李孟軍 周友良 王 駿 陸沛驊 曹俊培

(上海市第四人民醫(yī)院骨科，上海 200081)

高齡老年重度腰椎管狹窄癥(LSS)指腰椎管、神經(jīng)根管、椎間孔極度狹窄并壓迫神經(jīng)根或馬尾神經(jīng)導(dǎo)致的嚴(yán)重臨床癥狀?？沙霈F(xiàn)嚴(yán)重腰腿痛和間歇性跛行，單次步行距離(IWD)甚至不足100 m，常合并大小便障礙、壓力性潰瘍等，病情持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)，并發(fā)癥多。本研究探討“Ω”形椎管減壓術(shù)對(duì)高齡老年LSS患者的臨床效果。

1 資料與方法

1.1一般資料 回顧性研究2010年1月至2016年12月高齡老年重度LSS患者臨床資料48例，男21例，女27例，年齡80～87歲，平均82.6歲，病程8～64個(gè)月，平均28.8個(gè)月。合并糖尿病15例，腦血栓后遺癥9例，右束支傳導(dǎo)阻滯3例，高血壓21例，竇性心動(dòng)過(guò)緩3例，輕度貧血14例，坐骨結(jié)節(jié)壓力性潰瘍3例。隨訪時(shí)間6～43個(gè)月，平均24.3個(gè)月。

1.2手術(shù)方法 所有病人采用后路切口進(jìn)入，全麻下手術(shù)?！唉浮毙巫倒軠p壓+后路椎弓根釘棒內(nèi)固定椎板融合術(shù)。安放椎弓根釘后行椎管減壓，切除肥厚的椎板、增生的黃韌帶、關(guān)節(jié)突內(nèi)側(cè)1/2骨質(zhì)、切除上關(guān)節(jié)突尖部，擴(kuò)大中央椎管、側(cè)隱窩及神經(jīng)根管的入口和出口，對(duì)凸出的椎間盤(pán)纖維環(huán)行修平以擴(kuò)大神經(jīng)根管前壁，對(duì)硬脊膜、神經(jīng)根通路徹底減壓，使減壓節(jié)段椎管在橫斷面上類似“Ω”形狀。減壓徹底后內(nèi)安放固定棒和橫向連接固定，椎板植骨融合，探查無(wú)神經(jīng)壓迫后結(jié)束手術(shù)，手術(shù)中自體血液回輸。

1.3手術(shù)適應(yīng)證和禁忌證 ①下肢明顯神經(jīng)性疼痛和功能障礙，尤其是大小便功能障礙；②間歇性跛行明顯且持續(xù)性加重，IWD<100 m，嚴(yán)重影響正常生活和工作，痛苦不堪；③重要臟器功能評(píng)估，可耐受手術(shù)。

1.4術(shù)后處理 術(shù)后6 h即可自由翻身，半臥位可以減緩心肺負(fù)擔(dān)，密切注意神智精神、心肺功能、血小板和血紅蛋白、血漿蛋白和電解質(zhì)變化，48 h拔出引流管，3 d即可腰痛帶保護(hù)下地活動(dòng)，1個(gè)月后可進(jìn)行戶外活動(dòng)，術(shù)后3個(gè)月可恢復(fù)自由活動(dòng)。

1.5觀察指標(biāo) ①觀察患者手術(shù)出血量并記錄手術(shù)時(shí)間。②對(duì)比手術(shù)前后視覺(jué)模擬疼痛評(píng)分法(VAS)、日本骨科協(xié)會(huì)評(píng)估治療(JOA)評(píng)分改善情況。③對(duì)比手術(shù)前后IWD。④術(shù)后不良反應(yīng)發(fā)生情況。

1.6統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS13.0軟件進(jìn)行t檢驗(yàn)、χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié) 果

