朱書淵 余茂強(qiáng)

〔麗水市第二人民醫(yī)院老年內(nèi)科，浙江 麗水 323000)

冠心病是指由于心肌供血不足、冠狀動(dòng)脈狹窄而造成的一種心肌壞死或心肌功能障礙〔1〕。臨床調(diào)查顯示，冠心病發(fā)病率呈不斷上升趨勢，且大部分患者伴心絞痛癥狀，臨床上采取及時(shí)有效治療方法尤為重要〔2〕。目前，西醫(yī)治療穩(wěn)定型心絞痛(SAP)主要采用抗凝、改善心肌缺血、擴(kuò)血管、利尿等常規(guī)治療，但其效果并不十分理想〔3〕。而隨著中醫(yī)藥的不斷深入研究，應(yīng)用于SAP患者取得良好療效〔4，5〕。本研究旨在探討參芪養(yǎng)心活血法聯(lián)合阿托伐他汀鈣治療老年SAP患者療效及對(duì)血管內(nèi)皮功能、超敏C反應(yīng)蛋白(hs-CRP)、腦鈉肽(BNP)的影響。

1 資料與方法

1.1一般資料 選擇2015年11月至2016年11月麗水市第二人民醫(yī)院收治的老年SAP患者106例，依據(jù)《缺血性心臟病的命名和診斷標(biāo)準(zhǔn)》〔6〕和《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則(試行)》〔7〕中關(guān)于SAP診斷標(biāo)準(zhǔn)。根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法隨機(jī)分為觀察組與對(duì)照組，各53例。觀察組女24例，男29例；年齡68～79〔平均(74.78±3.27)〕歲；病程3～18〔平均(10.08±2.23)〕年。對(duì)照組女23例，男30例；年齡70～78〔平均(73.31±3.71)〕歲；病程4～20〔平均(10.32±2.74)〕年。兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1.2納入標(biāo)準(zhǔn)與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合中醫(yī)與西醫(yī)關(guān)于SAP診斷標(biāo)準(zhǔn)，且年齡≥65歲；②心絞痛發(fā)作持續(xù)時(shí)間3 min以上者；③簽訂知情同意書者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并心律失常，重度心肺功能不全，重度高血壓及肝腎功能嚴(yán)重異常者；②經(jīng)檢查證實(shí)為急性心肌梗死及其他心臟病、甲亢、重度神經(jīng)官能癥、膽心病等所致胸痛者；③過敏體質(zhì)者；④精神病患者。

1.3治療方法 兩組患者入院后給予吸氧、抗血小板聚集、擴(kuò)血管、利尿等常規(guī)治療，靜滴硝酸甘油注射液(多布瑞菲醫(yī)藥有限公司；國藥準(zhǔn)字H22023799)10 mg+生理鹽水250 ml中，1次/d；口服阿司匹林腸溶片(呼倫貝爾康益藥業(yè)有限公司；國藥準(zhǔn)字H15020766)100 mg/次，1次/d。對(duì)照組：口服阿托伐他汀鈣起始劑量10 mg/d，按照患者病情調(diào)整劑量，最大劑量不超過80 mg/d；觀察組：在對(duì)照組基礎(chǔ)上結(jié)合參芪養(yǎng)心活血法，處方如下：人參20 g、黃芪30 g、川芎15 g、丹參15 g、紅花15 g、水蛭10 g、冰片10 g、肉桂10 g、蘇合香10 g，取以上中藥進(jìn)行水煎，共煎3次，合并煎汁，分3次服用。兩組療程均為4 w。

1.4療效判定標(biāo)準(zhǔn)〔7〕①顯效：患者治療后心電圖恢復(fù)至正常心電圖患者心電圖能夠達(dá)到基本正常及患者心絞痛等主要癥狀消失或者基本消失；②有效：患者治療后心電圖改善及患者心絞痛等主要癥狀改善；③無效：患者治療后心電圖及心絞痛等癥狀無改善。

1.5觀察指標(biāo) ①觀察治療前后主要癥狀積分變化，主要包括胸痛、胸悶、心悸、氣短，按照患者病情嚴(yán)重程度分為無(0分)、輕度(2分)、中度(4分)、重度(6分)，評(píng)分越高患者病情越嚴(yán)重。②觀察治療前后心功能指標(biāo)變化，包括左心室舒張末期內(nèi)徑(LVEDD)、左心室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)和左心室收縮末期內(nèi)徑(LVESD)。③觀察兩組治療前后血管內(nèi)皮功能指標(biāo)變化，分別于治療前后抽取患者5 ml外周靜脈血，分離血漿，2 500 r/min離心時(shí)間為10 min，放置-20℃保存待測。④觀察兩組治療前后血漿hs-CRP和BNP水平變化，取上述血漿標(biāo)本測定。

1.6統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS22.0軟件進(jìn)行t及χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié) 果

2.1兩組療效比較 觀察組總有效率(94.34%，顯效31例，有效19例，無效3例)顯著高于對(duì)照組(75.47%，顯效23例，有效17例，無效13例，χ2=7.36,P<0.05)。

2.2兩組治療前后主要癥狀積分比較 兩組治療前胸痛、胸悶、心悸和氣短積分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=0.54、0.57、1.04、0.82，均P>0.05)；兩組治療后胸痛、胸悶、心悸和氣短積分較治療前顯著降低(觀察組：t=35.20、36.56、33.95、39.76，對(duì)照組：t=16.74、16.44、21.49、29.39，均P<0.05)；觀察組治療后胸痛、胸悶、心悸和氣短積分顯著低于對(duì)照組(t=19.96、16.12、17.04、21.12，均P<0.05)，見表1。

