田應選 余 敏 鞏曉峰 王 君 宋 敏 劉凌華 孫 莉 任小平

(陜西省人民醫(yī)院老年呼吸科，陜西 西安 710068)

快速明確社區(qū)獲得性肺炎(CAP)的感染病原學是成功治療的重要條件〔1〕。但由于臨床標本采集方法所限，通過普通痰及血培養(yǎng)所能確定的病原學陽性率低，診斷多受限制，尤其在臨床檢驗質(zhì)控環(huán)節(jié)較為薄弱的醫(yī)療機構(gòu)，對于CAP的病原學確證診斷更加困難。因此，通過相關技術(shù)方法的改進，進行CAP的病原學診斷是臨床一線醫(yī)生所關注的問題，尤其是老年人群，其年齡和體能因素導致臨床癥狀與感染過程不甚平行，迅速獲得確切的感染病原對治療意義更大。本文對臨床確診的CAP患者采用纖維支氣管鏡(FOB)聯(lián)合保護性毛刷(PSB)采集肺部病灶支氣管分泌物，行定量培養(yǎng)(QC)，探討該方法的安全性及觀察其最終病原菌的培養(yǎng)陽性率，比較其在CAP的病原診斷學中與傳統(tǒng)方法的優(yōu)勢及臨床應用價值。

1 資料與方法

1.1一般資料 收集陜西省人民醫(yī)院老年呼吸科及周至縣人民醫(yī)院呼吸科2012年1月至2015年12月住院CAP確診老年患者56例資料為研究組。男32例，女24例，年齡62～77〔平均(65.2±2.3)〕歲。選擇2012～2015年兩所醫(yī)院檢驗科細菌室的常規(guī)痰及鼻咽部分泌物培養(yǎng)結(jié)果統(tǒng)計資料數(shù)據(jù)60例為對照組。CAP的診斷符合2006年中華醫(yī)學會呼吸分會制定的CAP診斷治療指南標準〔2〕并除外肺結(jié)核、肺部腫瘤、非感染性肺間質(zhì)性疾病、肺水腫、肺不張、肺栓塞、肺嗜酸性粒細胞浸潤癥、肺血管炎等，可建立臨床診斷。CAP的病原學診斷根據(jù)呼吸道分泌物細菌學檢查。采用血清學免疫球蛋白(Ig)G/IgM抗體檢測，軍團菌PCR檢測法除外非典型病原體感染。排除器官移植后肺部感染患者、惡性腫瘤、胸腹部手術(shù)、人類獲得性免疫缺陷病毒(HIV)陽性患者、1個月內(nèi)有過住院史患者、昏迷、吸入、人工氣道、長期經(jīng)鼻留置胃管、腎衰竭等患者。

1.2儀器及方法 術(shù)前詳細詢問患者的既往心腦血管疾病病史，評估患者的體能狀況，術(shù)前行心電圖、血氣分析、出凝血時間、血小板等指標檢查。如既往存在冠心病病史者進行心臟超聲檢查。氣管鏡檢查前應用超聲吸入霧化丁卡因溶液15 min，術(shù)前5 min再次進行丁卡因噴霧進行喉及上氣道局部麻醉。纖維支氣管鏡采用富士EB-207S檢查鏡，PSB毛刷采用賀禮氏(HM-101A)一次性內(nèi)鏡軟管式活檢毛刷。檢查前患者行胸部CT檢查，丁卡因噴霧局麻，內(nèi)鏡經(jīng)口咽通氣管逐級進入氣管到達CT所示病變肺段，行0.9%氯化鈉溶液沖洗氣管鏡前端。PSB端口采用聚乙二醇封閉，沿活檢孔逐級進入氣道，采樣后立即將PSB毛刷浸入1 ml滅菌用水中反復搖晃攪拌，將毛刷上所有分泌物溶于鹽水中，然后取0.1 ml接種于瓊脂平板及巧克力平板培養(yǎng)，24 h進行菌落分離，菌種鑒定及藥敏試驗，其分離培養(yǎng)的陽性界值為≥103 cfu/ml。應用K-B紙片藥敏法，選擇本地區(qū)及相關文件〔3〕對二級醫(yī)院的要求，所選定的常用抗生素，對肺炎鏈球菌、葡萄球菌屬、流感嗜血桿菌、肺炎克雷白菌等常見菌進行耐藥性分析。

1.3病原學結(jié)果對治療療效評價 臨床療效在根據(jù)病原學培養(yǎng)結(jié)果進行指導臨床治療，患者療效采用國家衛(wèi)計委《抗菌藥物臨床評價療效標準》分為：痊愈、顯效、進步、無效4個方面進行治療效果評定。對兩組進行為期4 w的隨訪，觀察治療總有效率的差異。

1.4統(tǒng)計方法 采用SPSS16.0統(tǒng)計軟件進行χ2檢驗，計算理論頻數(shù)(T)小于5時，使用Pearsonχ2校正公式。

2 結(jié) 果

2.1臨床特征 入院時有發(fā)熱47例，體溫37.9～39.2℃；9例入院時已無發(fā)熱。56例患者均有咳嗽(輕咳到劇咳不等)和咳痰，以白黏痰及膿痰為主，僅29例主訴有黃膿性痰。16例伴吸氣胸痛；12例有明顯的胸悶和氣短癥狀；2例出現(xiàn)咳血(痰血)。體征表現(xiàn)：53例查體可聞及程度不等濕性啰音，31例有明顯的肺部實變體征；6例有少至中等量胸腔積液。影像學表現(xiàn)：56例患者均進行肺部常規(guī)X線檢查及CT胸部平掃；其中2例患者因有咳血，加做高分辨CT以排除支氣管擴張癥。

