在AD患者具體照護(hù)細(xì)節(jié)中，通常以一些比較具象的如照片、熟悉的物件、音樂和錄音等作為提示，使患者想起過去的經(jīng)歷或事件并討論〔9〕。本研究通過對懷舊療法干預(yù)AD的臨床研究文獻(xiàn)進(jìn)行系統(tǒng)評價，擬客觀評價懷舊療法對AD的療效。

1 資料與方法

1.1納入及排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：懷舊療法干預(yù)AD的隨機(jī)對照試驗(yàn)(RCT)，語言限定于中文和英文；研究對象符合世界衛(wèi)生組織(WHO)國際疾病分類(CID-10)、美國精神病學(xué)會《精神病診斷和統(tǒng)計(jì)手冊》第四版AD診斷標(biāo)準(zhǔn)，性別、民族、地區(qū)不限；干預(yù)措施：懷舊療法與其他干預(yù)措施(常規(guī)干預(yù))比較；結(jié)局指標(biāo)：簡易智能狀態(tài)檢查量表(MMSE)、日常生活活動能力量表(ADL)、社會功能活動調(diào)查(FAQ)、Cornell癡呆抑郁量表(CSDD)、自尊量表(SES)、老年抑郁量表(GDS)、老年癡呆患者生活質(zhì)量量表(QAL-AD)。排除標(biāo)準(zhǔn)：重復(fù)發(fā)表的研究報(bào)道；重要資料報(bào)告不全且聯(lián)系作者未回復(fù)者；缺乏全文且聯(lián)系作者未回復(fù)者。

1.2檢索策略 計(jì)算機(jī)檢索：采用計(jì)算機(jī)檢索和手工檢索相結(jié)合，檢索國內(nèi)外大型數(shù)據(jù)庫：中國學(xué)生文獻(xiàn)網(wǎng)絡(luò)出版總庫(CNKI，1979～2016)，萬方數(shù)據(jù)資源系統(tǒng)(WF，1989～2016)，維普期刊全文數(shù)據(jù)庫(VIP，1989～2016)，PubMed(1980～2016)，中國生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(CBM，1978～2016)，Cochrane Library(Issue 1,2016)。檢索策略根據(jù)各數(shù)據(jù)庫的要求制定，主要中文檢索詞：阿爾茨海默病、懷舊療法、回憶療法、3R護(hù)理、隨機(jī)對照試驗(yàn)；主要英文檢索詞為：Alzheimer's disease，life review，life story book，3R nursing，randomized controlled trial。

1.3文獻(xiàn)篩選和資料提取 最終納入文獻(xiàn)的篩選由兩位評價員共同完成：(1)根據(jù)提前制定的納入和排除標(biāo)準(zhǔn)，排除不符合要求的文獻(xiàn)，并將排除原因詳細(xì)記載下來。(2)兩位評價員互相核對各自納入的文獻(xiàn)，通過討論或請第3名評價員幫助裁定一些存在爭議的文獻(xiàn)報(bào)道。(3)由2位評價員各自提取資料，建立資料提取表，對于存在爭議部分依然采取討論的方式解決。提取內(nèi)容包括：文獻(xiàn)的一般信息、患者的基線資料、研究設(shè)計(jì)方案和實(shí)施方法、治療組與對照組的干預(yù)措施、隨訪情況、退出情況、不良事件報(bào)告等。

1.4文獻(xiàn)偏倚風(fēng)險評估 內(nèi)容包括：隨機(jī)分配方法是否正確、是否分配隱藏、是否使用盲法、結(jié)果數(shù)據(jù)是否完整、是否選擇性報(bào)告結(jié)果、是否有其他偏倚。

1.5資料分析 采用Revman 5.3進(jìn)行Meta分析。①異質(zhì)性檢驗(yàn)：各試驗(yàn)間的異質(zhì)性采用χ2檢驗(yàn)，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α設(shè)定為0.1，異質(zhì)性大小用I2表示，如果P>0.1，I2<50%，說明各報(bào)道在統(tǒng)計(jì)學(xué)上具有同質(zhì)性，此時選擇固定效應(yīng)模型合并效應(yīng)量；如果P≤0.1，I2≥50%，說明各報(bào)道在統(tǒng)計(jì)學(xué)上具有異質(zhì)性，此時選擇隨機(jī)效應(yīng)模型，并進(jìn)行亞組分析或敏感性分析；定性分析是異質(zhì)性太大不能合并效應(yīng)量時進(jìn)行。②效應(yīng)量合并：計(jì)量資料采用加權(quán)均數(shù)差(WMD)或標(biāo)準(zhǔn)均數(shù)差(SMD)，計(jì)數(shù)資料采用相對危險度(RR)，以95%可信區(qū)間(CI)表示。

1.6證據(jù)質(zhì)量GRADE評級 結(jié)局指標(biāo)的證據(jù)質(zhì)量分級使用證據(jù)質(zhì)量分級系統(tǒng)GRADE，本研究只納入RCT，因此將其設(shè)定成最高等級證據(jù)，研究的局限性、發(fā)表偏倚、研究的不精確性、不一致性、研究結(jié)果的間接性這5個方面都會影響證據(jù)的最終質(zhì)量。

