劉芹芹 張榮林 孫 明 陳 潔

(南京大學醫(yī)學院附屬鼓樓醫(yī)院集團宿遷市人民醫(yī)院神經內科，江蘇 宿遷 223800)

血脂異常與頸動脈病變是缺血性腦卒中的重要危險因素〔1,2〕。而導致缺血性腦卒中的頸動脈病變主要包括頸總動脈或頸內動脈的內膜增厚或斑塊形成〔3〕。近年研究表明，血漿脂蛋白相關磷脂酶(LP-PL)A2具有促動脈粥樣硬化作用〔4〕，但其與血脂及頸動脈病變的關系尚未明確。本研究探討LP-PLA2能否成為腦梗死高?；颊叩暮Y查標志物和潛在治療靶標。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2016年1～12月入住南京醫(yī)科大學附屬腦科醫(yī)院神經內科的腦梗死住院患者63例，其中男39例，女24例;年齡50～84歲，平均67.7歲。均經頭顱磁共振成像(MRI)證實存在頸動脈系統(tǒng)腦梗死病灶。對照組為同期體檢者67例，其中男39例，女28例，年齡44～84歲，平均66.9歲。均經頭顱MRI證實不存在腦梗死病灶。兩組年齡、性別、體重指數(shù)(BMI)及冠心病史差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。腦梗死組吸煙史、高血壓史、糖尿病史、糖化血紅蛋白水平均高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表1。

1.2方法 所有病例于入院24 h內禁食12 h以上，晨間空腹取靜脈血。血脂水平使用日本日立全自動生化分析儀及配套試劑檢驗。測定血TG、TC、HDL-C、LDL-C、Apo A、ApoB及Lp(a)。血漿LP-PLA2通過試劑盒測定。

應用飛利浦彩色多普勒超聲診斷儀，對所有研究對象進行檢查。檢查內容包括血管解剖形態(tài)、內膜厚度、有無斑塊、斑塊回聲性質及大小。探頭頻率7～12 MHz。受檢者取仰臥位，頭部偏向檢查對側，充分暴露頸部，依次檢查頸總動脈主干、頸動脈分叉及頸內動脈,觀察血管走行，管壁是否光滑，測量內-中膜(IMT)厚度及有無粥樣硬化斑塊存在，記錄斑塊部位、大小、內部回聲及形態(tài)特點。正常的頸動脈壁呈典型的“雙線征”，即平行的強回聲帶被一低回聲或無回聲帶鎖分離，兩線之間的距離為IMT，正常值≤1.0 mm,目前普遍將頸總動脈IMT>1.0 mm視為粥樣硬化斑塊形成。根據(jù)超聲表現(xiàn)，將斑塊分類：脂質型、纖維型、鈣化型斑塊為穩(wěn)定性斑塊，纖維脂質型斑塊及潰瘍型斑塊為不穩(wěn)定性斑塊〔5〕。

1.3統(tǒng)計處理 使用SPSS16.0統(tǒng)計軟件進行t檢驗、χ2檢驗、單因素方差分析(ANOVA)、LSD-t檢驗及Pearson分析。

表1 兩組一般資料、血脂及LP-PLA2比較

TC：總膽固醇，TG：三酰甘油，HDL-C：高密度脂蛋白膽固醇，LDL-C：低密度脂蛋白膽固醇，Apo：載脂蛋白，Lp(a):脂蛋白a

2 結 果

2.1兩組血脂水平及血漿LP-PLA2比較 腦梗死組TG、LDL-C、ApoA、LP(a)、LP-PLA水平均顯著高于對照組(P<0.05)，但兩組TC、ApoB、HDL-C水平差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，見表1。

2.2頸動脈超聲表現(xiàn)比較 腦梗死組左頸總動脈平均IMT厚度〔(1.17±0.27)mm〕、右頸總動脈平均厚度〔(1.06±0.22)mm〕顯著高于對照組〔(0.98±0.25)、(0.98±0.23)mm，t=-4.152,-2.025,P=0.000、0.045〕。 腦梗死組無斑塊9例，穩(wěn)定性斑塊21例，不穩(wěn)定性斑塊33例；對照組無斑塊17例，穩(wěn)定性斑塊31例，不穩(wěn)定性斑塊19例，兩組差異有統(tǒng)計學意義(χ2=8.038、8.130、7.092,P=0.018、0.017、0.008)。腦梗死組出現(xiàn)頸動脈狹窄者〔18例(28.6%)〕顯著高于對照組〔7例(10.4%)，χ2=6.866，P<0.05〕。

