郭亮 王晶晶

摘要：目的：通過分析醫(yī)患溝通記錄缺陷的類型、頻率，查找原因并提出對策，提升醫(yī)師綜合素質(zhì)。方法：依據(jù)原衛(wèi)生部《病歷書寫基本規(guī)范（2010版）》、《電子病歷基本規(guī)范（試行）》、河南省衛(wèi)生計生委《河南省病歷書寫基本規(guī)范實施細則（試行）》及醫(yī)療核心制度的工作要求，抽檢病歷中醫(yī)患溝通的完成質(zhì)量。結(jié)果：抽檢某院某月歸檔病歷1266份，其中醫(yī)患溝通記錄存在缺陷病歷為219份。缺陷類型共分11類，發(fā)現(xiàn)缺陷共計488項。主治醫(yī)師溝通缺陷低于住院醫(yī)師。結(jié)論：醫(yī)患溝通記錄體現(xiàn)醫(yī)師的綜合素質(zhì)，并從側(cè)面反映了醫(yī)療機構(gòu)管理的人力資源水平。為提升醫(yī)師綜合素質(zhì)，加強醫(yī)患溝通培訓(xùn)、培養(yǎng)安全意識是重要途徑；加強醫(yī)患溝通制度建設(shè)、嚴格獎懲是必要保證。

關(guān)鍵詞：醫(yī)患溝通 醫(yī)師 綜合素質(zhì)

隨著時代發(fā)展和社會進步，生物醫(yī)學(xué)模式已經(jīng)不能完全解決復(fù)雜的醫(yī)學(xué)問題。醫(yī)師在面對患者時，也不能單純依靠醫(yī)學(xué)知識順利完成診療過程。其中，醫(yī)患溝通能力較大地影響了醫(yī)師地綜合素質(zhì)。醫(yī)師在診療過程中必須與患者及其家屬進行深入的醫(yī)患溝通，使之了解病情、接受風(fēng)險、認可方案，從而形成良好的互動和配合，促進病患康復(fù)。某醫(yī)院通過對第一季度歸檔病歷進行醫(yī)患溝通記錄抽檢，分析存在的主要問題并進行歸類，從而對醫(yī)師綜合能力提升提出了針對性的改進措施。

一、資料來源與方法

對某院某月歸檔病歷按病案尾號1和6全部抽取，共抽取病歷1266份，針對醫(yī)患溝通記錄的完成質(zhì)量，按照原衛(wèi)生部《病歷書寫基本規(guī)范（2010版）》、《電子病歷基本規(guī)范（試行）》、河南省衛(wèi)生計生委《河南省病歷書寫基本規(guī)范實施細則（試行）》及醫(yī)療核心制度的工作要求進行缺陷分析，主要對缺陷類型和出現(xiàn)頻次進行描述性統(tǒng)計。

二、結(jié)果

1266份歸檔病歷中內(nèi)科系統(tǒng)病歷537份，外科系統(tǒng)病歷729份，存在醫(yī)患溝通記錄缺陷的病歷共計219份（占17.30%），其中內(nèi)科系統(tǒng)91份（占7.19%），外科系統(tǒng)128份（占10.11%）。缺陷類型共分11類，合計缺陷頻次488次，其中其中內(nèi)科系統(tǒng)檢出缺陷共計167次（占34.22%），外科系統(tǒng)檢出缺陷共計次（占65.78%）。外科系統(tǒng)的醫(yī)患溝通記錄缺陷發(fā)生率明顯高于內(nèi)科系統(tǒng)，見表1。

三、討論

1. 缺陷原因分析

（1）系統(tǒng)性原因：如一般項目填寫錯誤、格式錯誤、缺少醫(yī)師簽名等缺陷，在電子病歷普及的今天，此類問題完全可以通過一定的規(guī)則限制進行杜絕，反映了醫(yī)院電子病歷系統(tǒng)的控制和提醒功能有待加強；（2）醫(yī)師溝通能力欠缺，醫(yī)患溝通的內(nèi)容和效果不僅僅與醫(yī)學(xué)知識有關(guān)，同時受到社會學(xué)、管理學(xué)、心理學(xué)等相關(guān)學(xué)科素養(yǎng)的影響。受到傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)模式的影響，許多醫(yī)師只能從業(yè)務(wù)方面入手，進行簡單、直接的醫(yī)患溝通，往往忽略患者作為一個“人”的特殊性；（3）醫(yī)師對溝通的認識不足：個別醫(yī)師認為雙方簽字的醫(yī)患溝通記錄可以作為免責(zé)依據(jù)，還有部分醫(yī)師認為醫(yī)患溝通是走過場，完成管理部門交派的任務(wù)，導(dǎo)致其千篇一律，缺乏針對性；（4）醫(yī)師風(fēng)險意識欠缺，對可能存在的醫(yī)療安全隱患估計不足，細節(jié)關(guān)注較少，如對溝通時間點的認識不足，書寫不精確；或?qū)Υ我\斷的告知和處理欠缺，小疏忽引起大麻煩等等；（5）人才匱乏的客觀因素：根據(jù)《2015年衛(wèi)生和計劃生育事業(yè)發(fā)展統(tǒng)計公報》的數(shù)據(jù)顯示，患者仍向高級別醫(yī)院集中，三級醫(yī)院醫(yī)護人力資源相對匱乏的情況持續(xù)存在，書寫醫(yī)患溝通記錄需要消耗大量的工作時間，客觀上存在一定的矛盾；（6）醫(yī)師執(zhí)業(yè)科目差異：由于工作性質(zhì)的不同，內(nèi)科系統(tǒng)的醫(yī)患溝通內(nèi)容相對合理完善，這與外科系統(tǒng)重手術(shù)、輕觀察；重術(shù)前談話、輕術(shù)后溝通的特點有一定關(guān)系；（7）混合型因素：如溝通記錄中重要信息的疏漏，是個人溝通能力的問題，同時體現(xiàn)了風(fēng)險意識不足，也在一定程度上反映了走過場的醫(yī)患溝通心態(tài)。

