趙春善 高 玲 孟繁明

(北華大學(xué)護理學(xué)院，吉林 吉林 132013)

輕度認知功能障礙(MCI)是介于正常衰老與癡呆之間的一種中間狀況，對老年性癡呆(AD)的發(fā)病有較強的預(yù)警作用〔1,2〕。國內(nèi)外研究表明，老年MCI第1年約有10%進展為AD，第3年約33%進展為AD，而到第9.5年已全部轉(zhuǎn)化為AD〔3,4〕。AD不僅給患者帶來嚴重的心身問題，而且對整個家庭乃至社會都是沉重的負擔(dān)，其社會成本幾乎相當于癌癥、心臟病和腦卒中成本的總和〔5〕。早期對老年MCI進行有效干預(yù)，可有效延緩病情發(fā)展，延緩癡呆的形成。認知訓(xùn)練是近年來研究較多的延緩老年人認知功能下降和防治癡呆的重要方法，已有研究證實認知訓(xùn)練對老年MCI的認知功能改善有一定的促進作用，但大部分隨機對照試驗均存在納入樣本量不足等現(xiàn)象〔6，7〕。本研究對國內(nèi)外研究認知訓(xùn)練對老年MCI認知功能影響的隨機對照試驗進行meta分析，進一步求證認知訓(xùn)練對提高社區(qū)老年MCI認知功能的效果。

1 資料與方法

1.1納入與排除標準 納入標準：①國內(nèi)外發(fā)表的關(guān)于認知訓(xùn)練對社區(qū)老年MCI認知功能影響的研究；②隨機對照試驗(RCT)，提供干預(yù)組與對照組人數(shù)；③對干預(yù)組實施認知訓(xùn)練；④納入文獻的觀察指標包括蒙特利爾認知評估量表(MoCA)評分值；⑤MCI的入組標準一致。排除標準：不是RCT、不符合MCI入組標準及干預(yù)方法、不是以認知訓(xùn)練為主；重復(fù)報告、質(zhì)量差、報道信息太少的文獻。

1.2文獻檢索策略 通過Pubmed、EMBASE、Medline、ScienceDirect數(shù)據(jù)庫、中文科技期刊全文數(shù)據(jù)庫(VIP)、中國期刊全文數(shù)據(jù)庫(CNKI)及萬方數(shù)據(jù)庫等檢索國內(nèi)外發(fā)表的關(guān)于認知訓(xùn)練對社區(qū)老年MCI認知功能影響的研究。對于極少數(shù)無全文的論文通過圖書館手檢或與圖書館聯(lián)系。檢索詞主要有輕度認知障礙、認知干預(yù)、社區(qū)綜合干預(yù)、認知訓(xùn)練、MCI、mild cognitive impairment、age-associated memory impairment、cognitive training、cognitive intervention、intervention、effect。

1.3文獻篩選和資料提取 本研究由兩位研究者獨立完成。首先研究者閱讀全部文獻題名和摘要，篩選出合格或可能合格的文獻，通過查閱全文確定是否符合納入標準。其次對于可能符合標準的文獻或符合標準但資料不清楚的文獻，盡量與作者本人取得聯(lián)系，若未得回復(fù)，按作者信息缺失處理。最后由兩名研究者按統(tǒng)一方法整理資料。對于有爭議的文獻，雙方協(xié)商解決或由第三者討論解決。

1.4統(tǒng)計分析 采用Cochrane協(xié)作網(wǎng)提供的RevMan5.2統(tǒng)計軟件進行meta分析。

2 結(jié) 果

2.1文獻檢索結(jié)果 數(shù)據(jù)庫初步檢索文獻88篇，閱讀文章題目和摘要后，初篩獲得文獻46篇。進一步閱讀全文，排除測量工具不符、非RCT、干預(yù)措施不符和無法獲取全文，最終納入文獻11篇〔8～18〕，其中，英文文獻3篇〔16～18〕，中文文獻8篇〔8～15〕，共1 059例老年MCI患者。文獻檢索篩選流程及結(jié)果見圖1。