表1 兩組治療前后主要癥狀積分比較分,n=53)

與同組治療前比較：1)P<0.05；與對(duì)照組治療后比較：2)P<0.05，下表同

2.3兩組治療前后心功能指標(biāo)比較 兩組治療前LVEDD、LVESD和LVEF比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=1.29、1.57、1.10，均P>0.05)；兩組治療后LVEDD和LVESD較治療前顯著降低，而LVEF較治療前顯著上升(觀察組：t=27.01、26.74、23.93，對(duì)照組：t=17.17、9.12、8.50，均P<0.05)；觀察組治療后LVEDD和LVESD顯著低于對(duì)照組，而LVEF顯著高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=13.39、11.25、11.51，均P<0.05)，見表2。

2.4兩組治療前后血管內(nèi)皮功能指標(biāo)比較 兩組治療前ET-1和NO水平比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=0.99、1.79，均P>0.05)；兩組治療后ET-1水平較治療前顯著降低，而NO水平較治療前顯著上升(觀察組：t=30.76、23.14，對(duì)照組：t=14.26、15.59，均P<0.05)；觀察組治療后ET-1水平顯著低于對(duì)照組，而NO水平顯著高于對(duì)照組(t=19.86、11.98，均P<0.05)，見表3。

2.5兩組治療前后hs-CRP和BNP水平比較 兩組治療前hs-CRP和BNP水平比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=0.93、0.75，均P>0.05)；兩組治療后hs-CRP和BNP水平較治療前顯著降低(觀察組：t=15.16、66.80，對(duì)照組：t=10.10、47.48，均P<0.05)；觀察組治療后hs-CRP和BNP水平顯著低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=13.83、25.33，均P<0.05)，見表4。

表2 兩組治療前后心功能指標(biāo)變化比較

表3 兩組治療前后血管內(nèi)皮功能指標(biāo)變化比較

表4 兩組治療前后hs-CRP和BNP水平比較

3 討 論

中醫(yī)學(xué)認(rèn)為冠心病心絞痛屬“胸痹”、“心痛”范疇，發(fā)病病機(jī)為本虛標(biāo)實(shí)，其中以心氣不足、氣血虧虛為本虛，以痰濁、寒凝、血瘀為標(biāo)實(shí)〔8，9〕。認(rèn)為心氣或心陽不足，隨著病癥變化導(dǎo)致血瘀、氣滯、寒凝而發(fā)為本病。因此，臨床上應(yīng)以益氣養(yǎng)心活血為治療法則〔10〕。本研究采用參芪養(yǎng)心活血湯治療，方中人參具有大補(bǔ)元?dú)?、?fù)脈固脫、益肺功效，黃芪具有補(bǔ)氣固表功效，川芎具有活血祛瘀、行氣功效，丹參具有活血祛瘀、通經(jīng)止痛功效，紅花具有活血痛經(jīng)散瘀、散瘀止痛功效，水蛭具有破血、逐瘀、通經(jīng)功效，冰片具有醒腦開竅、清熱止痛功效，肉桂具有補(bǔ)火助陽、溫經(jīng)通脈、散寒止痛功效，蘇合香具有散寒止痛功效。縱觀全方可奏益氣養(yǎng)心活血功效。阿托伐他汀鈣是常用的一種心血管系統(tǒng)疾病藥物，具有抵抗動(dòng)脈內(nèi)脂質(zhì)沉積、降低血脂及改善血脂代謝作用〔11，12〕。本研究表明，參芪養(yǎng)心活血湯療效顯著，可減輕患者癥狀及改善患者心功能。

hs-CRP是重要的一種炎癥標(biāo)志物，與動(dòng)脈粥樣硬化有關(guān)，而其中炎癥在動(dòng)脈粥樣硬化性疾病發(fā)生、發(fā)展中具有重要作用〔13〕。有學(xué)者研究報(bào)道顯示，SAP患者血漿hs-CRP水平健康體檢者明顯升高，認(rèn)為SAP發(fā)生缺血缺氧，激活大量的淋巴細(xì)胞、巨噬細(xì)胞和單核細(xì)胞等炎性細(xì)胞，從而刺激肝臟產(chǎn)生hs-CRP〔14〕。BNP是具有利尿和利尿作用的一種多肽，主要由心室分泌，主要具有以下生理功能〔15〕：①BNP具有較強(qiáng)的舒張血管作用；②BNP能夠?qū)π募〖?xì)胞的脂肪分解，降低血管組織的纖維化和增生；③BNP可對(duì)抗腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)，從而降低其縮血管作用。有學(xué)者研究表明，BNP對(duì)冠心病發(fā)生發(fā)展及預(yù)后評(píng)價(jià)具有重要作用〔16〕。本研究表明，參芪養(yǎng)心活血湯可降低hs-CRP和BNP水平。血管內(nèi)皮功能障礙與SAP發(fā)病密切相關(guān)，ET和NO是重要的血管內(nèi)皮功能相關(guān)細(xì)胞因子〔17〕，并且ET和NO是內(nèi)皮細(xì)胞分泌的重要物質(zhì)。其中NO的功能主要是舒張血管的平滑肌細(xì)胞，當(dāng)出現(xiàn)內(nèi)皮功能障礙則會(huì)使NO生成減少，ET含量增加，從而加重血管內(nèi)皮損傷，心肌負(fù)擔(dān)加重〔18〕。本研究提示參芪養(yǎng)心活血湯可通過降低ET-1水平而提高NO水平，改善患者血管內(nèi)皮功能。