曹賢暢 張和妹 陳聰博 吳小麗 張中偉

(海南省人民醫(yī)院康復醫(yī)學科，海南 ?？?570311)

腦卒中偏癱痙攣是上運動神經元病變引起的以速度依賴性肌張力增強為特征的疾病，臨床上尚缺乏特異性的治療方法〔1〕。以往報道中，通過康復訓練、中藥、針灸等方法對腦卒中偏癱患者進行治療十分常見，但療效不夠理想〔2〕。中醫(yī)推拿是以中醫(yī)臟腑、經絡學說為基礎理論，運用手法作用于人體體表特定部位，從而起到調節(jié)經絡、改善痙攣的作用。本文旨在探討中醫(yī)推拿結合現(xiàn)代康復對腦卒中患者痙攣狀態(tài)、肢體運動功能及生活質量的影響，為腦卒中患者康復方案的選擇提供依據。

1 資料與方法

1.1臨床資料 選擇海南省人民醫(yī)院2014年7月至2017年5月收治的80例老年腦卒中偏癱痙攣期患者，納入標準：(1)符合腦卒中的診斷標準〔3〕，并經頭顱CT或磁共振確診；(2)符合國家中醫(yī)藥管理局腦病急癥科研協(xié)作組制定的《中風病診斷療效評定標準》，證型為“氣虛血瘀型”〔4〕；(3)患者表現(xiàn)為一側或雙側肢體癱瘓、功能不靈和強制痙攣；(4)神經功能缺損程度評分量表(NDS)評分>35分；(5)改良Ashworth量表〔5〕分級為0～4級；(6)腦卒中Brunnstrom康復量表〔6〕為Ⅱ～Ⅳ級；(7)患者家屬對本次研究知情同意。排除標準：(1)合并其他軀體疾病者；(2)肝、腎功能不全者；(3)有精神疾病史者；(4)合并嚴重局部皮膚病者。以隨機數字表法作為分組原則分為對照組與研究組各40例。對照組：男22例，女18例；年齡60～86歲，平均(69.5±5.8)歲；腦卒中類型：腦出血4例，腦梗死36例；病程2 w～7個月，平均(3.8±1.2)個月。研究組：男21例，女19例；年齡60～87歲，平均(69.6±5.6)歲；腦卒中類型：腦出血6例，腦梗死34例；病程2 w～6個月，平均(3.7±1.3)個月。兩組基本資料差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。具有可比性。本研究經醫(yī)院倫理委員會審批通過。

1.2方法

1.2.1對照組 應用現(xiàn)代康復治療，主要包括神經生理療法與作業(yè)療法：(1)床上訓練：擺放良肢位、翻身、Bobath握手、轉移，肩帶外展、前屈、外旋活動，伸腕、伸肘、伸指、對指等，收腹運動、橋式軀干訓練等，下肢進行膝、髖、踝的屈伸、夾腿、擺腿等。(2)坐位訓練：由靜態(tài)至動態(tài)的平衡坐位訓練，即床邊坐起訓練。(3)站位訓練：站起、坐下、扶物站立，由靜態(tài)至動態(tài)的平衡站立訓練及原地踏步等。(4)行走訓練：在他人的雙側扶持下進行行走訓練，逐漸過渡到單側扶持、扶拐行走、獨立行走、爬樓梯等，訓練時應注意膝關節(jié)與髖關節(jié)屈伸、重心的轉移與步態(tài)。(5)作業(yè)療法：日常生活中獨立完成穿脫衣、梳洗、洗澡、如廁等日?；顒佑柧殹⒕C合作業(yè)訓練，并進行投環(huán)、拋接球及堆積木等活動。上述訓練1次/d，45 min/次，每周休息2 d，持續(xù)訓練1個月。