見(jiàn)表1。患者手術(shù)均順利完成，重癥監(jiān)護(hù)室(ICU)觀察治療1～2 d，手術(shù)出血量(385±120)ml、手術(shù)時(shí)間(164±79)min。手術(shù)前后，患者JOA、VAS評(píng)分比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)。術(shù)后間歇跛行消失，滿1個(gè)月時(shí)IWD獲得明顯改善(P<0.05)。23例(47.9%)術(shù)后5～7 d出現(xiàn)坐骨神經(jīng)痛等癥狀，經(jīng)消炎止痛和神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)藥物治療2 w緩解。8例(16.7%)術(shù)后發(fā)生血小板減少，經(jīng)等對(duì)癥治療1 w緩解。7例(14.6%)并發(fā)上呼吸道感染。9例(18.8%)心功能不全加重者〔B型尿鈉肽(BNP)增高1倍以上〕。7例(14.6%)患尿路感染者。3例(6.25%)合并坐骨結(jié)節(jié)褥瘡患者，2例手術(shù)后Ⅰ期愈合，1例在手術(shù)后1個(gè)月愈合。11例(22.9%)患者出現(xiàn)短暫老年癡呆癥狀。無(wú)重度肺炎、腦脊液漏、心肌梗死、腦血栓等并發(fā)癥發(fā)生。

表1 手術(shù)前后JOA、VAS評(píng)分及IWD比較

3 討 論

LSS在高齡老年患者中發(fā)病率呈逐年增高趨勢(shì)〔1〕。由于老年人腰椎管退變?cè)錾?，椎管?nèi)空間代償能力近乎消失，出現(xiàn)重度神經(jīng)壓迫或椎間盤(pán)突出癥，疼痛難以緩解，嚴(yán)重限制患者行走能力，處于持續(xù)疼痛，甚至大小便失禁的嚴(yán)重狀態(tài)。加上老年人多合并糖尿病、貧血、腦梗死后遺癥、心肺功能不全等多種疾病，手術(shù)危險(xiǎn)性較大，來(lái)自于家屬、患者、醫(yī)生的顧慮往往占據(jù)上風(fēng)，由于保守治療難以奏效，病人常因極度痛苦而過(guò)早死亡。故手術(shù)治療成為解除痛苦的根本手段〔2〕。Giannadakis等〔3〕報(bào)告80歲以上老人術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率與低齡組并無(wú)顯著性差異，且現(xiàn)代老人追求生命質(zhì)量的欲望強(qiáng)烈，保證手術(shù)效果又避免手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)成為研究關(guān)注的焦點(diǎn)。治療LLS的手術(shù)方式呈現(xiàn)兩極化趨勢(shì)，既有強(qiáng)調(diào)徹底減壓加三維融合的腰椎后路椎體間融合術(shù)(PLIF)、經(jīng)椎間孔椎體間融合術(shù)(TLIF)、前路椎間融合術(shù)(ALIF)、腰椎及外側(cè)椎體間融合術(shù)(XLIF)等手術(shù)，也有追求“鎖孔”“鏡下”“精準(zhǔn)”微創(chuàng)手術(shù)〔4〕。雖然鏡下微創(chuàng)技術(shù)可實(shí)現(xiàn)精準(zhǔn)神經(jīng)根減壓，保留骨韌帶結(jié)構(gòu)，理論上可減少發(fā)生術(shù)后脊柱不穩(wěn)定，但卻忽視了老年人腰椎不穩(wěn)定已經(jīng)存在，手術(shù)還是會(huì)加重這一不穩(wěn)的趨勢(shì)，加上老年人多為多節(jié)段發(fā)病，微創(chuàng)手術(shù)減壓范圍小，術(shù)后癥狀復(fù)發(fā)率較高〔5〕。高齡老年人手術(shù)機(jī)會(huì)有限，因此，一次手術(shù)徹底減壓成為治療LSS的首選方案。行腰椎管和神經(jīng)根管“Ω”形減壓手術(shù)，對(duì)硬脊膜、神經(jīng)根通路徹底減壓，一次完成可以節(jié)約手術(shù)時(shí)間，直視下操作安全有效。本研究顯示，該技術(shù)可減少手術(shù)出血量、手術(shù)時(shí)間和手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，椎弓根釘內(nèi)固定融合技術(shù)固定可靠，隨訪發(fā)現(xiàn)無(wú)釘子松動(dòng)和移位發(fā)生，可見(jiàn)高齡和骨質(zhì)疏松不是椎弓根固定的絕對(duì)禁忌證〔6〕，本組手術(shù)患者隨訪多達(dá)2年以上，并無(wú)因復(fù)發(fā)而返修的病例。

