（玉溪市人民醫(yī)院 云南玉溪 653100）

一、引言

2018年3月發(fā)布的《關(guān)于鞏固破除以藥補(bǔ)醫(yī)成果持續(xù)深化公立醫(yī)院綜合改革的通知》，明確提到要深化醫(yī)療服務(wù)價(jià)格改革，到2020年，逐步建立以成本和收入結(jié)構(gòu)變化為基礎(chǔ)的價(jià)格動(dòng)態(tài)調(diào)整機(jī)制，基本理順醫(yī)療服務(wù)比價(jià)關(guān)系。而在多省的醫(yī)療服務(wù)價(jià)格政策中，部分項(xiàng)目實(shí)行市場(chǎng)調(diào)節(jié)價(jià)。云南省Y市人民醫(yī)院（以下簡(jiǎn)稱Y醫(yī)院）作為全國醫(yī)改示范城市龍頭醫(yī)院及按DRG病組付費(fèi)試點(diǎn)醫(yī)院，在項(xiàng)目成本核算的方法、數(shù)據(jù)核算、應(yīng)用分析等方面進(jìn)行了一些探索。

Y醫(yī)院近兩年開展醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目2 000多項(xiàng)，以科室開展項(xiàng)目統(tǒng)計(jì)，每年有科室級(jí)項(xiàng)目5 000多項(xiàng)，項(xiàng)目成本核算采用作業(yè)成本法，設(shè)置科室作業(yè)庫。醫(yī)療項(xiàng)目人員成本采用時(shí)間驅(qū)動(dòng)下的作業(yè)成本法計(jì)算，物資及設(shè)備以作業(yè)成本中心劃分，按設(shè)備操作時(shí)間與物資耗用當(dāng)量進(jìn)行直接成本與間接成本歸集。臨床科室人員以網(wǎng)絡(luò)版信息系統(tǒng)填寫作業(yè)資源，進(jìn)行直接成本歸集與間接成本分?jǐn)偂?/p>

二、數(shù)據(jù)核算

在科室全成本核算的基礎(chǔ)上開展項(xiàng)目成本核算工作，醫(yī)院有完整的科室成本核算系統(tǒng)、項(xiàng)目成本核算系統(tǒng)，并與會(huì)計(jì)核算系統(tǒng)、固定資產(chǎn)管理系統(tǒng)、物流系統(tǒng)、人力資源管理系統(tǒng)無縫鏈接，一定程度上保障了基礎(chǔ)數(shù)據(jù)的準(zhǔn)確性。

（一）數(shù)據(jù)準(zhǔn)備。Y醫(yī)院將所有科室納入核算，因醫(yī)院存在同一科室醫(yī)師輪流在門診出診的情況，人力成本無法準(zhǔn)確核算，在項(xiàng)目成本核算中核算科室不區(qū)分門診與住院。臨床服務(wù)類、醫(yī)技科室二次分?jǐn)倲?shù)據(jù)為數(shù)據(jù)計(jì)算范圍，期間根據(jù)核算需要可自行選擇。成本數(shù)據(jù)、收入數(shù)據(jù)等采用自下而上的方法進(jìn)行歸集。具體如下：

1.成本數(shù)據(jù)準(zhǔn)備。其中直接成本從各業(yè)務(wù)管理系統(tǒng)分別取數(shù)，人力成本從人力資源管理系統(tǒng)中分醫(yī)生、護(hù)士、技師三個(gè)層次按職稱取數(shù)；衛(wèi)生耗材及其他材料從物流系統(tǒng)中采集明細(xì)數(shù)據(jù)，剔除收費(fèi)材料，對(duì)于影像所耗用的膠片等部分不可收費(fèi)項(xiàng)目單獨(dú)導(dǎo)入；固定資產(chǎn)折舊及無形資產(chǎn)攤銷從固定資產(chǎn)管理系統(tǒng)中取數(shù)；最終取數(shù)再與科室成本核算系統(tǒng)中的科室直接成本數(shù)據(jù)按成本項(xiàng)目進(jìn)行驗(yàn)證，間接成本來自于科室全成本核算系統(tǒng)，最大程度上減少成本基礎(chǔ)數(shù)據(jù)對(duì)核算結(jié)果的影響。

2.收入數(shù)據(jù)及工作量數(shù)據(jù)準(zhǔn)備。取自于HIS業(yè)務(wù)系統(tǒng)的收入明細(xì)，其中住院收入取核算期間內(nèi)出院病人數(shù)據(jù)，再與病案首頁進(jìn)行核對(duì)，在院病人及死亡病人的數(shù)據(jù)因?yàn)椴皇峭暾尼t(yī)療服務(wù)過程，故不納入核算。