1.2.2研究組 應用現(xiàn)代康復治療聯(lián)合中醫(yī)推拿治療，現(xiàn)代康復治療方案與對照組相同。中醫(yī)推拿采用嚴雋陶等手法與功法相結合治療腦卒中偏癱痙攣期〔7〕：(1)上肢：患者取仰臥位，醫(yī)者依次于痙攣屈側肌腹部、痙攣伸側至該側分別施以滾法、掌擦法，掌擦強度以患者感覺皮膚出現(xiàn)溫熱感為度。以緩慢節(jié)奏對患肢進行伸肘、伸腕和伸關節(jié)等活動，逐漸發(fā)展成為較快速的屈肘、屈腕和屈指關節(jié)活動；在進行伸屈活動的同時，醫(yī)者指導、幫助患者進行上舉、外展、內收及旋轉上肢等活動。(2)下肢：于患者的大腿屈側施以掌擦法，于大腿伸側施以滾法，強度以患者感覺皮膚出現(xiàn)溫熱感為度?；颊呷⊙雠P位，膝關節(jié)保持伸展位，在醫(yī)者輔助下進行髖關節(jié)屈曲活動?；颊呷_掌支撐，雙下肢屈膝、屈髖，進行外展外旋、內收內旋髖關節(jié)的控制訓練。(3)軀干：取仰臥位，將患者的膝關節(jié)常規(guī)固定，確保其頭肩與下肢運動呈相反方向。此外，進行屈膝屈髖、雙手抱膝的訓練。醫(yī)者將雙手分別置于患側的髖關節(jié)和肩部，并向相反方向移動。5～15 min/次，每周重復操作3次，1個療程為4 w，完成1個療程后評估療效。

1.3觀察指標 (1)臨床療效：根據臨床癥狀、體征改善情況和臨床療效指數評分提高程度對兩組的臨床療效進行評價，治療后臨床癥狀與體征顯著好轉且療效指數提高≥70%為顯效，治療后臨床癥狀與體征有所改善且療效指數提高30%～70%為有效，治療后臨床癥狀與體征無明顯變化甚至加重為無效。療效指數=治療前后的評分差/治療前評分×100%，總有效率=(顯效例數+有效例數)/總例數×100%。(2)痙攣狀態(tài)：采用改良Ashworth量表評價兩組治療前與治療1個月后的痙攣狀態(tài)，Ashworth量表分為0、1、1+、2、3、4級，級別越高說明痙攣狀態(tài)越明顯。(3)肢體運動功能：采用Fugl-Meyer量表〔8〕評價兩組治療前與治療1個月后的肢體運動功能，F(xiàn)ugl-Meyer量表總分100分，評分越高說明肢體運動功能越佳。(4)生活質量：應用日常生活能力(ADL)量表評價患者生活能力，ADL量表分為Ⅰ～Ⅴ級，Ⅰ級為完全恢復正常生活；Ⅱ級為部分恢復正常生活，可獨立進行家庭日?；顒?；Ⅲ級為日常生活需他人協(xié)助；Ⅳ級為臥床休息；Ⅴ級為植物生存；優(yōu)良率=(Ⅰ級+Ⅱ級)/總病例數。(5)神經功能缺損情況：應用NDS評價患者的神經功能缺損情況，NDS得分越高表明神經功能缺損越嚴重。

1.4統(tǒng)計學方法 應用SPSS20.0統(tǒng)計軟件，計量資料組間比較采用t檢驗；計數資料采用χ2檢驗，等級資料采用秩和檢驗。

2 結 果

2.1兩組臨床療效比較 研究組治療后的總有效率顯著高于對照組(P<0.05)。見表1。

2.2兩組治療前后痙攣狀態(tài)改善情況比較 治療前兩組改良Ashworth量表分級比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；治療后研究組與對照組改良Ashworth量表分級均顯著改善(P<0.05)，且研究組改良Ashworth量表分級顯著優(yōu)于對照組(Z=5.621,P=0.008)。見表2。

表1 兩組臨床療效對比〔n(%)，n=40〕

表2 兩組治療前后改良Ashworth量表分級對比〔n(%)，n=40〕

與研究組比較：1)P<0.01

2.3兩組治療前后肢體運動功能和神經功能的改善情況比較 治療前兩組Fugl-Meyer量表評分和NDS評分比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。治療后兩組Fugl-Meyer量表評分均明顯升高，NDS評分均明顯降低，研究組Fugl-Meyer量表評分明顯高于對照組，NDS評分明顯低于對照組(均P<0.001)。見表3。