2.2細菌學檢測及耐藥培養(yǎng)結(jié)果 56例患者全部采集到有效PSB標本，35例(62.50%)獲得培養(yǎng)陽性結(jié)果。革蘭陽性(G+)桿菌20例(57.14%)，革蘭陰性(G-)桿菌14例(40.00%)，1例(2.80%)為白色念珠菌。研究組陽性率顯著高于對照組，組間比較差異有統(tǒng)計學意義(χ2=3.90，P<0.05)。見表1。

表1 兩組細菌培養(yǎng)陽性結(jié)果比較〔n(%)〕

與研究組比較：1)P<0.05

2.34種常見菌的耐藥率及菌譜比較 細菌的耐藥培養(yǎng)結(jié)果可見，葡萄球菌屬對青霉素類藥物耐藥比例居高不下。4個菌種對紅霉素族藥物呈普遍耐藥狀態(tài)。對氨基糖苷及喹諾酮類藥物保持較高的敏感性 。見表2。

2.4臨床治療效果隨訪結(jié)果 根據(jù)藥敏治療結(jié)果進行抗菌治療調(diào)整，研究組7例(20.00%)患者進行了抗生素種類的更換；對照組6例(24.00%)進行調(diào)整治療。研究組治療總有效率(32例，91.43%)顯著高于對照組(19例，76.00%；χ2=5.13,P<0.05)。

表2 4種常見菌的耐藥率及菌譜比較(%)

3 討 論

CAP仍是當前重要的呼吸道感染疾病，尤其是在老年患者中，重癥CAP仍有相當?shù)乃劳雎省?〕。由于基層醫(yī)院CAP病原學檢查的滯后及社區(qū)抗生素的普遍應用，導致CAP的診斷治療多依賴臨床表現(xiàn)和影像學檢查。相關文獻資料的細菌流行病學調(diào)查多基于三級醫(yī)院和大型的綜合醫(yī)院，對于基層醫(yī)院的參考價值相對有限，并且存在理論和現(xiàn)實及地域經(jīng)濟差異等方面的問題。對于CAP目前的臨床共識認為，肺炎鏈球菌仍是CAP的最常見致病菌，陰性桿菌所致CAP較肺炎球菌和非典型致病菌種相對較小〔5〕。一項納入了665例CAP的大規(guī)模多中心的臨床調(diào)查顯示：流感嗜血桿菌、肺炎克雷白桿菌、大腸桿菌、銅綠假單胞菌等陰性桿菌所占比率分別為5.4%、3.8%、1.0%；低于肺炎支原體(13.4%)、肺炎鏈球菌(6.1%)、和衣原體(4.8%)所占比率〔6〕。本研究中培養(yǎng)獲得細菌譜種類可見，占據(jù)主要菌種類型的仍為G+陽性菌，其中最為多見的是肺炎鏈球菌，從相關文獻的分析原因可能為應用PSB更能獲得病變部位的標本，并且送檢過程及時和易于控制，避免肺炎鏈球菌的死亡，提高了培養(yǎng)陽性率。另外，大腸桿菌屬等陰性桿菌占據(jù)相當比例，與普通培養(yǎng)方法幾乎無明顯區(qū)別，與國外及國內(nèi)大型醫(yī)療機構(gòu)的數(shù)據(jù)比較，其陰性桿菌屬病原學培養(yǎng)陽性率在20%～35%，其中以綠膿桿菌等陰性桿菌最容易分離和檢出〔7,8〕。因此，普通培養(yǎng)方法和PSB等方法的培養(yǎng)結(jié)果菌種構(gòu)成比可能存在不同。盡管有學者通過胸壁細針抽吸肺組織提取物培養(yǎng)，可將病原菌的總檢出率提高到83%，但是在CAP的臨床診療工作中不能作為常規(guī)手段〔9〕。因此，PSB等方法可能具有更廣的適用范圍。本研究中肺炎鏈球菌仍對青霉素類藥物敏感，但葡萄球菌屬及桿菌屬對青霉素及紅霉素類藥物普遍耐藥。這些數(shù)據(jù)與當前的國內(nèi)耐藥譜基本相似〔10〕。值得關注的是頭孢菌素類藥物的耐藥性普遍上升，盡管本收集資料是在基層及社區(qū)患者中獲得，但當前社區(qū)門診的頭孢類抗生素一直是主要應用品種，這個可能導致對頭孢類抗生素的敏感度逐年下降。因此，在基層社區(qū)門診加強抗生素的分級管理也是不容忽視的問題。綜上，CAP的病原學診斷方法學至關重要，無論是普通痰培養(yǎng)還是各種侵入性的或是有創(chuàng)檢查方法均有其優(yōu)缺點，但是綜合靈敏度和特異度全面考慮，經(jīng)FOB聯(lián)合PSB進行下呼吸道采樣的價值更為臨床所重視，嚴格掌握適應證在老年患者中的應用是安全的。隨著氣管鏡設備的推廣和普及，相信該技術(shù)將會具有更加廣闊的應用。