圖1 文獻篩選流程圖

2.2納入研究的基本特征 納入研究報道了各組基線資料，包括研究的人數(shù)、研究方法、干預(yù)時間、干預(yù)措施等，見表1。

2.3認知訓(xùn)練對認知功能的影響 共將11項研究〔8～18〕進行效果合并，結(jié)果存在統(tǒng)計學(xué)異質(zhì)性(P<0.001，I2=77%)，選用隨機效應(yīng)模型行meta分析，結(jié)果干預(yù)組認知功能總分高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義〔MD=2.52，95%CI(1.76，3.27)，P<0.001〕，見圖2。

2.4智力游戲訓(xùn)練對視空間/執(zhí)行功能的影響 有5個RCT〔8，9，11，13，16〕報道了智力游戲訓(xùn)練對老年MCI視空間/執(zhí)行功能的影響。結(jié)果存在統(tǒng)計學(xué)異質(zhì)性(P=0.000 9，I2=79%)，選用隨機效應(yīng)模型行meta分析，結(jié)果顯示干預(yù)組與對照組在視空間/執(zhí)行功能差異，無統(tǒng)計學(xué)意義〔MD=0.20，95%CI(-0.14，0.54)，P=0.26〕，見圖3。

2.5圖片法訓(xùn)練對命名功能的影響 5個RCT〔8，9，11～13〕報道了圖片法訓(xùn)練對老年MCI命名功能的影響。結(jié)果存在統(tǒng)計學(xué)異質(zhì)性(P=0.006，I2=73%)，選用隨機效應(yīng)模型行meta分析，結(jié)果顯示干預(yù)組與對照組在命名功能方面差異無統(tǒng)計學(xué)意義〔MD=0.08，95%CI(-0.08，0.23)，P=0.34〕，見圖4。

2.6記憶法訓(xùn)練對延遲記憶功能的影響 5個RCT〔8，11～13，16〕報道了記憶法訓(xùn)練對老年MCI患者延遲記憶功能的影響。結(jié)果存在統(tǒng)計學(xué)異質(zhì)性(P=0.77，I2=0%)，選用固定效應(yīng)模型行meta分析，結(jié)果顯示干預(yù)組延遲記憶功能高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義〔MD=0.65，95%CI(0.52，0.78)，P<0.000 01〕，見圖5。

2.7運算法訓(xùn)練對注意力功能的影響 4個RCT〔8，9，11，13〕報道了運算法訓(xùn)練對老年MCI注意力功能的影響。結(jié)果存在統(tǒng)計學(xué)異質(zhì)性(P=0.11，I2=50%)，選用固定效應(yīng)模型行meta分析，結(jié)果顯示干預(yù)組注意力功能高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義〔MD=0.86，95%CI(0.67，1.05)，P<0.000 01〕，見圖6。

2.8語言訓(xùn)練對語言功能的影響 4個RCT〔8，9，11，13〕報道了語言訓(xùn)練對老年MCI語言功能的影響。結(jié)果存在統(tǒng)計學(xué)異質(zhì)性(P=0.03，I2=67%)，選用隨機效應(yīng)模型行meta分析，結(jié)果顯示干預(yù)組語言功能高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義〔MD=0.43，95%CI(0.25，0.61)，P<0.000 1〕，見圖7。

表1 納入研究的基本特征

MMSE：簡易智力狀態(tài)檢查量表，ADL：日常生活能力量表

圖2 認知訓(xùn)練對老年MCI認知功能的影響

圖3 智力游戲訓(xùn)練對老年MCI視空間/執(zhí)行功能的影響

圖4 圖片法訓(xùn)練對老年MCI命名功能的影響

圖5 記憶法訓(xùn)練對MCI老年患者延遲記憶功能的影響

圖6 運算法訓(xùn)練對老年MCI注意力功能的影響

圖7 語言訓(xùn)練對老年MCI語言功能的影響

2.9回憶療法訓(xùn)練對抽象能力的影響 4個RCT〔8，9，11，13〕報道了回憶療法訓(xùn)練對老年MCI抽象能力的影響。結(jié)果不存在統(tǒng)計學(xué)異質(zhì)性(P<0.36，I2=6%)，選用固定效應(yīng)模型行meta分析，結(jié)果顯示干預(yù)組抽象能力高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義〔MD=0.31，95%CI(0.20，0.43)，P<0.000 01〕，見圖8。