椎管減壓內(nèi)固定手術(shù)后VAS評(píng)分、緩解指數(shù)、緩解率方面取得滿意療效。IWD是衡量LSS治療效果的重要指標(biāo)，本研究中間歇跛行消失，IWD顯著增加，證明神經(jīng)減壓的徹底。本組手術(shù)后發(fā)生血小板減少者高達(dá)16.7%，由于老年人造血能力差，失血消耗后難以短期自我造血補(bǔ)充，輸入的異體血細(xì)胞難以長(zhǎng)期存活，因此，手術(shù)前后血細(xì)胞、血小板的變化應(yīng)高度重視，對(duì)評(píng)估認(rèn)為造血能力低下者應(yīng)慎重手術(shù)〔2〕。術(shù)后5～7 d坐骨神經(jīng)痛的原因可能在于：①椎管內(nèi)出血、機(jī)械操作刺激、減壓造成神經(jīng)反應(yīng)性水腫所致，該疼痛不同于機(jī)械直接刺激，隨著炎癥消退，疼痛得到緩解；②椎間隙撐開(kāi)增加神經(jīng)根的緊張度，即神經(jīng)根的張力，從而增加了神經(jīng)根的敏感性和牽拉刺激，導(dǎo)致神經(jīng)根雖然減壓充分，卻對(duì)新的緊張度難以適應(yīng)，故神經(jīng)適應(yīng)后可逐漸緩解。馬尾神經(jīng)受壓可導(dǎo)致臀部感覺(jué)運(yùn)動(dòng)功能減退，大小便失禁，長(zhǎng)時(shí)間坐立可造成坐骨結(jié)節(jié)壓力性潰瘍，本研究中3例坐骨結(jié)節(jié)壓力性潰瘍，手術(shù)后由于神經(jīng)支配功能恢復(fù)，特別是壓力性潰瘍經(jīng)清創(chuàng)負(fù)壓引流術(shù)后，2例Ⅰ期愈合，1例換藥1個(gè)月后愈合，足見(jiàn)感覺(jué)和運(yùn)動(dòng)功能的恢復(fù)對(duì)壓力性潰瘍治療極為重要〔7〕。術(shù)后發(fā)生泌尿系感染、支氣管肺炎等并發(fā)癥隨著早期下床活動(dòng)，很快治愈。部分患者出現(xiàn)老年癡呆癥狀可能與麻醉和水電平衡有關(guān)，多于1～2 w后緩解?？梢?jiàn)“Ω”形椎管減壓加固定術(shù)達(dá)到即刻穩(wěn)定和融合后的長(zhǎng)期穩(wěn)定，同時(shí)糾正腰椎畸形，恢復(fù)正常的椎體序列，使腰椎解剖力學(xué)和生理功能恢復(fù)正常，又避免TLIF、ALIF等手術(shù)對(duì)椎體間隙和周邊臟器的干擾〔8〕。Imajo等〔9〕研究了4 000余例患者資料認(rèn)為80歲以上高齡組易發(fā)生出血風(fēng)險(xiǎn)、精神癥狀加重，老年癡呆加重等，而肺炎等并發(fā)癥發(fā)生率并不比80歲以下組更高，與本研究結(jié)果基本一致。所以，盡管高齡老年LSS多合并其他疾病，只要術(shù)前充分評(píng)估、積極預(yù)防，在完善風(fēng)險(xiǎn)告知和術(shù)前準(zhǔn)備情況下可以規(guī)避風(fēng)險(xiǎn)，取得滿意療效。