謝朝云 陳應(yīng)強(qiáng) 熊 蕓 孫 靜 韋 華

(貴州醫(yī)科大學(xué)第三附屬醫(yī)院感染管理科，貴州 都勻 558000)

糖尿病患者由于免疫功能低下,代謝紊亂，易發(fā)生各種感染,合并重癥肺炎〔1〕，且老年重癥肺炎發(fā)病驟增〔2〕，死亡率較高〔3〕。本文分析老年糖尿病重癥肺炎患者死亡率及影響因素。

1 資料與方法

1.1臨床資料 2010年1月至2017年6月貴州醫(yī)科大學(xué)第三附屬醫(yī)院符合納入標(biāo)準(zhǔn)的267例老年糖尿病重癥肺炎患者中男126例，女141例，年齡60～80歲，平均(69.28±5.58)歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：①病歷資料記錄不全；②住院不足48 h；③未治療結(jié)束自動(dòng)出院者。

1.2診斷標(biāo)準(zhǔn) 糖尿病依據(jù)世界衛(wèi)生組織(WHO)1999年糖尿病專家委員會(huì)提出的診斷標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行診斷〔4〕。重癥肺炎診斷依據(jù)2001年美國(guó)胸科學(xué)會(huì)(ATS)診斷標(biāo)準(zhǔn)〔5〕，重癥肺炎診斷符合以下1條主要診斷標(biāo)準(zhǔn)或2條次要診斷標(biāo)準(zhǔn)。主要診斷標(biāo)準(zhǔn):①入院48 h內(nèi)肺部病變范圍擴(kuò)大50%及以上;②需要機(jī)械通氣治療;③出現(xiàn)少尿(<400 ml/24 h)或非慢性腎衰竭血肌酐>177 μmol/L。次要診斷標(biāo)準(zhǔn):①氧合指數(shù)〔動(dòng)脈血氧分壓(PaO2)/吸入氣中氧濃度(FiO2)<250〕;②呼吸頻率大于30次/min;③病變范圍累及雙肺或多肺葉;④舒張壓<8 kPa；⑤收縮壓<12 kPa。

1.3研究方法 回顧詳細(xì)記錄納入本研究的每例患者的性別、年齡、糖尿病病程、體重指數(shù)(BMI)、是否有吸煙史、有無慢性呼吸系統(tǒng)病史、有無高血壓病史、有無冠心病病史、有無并發(fā)癥、臥床時(shí)間、有無意識(shí)障礙、有無吞咽困難、是否采用機(jī)械通氣、是否應(yīng)用激素等基本資料；同時(shí)記錄空腹血糖值、糖化血紅蛋白、降鈣素原(PCT)、是否分離出多重耐藥菌或真菌與種類等。

1.4統(tǒng)計(jì)分析 采用SPSS19.0軟件包進(jìn)行χ2檢驗(yàn)、Logistic 回歸分析。

2 結(jié) 果

2.1死亡率 267例老年糖尿病重癥肺炎患者中死亡69例(25.84%)。

2.2影響老年糖尿病重癥肺炎患者死亡單因素分析 年齡≥70歲、糖尿病病程≥10年、BMI <18 kg/m2、吸煙史、慢性呼吸系統(tǒng)病史、高血壓病史、冠心病病史、并發(fā)癥、臥床時(shí)間>10 d、意識(shí)障礙、吞咽困難、多重耐藥菌感染、真菌感染、機(jī)械通氣、應(yīng)用激素、空腹血糖值≥11 mmol/L、糖化血紅蛋白>7%、PCT>0.5 μg/L與老年糖尿病重癥肺炎患者死亡存在相關(guān)性，是死亡危險(xiǎn)因素(P<0.05)，見表1。

2.3影響老年糖尿病重癥肺炎患者死亡多因素回歸分析 吸煙史、慢性呼吸系統(tǒng)病史、冠心病病史、糖化血紅蛋白>7%、臥床時(shí)間>10 d、應(yīng)用糖皮質(zhì)激素、PCT>0.5 μg/L、并發(fā)癥是老年糖尿病重癥肺炎患者死亡的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(P<0.05)，見表2。

表1 影響老年糖尿病重癥肺炎患者死亡單因素分析〔n(%)〕

表2 影響老年糖尿病重癥肺炎患者死亡的多因素回歸分析

3 討 論

本研究中老年糖尿病合并重癥肺炎患者死亡率低于佟淑平等〔6〕研究報(bào)道的37.0%與Ehrlich等〔3〕報(bào)道的50%，可能與醫(yī)療技術(shù)的提高和收治患者疾病的嚴(yán)重程度等情況不同有關(guān)。糖尿病老年患者合并重癥肺炎患者預(yù)后極差，生存率低，屬危重癥患者〔7〕。因此，臨床醫(yī)師應(yīng)及時(shí)評(píng)估和早期預(yù)測(cè)老年糖尿病重癥肺炎患者的病情與死亡相關(guān)影響因素，減少死亡率。

高齡患者機(jī)體功能處于衰退狀態(tài)，呼吸功能較差〔8〕，咳嗽、咳痰、吞咽反射減退，特別是意識(shí)障礙患者有痰不易咳出，易造成誤吸、長(zhǎng)期臥床等均為導(dǎo)致重癥肺炎加重的高危因素〔9〕；伴有慢性呼吸系統(tǒng)病史、高血壓病史、冠心病病史等慢性病病史更是老年患者肺部感染的高危因素〔10〕；機(jī)械通氣治療可引起呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎，加重肺部感染〔11〕，長(zhǎng)期使用呼吸機(jī)機(jī)械通氣加上不合理使用抗菌藥物可誘導(dǎo)多重耐藥菌或真菌感染，使感染更難以控制〔12〕；應(yīng)用糖皮質(zhì)激素可降低患者免疫功能，肺部感染加重〔13〕；老年糖尿病合并重癥肺炎后血糖與糖化血紅蛋白升高可加重肺部感染，而肺部感染又可加大血糖波動(dòng)與糖化血紅蛋白控制不良，形成惡性循環(huán)〔14，15〕；糖尿病患者病程時(shí)間越長(zhǎng)其并發(fā)癥較多〔16〕，后者是糖尿病患者病情惡化的結(jié)果，同時(shí)又可使患者免疫功能進(jìn)一步下降，引起肺部感染加重〔17〕；糖尿病是消耗性疾病，可引起消瘦營(yíng)養(yǎng)狀況不佳，抵抗力下降，也易發(fā)肺部感染。此外，吸煙可損傷支氣管黏模上皮；以上因素均可使病情惡化，肺部感染難以控制，甚至形成敗血癥致死亡；本研究提示，PCT可作為老年糖尿病合并重癥肺炎患者預(yù)后的重要指標(biāo)，具有較好的特異性與敏感度〔18〕。

綜上，重癥肺炎是老年糖尿病患者死亡的主要原因〔19〕，其危險(xiǎn)因素與多種因素有關(guān)，臨床患者應(yīng)戒煙，治療基礎(chǔ)疾病，控制血糖，監(jiān)測(cè)糖化血紅蛋白，減少并發(fā)癥，減少臥床時(shí)間，減少不必要的糖皮質(zhì)激素應(yīng)用等是提高老年糖尿病重癥肺炎患者治療的主要措施，PCT可作為老年糖尿病合并重癥肺炎患者治療效果與預(yù)后的重要監(jiān)測(cè)指標(biāo)。