劉 先 劉全生 唐飛燕 余巨明

(川北醫(yī)學院附屬醫(yī)院，四川 南充 637000)

急性腦梗死是老年人的常見疾病，研究表明腦電圖對急性腦梗死的近期預后有預測價值，但評估觀察點大多僅停留在出院時〔1〕或一段時間后(治療1 w后〔1〕、3 w后〔2〕、1個月后〔3〕)，故更多側(cè)重于評估預后結(jié)局。然而，評估預后結(jié)局可能不能滿足臨床需要。在實踐中仍有一部分患者在住院期間恢復甚微，而評估預后恢復，有利于決策個體化的治療強度與住院時間，從而降低臨床成本和減輕醫(yī)療負擔，尤其對重癥患者。目前，尚無腦電圖評估急性重癥腦梗死的預后恢復。本文旨在探討腦電圖在急性重癥腦梗死預后恢復中的評估價值。

1 資料與方法

1.1對象 選擇川北醫(yī)學院附屬醫(yī)院2016年6月至2017年4月收治的急性重癥腦梗死患者。納入標準〔4〕：(1)入院時美國國立衛(wèi)生研究院腦卒中量表評分(NIHSS)≥16分；(2)病程<7 d；(3)梗死范圍經(jīng)頭顱CT或磁共振成像(MRI)明確。排除標準：(1)有癲癇發(fā)作史或住院期間出現(xiàn)癲癇發(fā)作；(2)腦電圖檢查時或檢查前24 h內(nèi)使用鎮(zhèn)靜藥物；(3)非中樞神經(jīng)系統(tǒng)原因?qū)е滤劳觯?4)有接受溶栓治療；(5)因非醫(yī)囑離院而住院時間<1 w。共納入病例45例。NIHSS改善組與未改善組基線臨床資料差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，見表1。

表1 兩組基線臨床資料比較

GCS：格拉斯哥昏迷評分

1.2臨床資料 記錄患者入院時(入院后48 h內(nèi))和出院時(出院前48 h內(nèi))NIHSS各1次，病灶定側(cè)以頭顱CT或MRI提示的梗死范圍為準。若住院時間超過30 d，則住院時間記為30 d，出院時NIHSS以住院后第30天為準。入院時NIHSS-出院時NIHSS≥3分，為NIHSS改善。

1.3腦電圖 入院后48 h內(nèi)行腦電圖檢查一次。應用Neuron-Spectrum系列數(shù)字EEG系統(tǒng)，采用國際10/20系統(tǒng)安放16導盤狀電極(Fp1、Fp2、F3、F4、C3、C4、P3、P4、O1、O2、F7、F8、T3、T4、T5、T6)，應用單級導聯(lián)，雙耳電極(腦電圖分級時)或Cz(頻譜分析時)為參考電極。高頻濾波為30 Hz，低頻濾波為1 Hz。監(jiān)測時間在30 min以上。腦電圖分級時，采用Synek分級標準，其中腦電圖反應性的觀察以疼痛刺激(按壓甲床)和聲音刺激(耳旁高聲呼喚)為準。頻譜分析時，以8 s為1個采樣單元，選無明顯偽跡腦波采樣，順序選取10個采樣單元，取其平均值為所得數(shù)據(jù)；分析指標包括各頻帶相對功率值(δ%、θ%、α%、β%)、δ/α比(DAR)、δ/β比(DBR)、θ/α比(TAR)、θ/β比(TBR)、〔(δ+θ)/(α+β)比DTABR〕；其中，功率譜劃分為δ(1.0～3.9 Hz)、θ(4.0～7.9 Hz)、α(8.0～12.9 Hz)、β(13.0～29.9 Hz)。

1.4統(tǒng)計方法 應用SPSS19.0軟件進行秩和檢驗、t檢驗，評價腦電圖指標對預后恢復的預測價值采用受試者工作特征(ROC)曲線。曲線下面積(AUC)在0.8以上為預測效果理想。

2 結(jié) 果

2.1腦電圖分級 改善組與未改善組Synek分級(Ⅰ級8 vs 5例，Ⅱ級9 vs 10例，Ⅲ級6 vs 4例，Ⅳ級0 vs 3例，Ⅴ級均0例)差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

2.2頻譜指標 與改善組比較，未改善組病灶側(cè)TAR、病灶對側(cè)θ%增大，病灶側(cè)α%減小，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；余頻譜指標差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，見表2。

表2 兩組病灶側(cè)、病灶對側(cè)頻譜指標比較

2.3腦電圖對預后恢復的預測效果 病灶側(cè)α%、TAR及病灶對側(cè)θ%與NIHSS改善與否有關。以這些指標為檢驗變量，NIHSS改善與否為狀態(tài)變量，繪制ROC曲線。結(jié)果顯示，病灶側(cè)α%對良好預后恢復預測效果不理想(AUC=0.72)，病灶對側(cè)θ%對不良預后恢復預測效果不理想(AUC=0.71)；病灶側(cè)TAR對不良預后恢復預測效果理想(AUC=0.84)，界值為2.23(特異性為0.73，靈敏度為0.87)，見圖1。