（二）資源動(dòng)因及作業(yè)動(dòng)因數(shù)據(jù)采集。在對(duì)臨床及醫(yī)技科室充分調(diào)研基礎(chǔ)上，根據(jù)實(shí)際需要在標(biāo)準(zhǔn)作業(yè)的基礎(chǔ)上設(shè)置科室作業(yè)55項(xiàng)，作業(yè)資源動(dòng)因數(shù)據(jù)采取網(wǎng)絡(luò)填報(bào)的形式采集，臨床醫(yī)技人員使用網(wǎng)頁填報(bào)，各科室推薦熟悉業(yè)務(wù)的醫(yī)護(hù)骨干，財(cái)務(wù)科集中培訓(xùn)，集中填報(bào)相關(guān)數(shù)據(jù)。人員作業(yè)資源配置采集職稱、不同職稱人數(shù)、人工時(shí)間、服務(wù)當(dāng)量參數(shù)，設(shè)備資源配置采集所使用設(shè)備、設(shè)備運(yùn)行時(shí)間參數(shù)。

（三）數(shù)據(jù)清洗。項(xiàng)目成本核算中數(shù)據(jù)清洗不是傳統(tǒng)意義上的清洗“臟”數(shù)據(jù)，而是根據(jù)數(shù)據(jù)對(duì)比分析、咨詢相關(guān)科室等將不合理數(shù)據(jù)清洗。主要做法是將科室填報(bào)數(shù)據(jù)按醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目分人員作業(yè)資源配置、設(shè)備作業(yè)資源配置與物資作業(yè)資源配置三方面分別導(dǎo)出，從多角度對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行清洗，如同一項(xiàng)目不同科室資源配置的對(duì)比；某種不可收費(fèi)耗材在不同項(xiàng)目中消耗量占科室領(lǐng)用此不可收費(fèi)耗材總量的比例，關(guān)注消耗比例超50%的耗材及涉及到的醫(yī)療項(xiàng)目，做出判斷給予修改完善等。數(shù)據(jù)清洗可有效減少科室級(jí)項(xiàng)目成本核算結(jié)果出現(xiàn)極值的概率。

（四）數(shù)據(jù)計(jì)算。以作業(yè)消耗資源、服務(wù)消耗作業(yè)為中心思想，科室級(jí)醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目成本計(jì)算過程如下頁圖1所示。直接成本直接對(duì)應(yīng)到科室相應(yīng)成本項(xiàng)目上，間接成本考慮資源動(dòng)因與作業(yè)動(dòng)因分兩步計(jì)算；院級(jí)項(xiàng)目成本以科室級(jí)相同服務(wù)項(xiàng)目所發(fā)生的實(shí)際成本采用加權(quán)平均的方法計(jì)算出結(jié)果。

三、對(duì)開展醫(yī)療項(xiàng)目成本核算的思考

圖1 科室級(jí)醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目成本計(jì)算流程圖

（一）手術(shù)項(xiàng)目核算。Y醫(yī)院根據(jù)資產(chǎn)歸屬與材料領(lǐng)用等實(shí)際，將手術(shù)室定為核算科室，而進(jìn)行手術(shù)的科室定為外協(xié)科室，手術(shù)室成本結(jié)構(gòu)中需要界定醫(yī)療項(xiàng)目公共成本與可直接對(duì)應(yīng)的成本。公共成本需要特別關(guān)注成本較高的項(xiàng)目，如手術(shù)室護(hù)士及麻醉醫(yī)生人力成本，房屋、手術(shù)無影燈等設(shè)備折舊，在合理確定項(xiàng)目公共成本的基礎(chǔ)上，綜合考慮手術(shù)時(shí)間及手術(shù)難度，采集手術(shù)麻醉系統(tǒng)數(shù)據(jù)，收集臨床專家意見，最終確定手術(shù)時(shí)間、收費(fèi)價(jià)格、工作量等參數(shù)按不同影響比例進(jìn)行分?jǐn)?；能?duì)應(yīng)到項(xiàng)目的直接成本，在前面所述數(shù)據(jù)清洗的基礎(chǔ)上，針對(duì)宮腔鏡、腹腔鏡，C臂要再次核對(duì)是否對(duì)應(yīng)到所有涉及的醫(yī)療項(xiàng)目上，而針對(duì)不可收費(fèi)耗材、有些成本較高的如各種手術(shù)刀、鉗等，醫(yī)院輔助信息系統(tǒng)記錄不同科室各個(gè)手術(shù)耗用量。