2.10數(shù)字法訓(xùn)練對定向力功能的影響 4個RCT〔8，9，11，13〕報道了數(shù)字法訓(xùn)練對老年MCI定向力功能的影響。結(jié)果存在統(tǒng)計學(xué)異質(zhì)性(P=0.23，I2=30%)，選用固定效應(yīng)模型行meta分析，結(jié)果顯示干預(yù)組定向力功能高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義〔MD=0.11，95%CI(0.03，0.20)，P=0.000 6〕，見圖9。

圖8 回憶療法訓(xùn)練對老年MCI抽象能力的影響

圖9 數(shù)字法訓(xùn)練對老年MCI定向力功能的影響

2.11認知功能發(fā)表偏倚漏斗圖 對納入認知功能合并的所有文獻進行漏斗圖分析，結(jié)果顯示對稱，提示不存在發(fā)表偏倚，見圖10。

圖10 納入文獻發(fā)表偏倚的漏斗圖

3 討 論

認知〔19〕是指人腦接受外界信息，經(jīng)過加工處理，轉(zhuǎn)換成內(nèi)在的心理活動，從而獲取知識或應(yīng)用知識的過程。認知功能〔20〕由多個認知領(lǐng)域構(gòu)成，包括定向力、記憶、計算、分析、綜合、理解、判斷、結(jié)構(gòu)能力等。認知訓(xùn)練主要是針對恢復(fù)認知功能中的定向力、記憶力、命名、注意力、執(zhí)行能力、語言能力、抽象能力等制定的干預(yù)方法。認知訓(xùn)練是近年來研究較多的延緩老年人認知功能下降和防治癡呆的重要方法。認知訓(xùn)練之所以能夠改善患者的認知功能，延緩病情的發(fā)展，主要依據(jù)其理論基礎(chǔ)——腦的可塑性。人的大腦具有可塑性，可進行功能重組，受損的神經(jīng)細胞在外界環(huán)境刺激下能自行修復(fù)，重建神經(jīng)通路，從而提高患者認知功能〔21〕。有研究顯示〔22〕，經(jīng)過認知訓(xùn)練后老年人工作記憶、情節(jié)記憶等功能有所改善，大腦額葉背外側(cè)皮質(zhì)及雙側(cè)的頂葉皮質(zhì)活躍度增強，形成新的神經(jīng)通路，促進大腦功能的改善。本文結(jié)果顯示，通過對患者進行認知訓(xùn)練能夠提高老年MCI認知功能的總體水平。對認知功能分項進行meta分析顯示，認知訓(xùn)練中的記憶力訓(xùn)練、運算法訓(xùn)練、回憶療法訓(xùn)練、語言能力訓(xùn)練及數(shù)字法訓(xùn)練等干預(yù)方法有效，但認知功能中的空間/執(zhí)行功能、命名功能干預(yù)組與對照組未出現(xiàn)差異。為了分析原因，對空間/執(zhí)行功能和命名功能進行單獨評價，提示關(guān)于智力訓(xùn)練和圖片法訓(xùn)練老年對MCI認知功能的影響，仍需更多高質(zhì)量文獻予以證實。

本研究發(fā)現(xiàn)，認知訓(xùn)練的時間主要集中在3、6、12個月，而認知訓(xùn)練的效果為12個月>6個月>3個月，干預(yù)組與對照組相比在提高認知功能水平上有顯著性差異。分析其原因可能是認知功能的恢復(fù)需要一定的時間，通過各種認知的訓(xùn)練，不斷刺激大腦的興奮性，增加神經(jīng)元之間突觸數(shù)量及神經(jīng)元的內(nèi)部架構(gòu)，改變大腦的形態(tài)結(jié)構(gòu)及功能，促使其形成一個“認知鏈”。并通過3、6、12個月及更持久的干預(yù)，不斷完善“認知鏈”，最終達到提高患者認知功能的目的。因此，建議對老年MCI實施認知訓(xùn)練時應(yīng)長久、持續(xù)。

綜上，認知訓(xùn)練能有效提高老年MCI的認知功能，并應(yīng)長久、持續(xù)地進行。建議在今后的研究中，延長訓(xùn)練時間，以更好地評價認知訓(xùn)練對老年MCI認知功能的長期影響。另外，對于RCT，應(yīng)實施盲法，以減少文獻的偏倚。