圖1 病灶側(cè)TAR預測不良預后恢復的ROC曲線

3 討 論

目前，NIHSS的最小臨床意義變化值尚不清楚，本文將3分作為NIHSS改善的最小變化值，旨在減小偏倚〔5〕。由于發(fā)作間期癲癇樣活動的檢出受腦電圖監(jiān)測時間影響較大〔6〕，為了減少監(jiān)測時間對腦電圖(存在癲癇樣活動為Synek Ⅳ級)預測價值的干擾，本文排除了有癲癇發(fā)作史或住院期間出現(xiàn)癲癇發(fā)作的病例。

目前尚無腦電圖對急性重癥腦梗死的預后評估，尤其是預后恢復；最接近的是腦電圖評估急性大面積腦梗死的預后結(jié)局。李紅亮等〔7〕發(fā)現(xiàn)腦電圖Synek分級越高，結(jié)局越差。可能因為腦電圖分級與腦梗死嚴重程度有關，而后者關乎預后結(jié)局〔8〕。另一方面，在以輕癥腦梗死為主(平均NIHSS為4分)的研究中，住院期間NIHSS改善者僅占24.6%〔5〕；與本研究結(jié)果不一致?？梢娔X梗死嚴重程度非預后恢復決定性因素。進一步，重癥患者較輕癥患者更容易出現(xiàn)意識障礙。本研究顯示，意識障礙的恢復容易引起NIHSS改善明顯。如患者由“昏睡”到“嗜睡”，很可能伴隨“正確回答一個簡單提問”或“正確完成一個簡單指令”，重癥患者有比輕癥患者容易出現(xiàn)NIHSS改善明顯的潛能。所以，腦梗死嚴重程度與預后恢復不一定呈平行關系。這可能導致腦電圖分級與預后恢復無關。

本研究表明α、θ功率在腦梗死恢復中扮演一定角色。病灶側(cè)α功率：腦梗死會導致受累區(qū)域與功能相關遠隔區(qū)域的功能連接障礙，而這種障礙的腦電信號表現(xiàn)為腦電復雜性降低(尤其是病灶周圍)。研究發(fā)現(xiàn)腦電復雜性越低，急性腦梗死恢復越差；而α功率是腦電復雜性的獨立影響因素，α功率較高提示腦電復雜性的損傷較輕〔9〕。因此，α功率(尤其是病灶側(cè))與預后恢復有關。另外，研究發(fā)現(xiàn)通過神經(jīng)血管耦合，α活動增強伴隨腦血流增加〔10〕，而病灶側(cè)(而非病灶對側(cè))腦血流增加有利于腦梗死的恢復〔11〕。因此病灶側(cè)α功率是預后恢復的有利因素。病灶側(cè)θ功率：缺血半暗帶的主要病理改變包括細胞毒性水腫，缺血半暗帶的修復是腦梗死恢復的生理基礎之一〔12〕。Bosch等〔13〕認為腦梗死急性期異常θ活動與細胞毒性水腫有關。因此，病灶側(cè)θ功率增加提示細胞毒性水腫更重，繼而加大缺血半暗帶的修復難度，最終影響預后恢復。本文結(jié)果說明病灶側(cè)θ功率雖不是預后恢復的主要影響因素，但的確參與了近期恢復，即病灶側(cè)θ功率是預后恢復的不利因素。病灶對側(cè)θ功率：腦梗死的恢復不僅與病灶側(cè)腦電活動有關，還與病灶對側(cè)腦電活動有關。神經(jīng)影像學發(fā)現(xiàn)當急性運動障礙源于皮質(zhì)脊髓束損傷時，臨床恢復更依賴于受累運動網(wǎng)絡的修復。而病灶對側(cè)半球(尤其是病灶鏡像區(qū)域)是受累運動網(wǎng)絡的重要組成部分。Assenza等〔14〕發(fā)現(xiàn)病灶對側(cè)δ功率是急性腦梗死預后恢復的不利因素，具有可靠預測價值。另外慢波功率的增加，提示大腦半球間功能連接的減弱，故不利于預后恢復。本研究與Assenza等〔14〕研究結(jié)果相似；并未發(fā)現(xiàn)病灶對側(cè)δ功率與預后恢復存在關系。研究結(jié)果的差異歸因于不同研究對象伴隨的不同分析方法。本研究對象未限定梗死區(qū)域，故分析區(qū)域為病灶對側(cè)大腦半球；Assenza等〔14〕研究對象為大腦中動脈梗死，故分析區(qū)域為責任病灶鏡像區(qū)域(對側(cè)額-中央?yún)^(qū))，因而更容易出現(xiàn)明顯差異。

本研究發(fā)現(xiàn)對于急性重癥腦梗死，病灶側(cè)TAR是不良預后恢復的理想預測指標。另外，病灶側(cè)α功率是預后恢復的有利因素，故改善病灶側(cè)α功率可能有助于預后恢復。