劉 玲 方金鳴 余 聰 周 銳 彭曉紅

(華中科技大學(xué)附屬普愛(ài)醫(yī)院，湖北 武漢 430000)

肝部分切除術(shù)屬于上腹部手術(shù)，老年患者在實(shí)施重大手術(shù)過(guò)程中，極易出現(xiàn)應(yīng)激性高血糖，這將會(huì)增加圍術(shù)期并發(fā)癥的發(fā)生率，影響術(shù)后正?；謴?fù)，而胰島素抵抗也是引發(fā)圍術(shù)期高血糖的重要因素〔1，2〕。近年來(lái)，烏司他丁作為蛋白酶抑制劑，對(duì)蛋白酶、彈性蛋白酶、透明質(zhì)酸酶等多種水解酶的活性具有抑制作用，從而穩(wěn)定細(xì)胞膜和溶酶體膜、抑制氧自由基和促炎因子的釋放，有助于緩解圍術(shù)期創(chuàng)傷性應(yīng)激反應(yīng)〔3,4〕。本研究旨在觀察烏司他丁對(duì)肝部分切除術(shù)患者圍術(shù)期應(yīng)激性高血糖、胰島素抵抗的影響。

1 資料與方法

1.1一般資料 選擇2014年11月至2016年11月華中科技大學(xué)附屬普愛(ài)醫(yī)院接診的92例行肝部分切除術(shù)的老年患者，研究已獲該院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)實(shí)施。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合肝部分切除術(shù)適應(yīng)證，美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)(ASA)分級(jí)Ⅰ～Ⅱ級(jí)；②肝功能Child A級(jí)；③年齡60～75歲；④對(duì)此次研究知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：①腫瘤遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移；②合并心、肺、腎等嚴(yán)重器質(zhì)性病變；③近期內(nèi)有手術(shù)史或重大創(chuàng)傷；④近期服用過(guò)對(duì)血糖有影響的藥物；⑤糖尿病史；⑥對(duì)研究藥物過(guò)敏。按隨機(jī)數(shù)表法分為兩組，每組46例。觀察組男26例，女20例；年齡61～75歲，平均(68.42±1.48)歲；ASA分級(jí)Ⅰ級(jí)41例，Ⅱ級(jí)5例；手術(shù)原因：肝癌41例，肝血管瘤3例，肝內(nèi)膽管結(jié)石2例。對(duì)照組男29例，女17例；年齡60～74歲，平均(68.35±1.51)歲；ASA分級(jí)Ⅰ級(jí)39例，Ⅱ級(jí)7例；手術(shù)原因：肝癌40例，肝血管瘤3例，肝內(nèi)膽管結(jié)石3例。兩組一般資料差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2方法 兩組入室均進(jìn)行心率、心電圖、血氧飽和度等常規(guī)檢測(cè)，在入室后給予咪達(dá)唑侖2.0～3.0 mg、阿托品0.5 mg靜脈誘導(dǎo)。在麻醉誘導(dǎo)前，觀察組給予烏司他丁(規(guī)格5萬(wàn)U，廠家：廣東天普生化醫(yī)學(xué)股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H19990133)靜脈注射，劑量40萬(wàn)U；對(duì)照組給予等量的生理鹽水。兩組均使用異丙酚1.0 mg/kg，咪達(dá)唑侖3.0 mg、順苯磺阿曲庫(kù)銨0.6 mg/kg進(jìn)行麻醉誘導(dǎo)。術(shù)中麻醉維持均使用靶控輸注瑞芬太尼，靶濃度維持在3.5～5.0 ng/ml，并吸入七氟烷，七氟烷呼吸末濃度維持在1.5%～3.0%，給予順苯磺阿曲庫(kù)銨3.0 μg·kg-1·min-1靜脈輸注，并間斷靜脈注射芬太尼4.0～5.0 μg/kg。

1.3觀察指標(biāo) ①圍術(shù)期情況：包括手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、蘇醒時(shí)間；②血糖及胰島素抵抗情況：于T1(手術(shù)前)、T2(切肝后20 min)、T3(術(shù)畢)、T4(術(shù)后1 d)各時(shí)點(diǎn)，經(jīng)中心靜脈導(dǎo)管采集血液樣本2 ml，使用ACCU-CHEK Performa便攜式血糖儀檢測(cè)血糖，采用穩(wěn)態(tài)模式評(píng)估法計(jì)算胰島素抵抗指數(shù)(HOMA-IR)；③高血糖發(fā)生率：以血糖≥8.1 mmol/L定義為高血糖，記錄T3、T4時(shí)點(diǎn)高血糖發(fā)生率；④記錄術(shù)后并發(fā)癥。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS18.0統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)量資料用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料用χ2檢驗(yàn)和Fisher精確概率法。

2 結(jié) 果

2.1兩組圍術(shù)期情況比較 兩組手術(shù)時(shí)間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，觀察組術(shù)中出血量、蘇醒時(shí)間明顯少于對(duì)照組(P<0.001)。見(jiàn)表1。

表1 兩組圍術(shù)期情況比較

2.2兩組不同時(shí)間點(diǎn)血糖比較 兩組在T1時(shí)點(diǎn)血糖比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，T2、T3、T4時(shí)點(diǎn)血糖均明顯高于T1時(shí)點(diǎn)(P<0.05)，觀察組T2、T3、T4時(shí)點(diǎn)血糖均明顯低于對(duì)照組(P<0.001)。見(jiàn)表2。