2.3血漿LP-PLA2與血脂水平的相關性 以200 ng/ml為界定值將所有受試者分為正常組(LP-PLA2≤200 ng/ml)和異常組(LP-PLA2>200 ng/mL)。異常組LDL-C、ApoA水平顯著高于正常組(P<0.05)，見表2。Pearson相關性分析發(fā)現(xiàn)血漿LP-PLA2水平與TG、LDL-C、ApoA、LP(a)水平存在正相關(r=0.189、0.226、0.202、0.222，P=0.031、0.010、0.021、0.011)，而與TC、ApoB、HDL-C無明顯相關性(r=0.146、0.056、0.113，P=0.098、0.527、0.202)。

表2 正常組與異常組血脂水平比較

2.4血漿LP-PLA2與頸動脈病變的相關性 異常組頸動脈IMT增厚程度更加嚴重，且出現(xiàn)頸動脈斑塊及頸動脈狹窄的數(shù)量更多(P<0.05)，見表3。按照斑塊的性質將所有受試者分為無斑塊組、穩(wěn)定斑塊組及不穩(wěn)定斑塊組。無斑塊組及穩(wěn)定斑塊組血漿LP-PLA2水平〔(189±104)、(212±110)ng/ml〕差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，而不穩(wěn)定斑塊組〔(265±132)ng/ml〕較上述兩組明顯升高(P<0.05)。且整體比較差異有統(tǒng)計學意義(F=3.741,P=0.026)。

表3 正常組與異常組頸動脈IMT厚度、頸動脈斑塊及狹窄比較

3 討 論

LP-PLA2是磷脂酶超家族中的一員，主要由成熟的巨噬細胞和淋巴細胞分泌，其分泌受炎癥介質的調節(jié)，自1995年被成功克隆后，逐漸發(fā)現(xiàn)它與動脈粥樣硬化的形成和粥樣斑塊穩(wěn)定性密切相關〔6〕。血液循環(huán)中LP-PLA2以與脂蛋白顆粒結合的形式存在，其中70%～80%與LDL結合，其余20%～30%與HDL或極低密度脂蛋白結合。LP-PLA2的活性主要與LDL有關，不同LDL亞型LP-PLA2活性不同，其中在小而密的LDL中活性最高，而體積小、密度高的LDL在血漿停留時間更長，并且與更強的致動脈粥樣硬化的作用有關。 二者結合后可通過促進脂蛋白氧化、內皮細胞功能障礙及粥樣斑塊形成和進展等各個環(huán)節(jié)促進動脈斑塊形成〔7〕。

目前普遍認為，頸動脈粥樣硬化是引起腦梗死的基礎病理，可導致一系列頸動脈病變如IMT增厚、斑塊形成及動脈狹窄。而血脂異常是導致頸動脈粥樣硬化最重要的原因。血液中高濃度的TC及TG可通過破裂的斑塊表面或通過直接滲入進入斑塊內部，增加斑塊內部脂質成分含量，致使斑塊不穩(wěn)定化。LDL-C可通過氧化、糖化等損傷內皮細胞及平滑肌細胞啟動和維持血管壁的炎癥反應，使動脈粥樣硬化得以發(fā)展，同時，內膜中的巨噬細胞可吞入LDL-C形成泡沫細胞，使得斑塊不穩(wěn)定性進一步增加〔8〕。本研究結果提示，糾正血脂代謝異常在腦梗死防治中仍占有重要意義。實際上，隨著年齡增長及基礎疾病如高血壓病、糖尿病的存在導致的血管內皮細胞損傷都會導致血管壁發(fā)生病變，促使頸動脈硬化及斑塊形成〔9～11〕。本文結果還提示腦梗死的發(fā)生與IMT增厚及斑塊的存在密切相關。

與既往研究結果相同〔12〕，本文結果證實血漿LP-PLA2升高是腦梗死的高危因素。同時發(fā)現(xiàn)血漿LP-PLA2水平與TG、LDL-C、ApoA、LP(a)相關，其中相關性最強的是LDL-C，側面反映了血清LP-PLA2主要存在于致動脈粥樣作用的脂蛋白中，或者LDL-C作為頸動脈病變的危險因子至少部分歸因于LDL與LP-PLA2的結合。

綜上，血漿LP-PLA2水平升高不僅意味著血脂異常、頸動脈病變的危險性增高，還意味著斑塊的不穩(wěn)定性正在增加。檢測血漿LP-PLA2水平有利于篩查腦梗死高?；颊?，更有利于監(jiān)測腦梗死患者高危因素的預防及治療效果。未來研究如能進一步揭示LP-PLA2參與上述改變的病理生理機制，將成為腦梗死重要的防治靶標。