（二）科室成本管控。（1）醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目從人員成本、不可收費(fèi)耗材成本、固定資產(chǎn)折舊、無形資產(chǎn)攤銷、其他費(fèi)用五個(gè)因素進(jìn)行分析，看所占比例與按國家項(xiàng)目標(biāo)準(zhǔn)配置的成本構(gòu)成的差異；同一醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目不同科室間進(jìn)行對(duì)比，分析科室間成本差異與醫(yī)療服務(wù)行為差異，指導(dǎo)科室進(jìn)行成本管控。（2）對(duì)醫(yī)院工作量多的項(xiàng)目作重點(diǎn)分析，從成本構(gòu)成分析其結(jié)構(gòu)的合理性；以科室間分析對(duì)比縮小各科室間醫(yī)療服務(wù)行為的差異性。（3）項(xiàng)目成本核算不包含藥品及可收費(fèi)耗材，耗材成本與藥品成本另外進(jìn)行成本分析與控制。

（三）合理體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員技術(shù)勞務(wù)價(jià)值。以收費(fèi)類別維度分析，體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員技術(shù)勞務(wù)價(jià)值的諸如診察費(fèi)、治療費(fèi)及護(hù)理費(fèi)從收入與成本關(guān)系角度來看，情況不容樂觀，在逐一復(fù)核收入與支出數(shù)據(jù)的合理性后，分析成本結(jié)構(gòu)，主要原因是收費(fèi)價(jià)格不合理，不能客觀反映醫(yī)務(wù)人員技術(shù)勞務(wù)價(jià)值。

（四）政府聯(lián)合醫(yī)院進(jìn)行項(xiàng)目成本核算，建立成本核算數(shù)據(jù)大平臺(tái)，為醫(yī)療服務(wù)價(jià)格動(dòng)態(tài)調(diào)整機(jī)制提供數(shù)據(jù)支撐。筆者所處地區(qū)醫(yī)院的醫(yī)療服務(wù)價(jià)格為2005年制定，學(xué)科發(fā)展與市場(chǎng)物價(jià)等已不可同日而語，合理調(diào)整醫(yī)療服務(wù)價(jià)格應(yīng)首先考慮項(xiàng)目成本核算，同時(shí)建立以成本和收入結(jié)構(gòu)變化為基礎(chǔ)的價(jià)格動(dòng)態(tài)調(diào)整機(jī)制需要細(xì)化到醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目的成本核算。醫(yī)療項(xiàng)目成本核算工作量加大，需要借助信息系統(tǒng)方可完成，而信息系統(tǒng)的建設(shè)投入較大，若政府部門牽頭實(shí)施，可集中與軟件供應(yīng)商協(xié)商合作方式并議價(jià)，減輕醫(yī)院負(fù)擔(dān)，對(duì)科室成本核算基礎(chǔ)差的醫(yī)院提供技術(shù)或資金輔助，多醫(yī)院采集作業(yè)動(dòng)因及資源動(dòng)因，分享經(jīng)驗(yàn)，可有效降低實(shí)施難度，同時(shí)醫(yī)院樣本量大，數(shù)據(jù)核算結(jié)果更切合實(shí)際。

表1 從收費(fèi)角度統(tǒng)計(jì)項(xiàng)目成本盈虧情況表

（五）開展病種成本核算的基礎(chǔ)。國衛(wèi)體改發(fā)[2018]4號(hào)文件明確規(guī)定擴(kuò)大按病種收費(fèi)覆蓋面，站在醫(yī)院角度，以收費(fèi)、病種成本與醫(yī)保支付三者結(jié)合分析，指導(dǎo)科室管理。病種成本核算方法目前主要是以醫(yī)療項(xiàng)目成本、藥品及可收費(fèi)材料疊加計(jì)算為主，項(xiàng)目成本核算結(jié)果的準(zhǔn)確度直接影響病種成本核算。

醫(yī)療項(xiàng)目成本核算是一項(xiàng)長(zhǎng)期持續(xù)改進(jìn)的工作，需要醫(yī)院有健全的成本核算體系與信息系統(tǒng)，并不斷探索合理的核算方法，積累實(shí)施經(jīng)驗(yàn)，以提高成本核算結(jié)果的準(zhǔn)確性。這是建立動(dòng)態(tài)醫(yī)療服務(wù)成本監(jiān)控、實(shí)現(xiàn)定價(jià)、建立價(jià)格調(diào)整機(jī)制和監(jiān)督管理的關(guān)鍵；同時(shí)，也為社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)確定保險(xiǎn)費(fèi)率、保險(xiǎn)覆蓋面、支付方式及支付數(shù)額等關(guān)鍵問題上提供重要的參考依據(jù)。參考文獻(xiàn)：

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