2.提升醫(yī)師人文素質(zhì)的策略討論

2.1 加強醫(yī)師溝通意識的培養(yǎng)

大部分醫(yī)師重業(yè)務(wù)技能，輕人文素養(yǎng)，對法律意識、危機意識、不良事件的前瞻性均欠缺較多，個別醫(yī)師甚至認為只要做好本職工作就完成了全部的醫(yī)療活動。鑒于上述情況，對醫(yī)師進行風(fēng)險意識的培養(yǎng)顯得尤為重要和必要。通過培訓(xùn)，必須讓醫(yī)師從內(nèi)心深處繃緊安全弦，從社會、心理、生物多方面考慮患者的病情及處理方式；

2.2 完善醫(yī)師溝通技巧的培訓(xùn)

由于醫(yī)師在理論學(xué)習(xí)階段缺乏系統(tǒng)的醫(yī)患溝通培訓(xùn)，在見習(xí)、實習(xí)和前期工作過程中眼界相對狹窄，考慮問題單純、片面，也沒有太多面對矛盾、處理問題的機會，一個好的帶教老師就顯得尤為重要。但要實現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員溝通技巧的整體提高，還需要醫(yī)院層面加以重視，從哲學(xué)、社會學(xué)、管理學(xué)、心理學(xué)、法律、案例分析、病例討論等多個角度開展溝通技巧的培訓(xùn)。

2.3 引導(dǎo)醫(yī)師人文精神的樹立

無論是溝通意識還是技巧的培養(yǎng)，其目的都是處理好人和人之間的關(guān)系。隨著社會的發(fā)展，中國的人權(quán)意識逐漸蘇醒，并快速膨脹，醫(yī)務(wù)人員如果仍停留在傳統(tǒng)的生物醫(yī)學(xué)模式，沒有把患者作為“人”的整體來看待，在今天的醫(yī)療環(huán)境中工作，輕者步履維艱，嚴則會引發(fā)醫(yī)患矛盾和沖突。引導(dǎo)人文精神，樹立患者第一的意識，學(xué)會換位思考，應(yīng)該逐步成為各級醫(yī)療機構(gòu)的共識，并貫穿醫(yī)務(wù)人員工作始終；

2.4 明確醫(yī)患溝通的要求

嚴謹?shù)闹贫仁潜ＷC一項工作順利開展的基礎(chǔ)。有些醫(yī)療機構(gòu)對醫(yī)患溝通制度的內(nèi)容制定不具體、或不切合實際，造成執(zhí)行不力、獎罰不當。醫(yī)患溝通制度作為核心制度，在具體的使用過程中，應(yīng)當有明確的標準、要求，在督導(dǎo)獎罰時，應(yīng)當有可操作性。如規(guī)定手術(shù)醫(yī)師術(shù)后溝通的責(zé)任、危重患者病情溝通的時限等制度化要求，不僅有利于監(jiān)管、執(zhí)行，也對培養(yǎng)溝通意識、提升醫(yī)務(wù)人員責(zé)任感有突出作用；

2.5 以獎罰制度落實醫(yī)師管理

嚴格獎罰與明確要求是相輔相成的。對于特定的溝通項目，因為有具體的考核標準，在執(zhí)行監(jiān)督的過程中能減少人為主觀因素，從而使檢查者和被檢查者均易于接受；但是在實際醫(yī)療過程中不可預(yù)料的情況時常出現(xiàn)，難以判斷醫(yī)師的溝通缺陷是由于責(zé)任心、溝通能力或是系統(tǒng)問題引發(fā)，則需進行深入的判斷，結(jié)合對醫(yī)療過程造成的影響，由醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量與安全管理委員會作出評判，并適時開展案例的分析點評以警示后人。

2.6 夯實醫(yī)師醫(yī)學(xué)理論的基礎(chǔ)

醫(yī)患溝通是醫(yī)療活動結(jié)合了社會學(xué)元素衍生出的事物，扎實的醫(yī)學(xué)理論和技能是順利開展醫(yī)療活動的先決條件，也決定了醫(yī)患溝通的深入和全面程度。醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)不斷加強業(yè)務(wù)培訓(xùn)、注重規(guī)范普及、深入科研教學(xué)，使醫(yī)務(wù)人員對醫(yī)學(xué)知識的掌握更加牢固和全面，推動醫(yī)患溝通工作的合理、有效、深入開展。

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