2 結(jié) 果

2.1納入研究的特點(diǎn) 共檢索到1 189篇文獻(xiàn)，最終納入11篇〔10～20〕，其中10篇中文文獻(xiàn)〔10～13,15～20〕，1篇英文文獻(xiàn)〔14〕。篩選過程中，第一輪依據(jù)題目及摘要篩除80篇，第二輪篩除198篇。納入研究質(zhì)量評價：3項(xiàng)〔14,18,20〕采用隨機(jī)數(shù)字表，1項(xiàng)〔17〕采用抽簽法，其余均采用隨機(jī)方法，未提及具體隨機(jī)方法；11項(xiàng)研究〔10～20〕均未明確提及分配隱藏設(shè)計(jì)且對照措施均為常規(guī)護(hù)理(UC)；1項(xiàng)〔14〕采取單盲，其余均未實(shí)施或尚不明確；1項(xiàng)〔15〕研究有病例脫失，但沒有說明脫失病例數(shù)及原因；未出現(xiàn)選擇性報(bào)告情況。見表1。

表1 納入研究資料的基本特征

2.2療效分析

2.2.1MMSE評分 納入8項(xiàng)研究〔10～16，20〕，共489例患者，研究結(jié)果具有同質(zhì)性(χ2=12.18，P=0.09,I2=43%)，通過固定效應(yīng)模型合并效應(yīng)量WMD=1.42，95%CI(0.85，1.99)。MMSE分值越高說明患者精神狀態(tài)越好，其合并效應(yīng)量位于森林圖右側(cè)，可認(rèn)為懷舊療法治療AD較常規(guī)護(hù)理在MMSE評分上有更好的結(jié)果，見圖1。

圖1 MMSE量表分析

2.2.2ADL 納入6項(xiàng)研究〔11～13,16～18〕，共362例患者，研究結(jié)果具有同質(zhì)性(異質(zhì)性檢驗(yàn)χ2=9.39，P=0.09,I2=47%)，采用固定效應(yīng)模型，對效應(yīng)量進(jìn)行合并WMD=-3.31，95%CI(-4.07，-2.25)。ADL分值越高說明患者生活自理能力減退越嚴(yán)重，其合并效應(yīng)量位于森林圖左側(cè)，可認(rèn)為懷舊療法治療AD較常規(guī)護(hù)理在ADL評分上有更好的結(jié)果，見圖2。

圖2 ADL量表分析

2.2.3FAQ量表 納入5項(xiàng)研究〔11,15,16,19,20〕，共320例患者，研究結(jié)果具有同質(zhì)性(χ2=1.09，P=0.90,I2=0%)，采用固定效應(yīng)模型，對效應(yīng)量進(jìn)行合并WMD=-2.57，95%CI(-3.06，-2.08)。FAQ量表分值越高說明患者社會功能減退越嚴(yán)重，其合并效應(yīng)量位于森林圖左側(cè)，可認(rèn)為懷舊療法治療AD較常規(guī)護(hù)理在FAQ評分上有更好的結(jié)果，見圖3。

2.2.4CSDD 納入2項(xiàng)研究〔14,20〕，共計(jì)166例患者，研究結(jié)果具有同質(zhì)性(χ2=1.69，P=0.19,I2=41%)。對效應(yīng)量進(jìn)行合并WMD=-3.33，95%CI(-4.30，-2.36)。CSDD分值越高說明患者抑郁情緒越嚴(yán)重，其合并效應(yīng)量位于森林圖左側(cè)，可認(rèn)為懷舊療法治療AD較常規(guī)護(hù)理在CSDD評分上有更好的結(jié)果，見圖4。

圖3 FAQ量表分析

圖4 CSDD量表分析

2.3結(jié)局指標(biāo)的GRADE分級 使用GRADE profiler軟件，MMSE為中級，ADL為低級，F(xiàn)AQ為低級，CSDD為低級。

3 討 論

AD主要表現(xiàn)為漸進(jìn)性記憶障礙、認(rèn)知功能障礙、人格改變及語言障礙等神經(jīng)精神癥狀，病程呈慢性進(jìn)行性，嚴(yán)重影響老年人社交、工作與生活，給家庭和社會帶來沉重負(fù)擔(dān)〔21,22〕。及時有效的心理社會干預(yù)可延緩該過程的發(fā)生，提高患者及其照顧者的生活質(zhì)量〔23～25〕。懷舊療法被公認(rèn)為改善AD患者認(rèn)知功能和抑郁情緒方面最有效的非藥物干預(yù)措施。

劉艷存等〔26〕用懷舊療法對輕中度AD患者的影響進(jìn)行了Meta分析，結(jié)果顯示懷舊療法可以改善AD患者的認(rèn)知功能和抑郁情緒，未進(jìn)行ADL評價，并將血管性癡呆、AD、混合性癡呆綜合評價。另檢索到3篇〔27～29〕相關(guān)Meta分析，1篇關(guān)于懷舊療法對AD患者的認(rèn)知功能和抑郁情緒影響，并未得出有意義的結(jié)果；1篇得出了有意義的結(jié)果，但樣本量??；1篇證明懷舊療法可改善AD患者的認(rèn)知功能和抑郁情緒。

本研究結(jié)果表明懷舊療法在改善患者的認(rèn)知功能、提高語言能力方面優(yōu)于常規(guī)護(hù)理對照組，在提高患者生活活動能力、社會功能等方面優(yōu)于常規(guī)護(hù)理對照組，在改善患者情緒方面優(yōu)于常規(guī)護(hù)理對照組。然而本研究納入的報(bào)道出現(xiàn)了偏倚風(fēng)險，MMSE、ADL、FAQ、CSDD等評分量表的證據(jù)評級級別較低，未來的研究應(yīng)該選擇更高質(zhì)量的試驗(yàn)納入。