表2 兩組不同時(shí)間點(diǎn)血糖比較

與T1時(shí)點(diǎn)比較:1)P<0.05；下表同

2.3兩組不同時(shí)間點(diǎn)HOMA-IR比較 兩組在T1時(shí)點(diǎn)HOMA-IR比較差異統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，兩組T2、T3、T4時(shí)點(diǎn)HOMA-IR均明顯高于T1時(shí)點(diǎn)(P<0.05)，觀察組T2、T3、T4時(shí)點(diǎn)HOMA-IR均明顯低于對(duì)照組(P<0.001)。見(jiàn)表3。

表3 兩組不同時(shí)間點(diǎn)HOMA-IR比較

2.4兩組圍術(shù)期高血糖發(fā)生率比較 觀察組在T3、T4時(shí)點(diǎn)高血糖發(fā)生率〔7例(15.21%)、4例(8.69%)〕明顯低于對(duì)照組〔18例(39.13%)、14例(30.43%)；χ2=6.646、6.907；P=0.010、0.009〕。

2.5兩組術(shù)后并發(fā)癥比較 兩組術(shù)后腹水、膽漏發(fā)生率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，觀察組急性低血糖、酮癥酸中毒發(fā)生率明顯低于對(duì)照組(P<0.05)。見(jiàn)表4。

3 討 論

相關(guān)數(shù)據(jù)顯示，在肝臟疾病患者中，50%～70%的患者可伴有不同程度的糖耐量異?；虼x綜合征，而有15%的患者可進(jìn)展成為肝源性糖尿病〔5〕。有報(bào)道指出，在此類(lèi)患者實(shí)施重大手術(shù)過(guò)程中，機(jī)體的循環(huán)、解剖、病理生理均會(huì)遭受到嚴(yán)重的干擾，加之老年患者機(jī)體免疫功能衰退，圍術(shù)期的高血糖會(huì)令手術(shù)所致的病理改變?cè)黾?，繼而增加手術(shù)失敗的風(fēng)險(xiǎn)〔6,7〕。此外，在病程較長(zhǎng)且長(zhǎng)期血糖控制不佳所出現(xiàn)的器官器質(zhì)性損傷患者中，圍術(shù)期高血糖可進(jìn)展成為酮癥酸中毒，或由于血糖的波動(dòng)劇烈引發(fā)急性低血糖〔8〕。而在此過(guò)程中，胰島素抵抗也起著重要作用。

胰島素抵抗主要指各類(lèi)原因?qū)е碌囊葝u素促葡萄糖利用率和攝取率降低，機(jī)體出現(xiàn)過(guò)多的代償性分泌，出現(xiàn)高胰島素血癥，若不采取及時(shí)的干預(yù)措施，極易進(jìn)展成為2型糖尿病或代謝綜合征等，且可誘發(fā)一系列圍術(shù)期并發(fā)癥〔9,10〕。Kaibori等〔11〕報(bào)道稱，患者實(shí)施肝臟外科手術(shù)中，手術(shù)和麻醉的刺激可引發(fā)兒茶酚胺大量釋放，刺激交感神經(jīng)興奮，引發(fā)應(yīng)激性糖代謝障礙，并增加胰島素抵抗的發(fā)生率。楊平等〔12〕研究也顯示，在肝部分切除術(shù)中存在明顯的胰島素抵抗，部分患者在手術(shù)開(kāi)始幾分鐘內(nèi)就會(huì)出現(xiàn)胰島素抵抗，且持續(xù)狀態(tài)長(zhǎng)達(dá)數(shù)周。

近年來(lái)研究發(fā)現(xiàn)，烏司他丁有助于改善代謝綜合征患者的胰島素抵抗，但其作用機(jī)制仍未得到明確闡明〔13,14〕。本研究結(jié)果顯示，使用烏司他丁的患者在各時(shí)點(diǎn)血糖和HOMA-IR水平均比使用生理鹽水的患者低，且使用烏司他丁的患者在術(shù)畢、術(shù)后1 d時(shí)高血糖的發(fā)生率明顯低于使用生理鹽水患者低。這可能是由于烏司他丁作為蛋白酶抑制劑，不僅對(duì)多種蛋白酶具有抑制作用，且可預(yù)防溶酶體釋放所致的過(guò)度炎癥反應(yīng)，降低機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)，避免肝糖原過(guò)度釋放，繼而實(shí)現(xiàn)緩解圍術(shù)期應(yīng)激性高血糖和胰島素抵抗的目的〔15〕。訾雪劍等〔16〕動(dòng)物試驗(yàn)顯示，烏司他丁有助于緩解肝臟外科手術(shù)所致的應(yīng)激反應(yīng)，對(duì)肝功能、免疫功能均具有保護(hù)作用，在促進(jìn)術(shù)后恢復(fù)中具有積極意義。于冬男等〔17〕報(bào)道也顯示，烏司他丁對(duì)不同年齡段的肝部分切除術(shù)患者圍術(shù)期應(yīng)激性高血糖均具有抑制作用。此外，本研究還顯示，使用烏司他丁的患者術(shù)中出血量明顯較少、蘇醒時(shí)間更短，且術(shù)后急性低血糖、酮癥酸中毒發(fā)生率也明顯降低，提示烏司他丁在有效緩解圍術(shù)期應(yīng)激性高血糖和胰島素抵抗后，有利于促進(jìn)術(shù)后恢復(fù)，并減少并發(fā)癥的發(fā)生率。