2.4兩組治療后生活質量比較 研究組治療后的生活質量顯著優(yōu)于對照組(P<0.05)。見表4。

表3 兩組治療前后Fugl-Meyer量表評分和NDS評分對比(分,

與同組治療前比較：1)P<0.05

表4 兩組治療后ADL評分量表對比〔n(%)，n=40〕

3 討 論

腦卒中患者發(fā)病后極易遺留痙攣和肢體運動功能障礙，其中肢體運動功能障礙是由于中樞神經系統(tǒng)損傷后，其支配的運動功能受到抑制，繼而失去了對低位中樞的調控作用，不僅影響了患者的活動，同時增加了壓力性潰瘍、呼吸道感染等并發(fā)癥發(fā)生率〔9〕；偏癱痙攣多見于運動神經元損傷過后，主要表現(xiàn)為肌張力升高，提高了肌肉對關節(jié)運動的阻力〔10〕。目前，現(xiàn)代康復治療是腦卒中患者主要的促康復模式，能夠有效提高腦部的功能與可塑性，保證偏癱患者運動功能的穩(wěn)步提高〔11〕。研究發(fā)現(xiàn)，單純的現(xiàn)代康復醫(yī)學模式在腦卒中患者中的應用效果仍有所欠缺，目前臨床多傾向于多種療法共同治療，以便快速糾正偏癱后的痙攣狀態(tài)與運動功能障礙〔12,13〕。

中醫(yī)學認為，腦卒中偏癱痙攣狀態(tài)的病機主要為腦卒中后腦髓神機損傷，影響肝筋的正常統(tǒng)攝，致使肝主筋失常；同時，肝之氣血缺失，筋脈失于濡養(yǎng)，誘發(fā)肢體痙攣狀態(tài)〔14〕。推拿是中醫(yī)學中的重要治療手法，具有行氣血、疏經絡、利關節(jié)、理筋骨，調整臟腑的功效。推拿作用于經絡，可使經絡通調，濡筋骨利關節(jié)，行氣血營陰陽。本研究中的推拿手法符合“十二經筋”理論，可以約束骨骼，利于關節(jié)屈伸，保證正常運動功能。嚴雋陶教授團隊在治療腦卒中偏癱方案中引入推拿手法結合康復手法分期論治的概念，根據腦卒中偏癱痙攣期特點，提出了手法和功能訓練結合，通過訓練隨意運動抑制協(xié)同運動模式，協(xié)助患者慢慢使運動分離，并加強對患者的功法鍛煉，鍛煉時注重“形”、“氣”、“意”三者相結合〔7〕?，F(xiàn)代醫(yī)學理論認為，推拿手法不僅可以恢復損傷的組織，同時還能夠保證肌肉間的力學穩(wěn)定性，改善痙攣狀態(tài)。

本研究結果顯示，中醫(yī)推拿結合現(xiàn)代康復可以快速糾正其癥狀與體征，有效提高老年腦卒中患者的臨床治療效果。進一步說明，中醫(yī)推拿與現(xiàn)代康復結合應用，將中醫(yī)經絡學與現(xiàn)代康復學理論結合共同發(fā)揮作用，進一步改善了老年腦卒中患者的痙攣狀態(tài)和肢體運動功能。目前，國外尚未開展有關推拿緩解腦卒中后痙攣性癱瘓的研究，而國內對于這方面研究也尚未成熟。劉靜等〔15〕采用循經推拿結合現(xiàn)代康復治療腦卒中偏癱患者取得良好的效果，能夠改善患者的運動功能和生活能力，本研究結果與其一致。本研究證實中醫(yī)推拿結合現(xiàn)代康復可以有效改善老年腦卒中患者生活質量，降低患者神經功能缺損程度。綜上，老年腦卒中患者受生活環(huán)境、家庭背景、文化程度等影響，對腦卒中認識不同，該治療方法將傳統(tǒng)中醫(yī)推拿與現(xiàn)代康復結合，更符合老年患者的疾病特點，對提高肢體運動功能、生活質量有重要價值。