敖學(xué)斌　周旸　譚林旺　劉興貴　劉明澤

[摘要] 目的 分析膽囊結(jié)石患者行腹腔鏡、膽道鏡聯(lián)合保膽取石術(shù)的臨床可行性。 方法 方便選取2016年10月—2017年11月期間醫(yī)院收治的83例膽囊結(jié)石患者作為該次觀察對(duì)象，按病床單雙號(hào)將患者分組，觀察組42例（行腹腔鏡、膽道鏡聯(lián)合保膽取石術(shù)）、對(duì)照組41例（行腹腔鏡膽囊切除術(shù)），比較不同術(shù)式臨床手術(shù)情況及術(shù)后患者恢復(fù)情況，觀察組患者出院前復(fù)查B超，統(tǒng)計(jì)結(jié)石殘留率，出院后口服?；切苋パ跄懰崮z囊及消炎利膽片預(yù)防術(shù)后結(jié)石復(fù)發(fā)，門診隨訪4～12個(gè)月，復(fù)查B超提示膽囊收縮功能良好，無結(jié)石復(fù)發(fā)。 結(jié)果 兩組術(shù)中情況及術(shù)后恢復(fù)情況比較中，觀察組患者的手術(shù)時(shí)間、胃腸道功能恢復(fù)、術(shù)中出血量以及住院時(shí)間分別為（40.7±3.5）min、（13.6±2.3）h、（7.6±1.3）mL、（4.6±0.5）d均少于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=13.432、17.620、52.519、16.507，P<0.05）。且觀察組并發(fā)癥發(fā)生率4.8%明顯低于對(duì)照組的14.6%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=5.482，P<0.05）。 結(jié)論 膽囊結(jié)石患者行腹腔鏡、膽道鏡聯(lián)合保膽取石術(shù)，不僅具有微創(chuàng)優(yōu)勢(shì)，術(shù)中創(chuàng)傷小、出血量少，術(shù)后恢復(fù)快、并發(fā)癥少，其關(guān)鍵是把握適應(yīng)證，術(shù)后預(yù)防性用藥，同時(shí)術(shù)者需熟練掌握膽道鏡技術(shù)及腹腔鏡技術(shù)，是膽囊結(jié)石的理想手術(shù)方法，值得推廣應(yīng)用。

[關(guān)鍵詞] 膽道鏡；膽囊結(jié)石；保膽取石；腹腔鏡

[中圖分類號(hào)] R657.4 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1674-0742（2018）07（c）-0075-03

Clinical Application of Laparoscopic and Choledochoscopic Combined Gallbladder Lithotomy

AO Xue-bin1， ZHOU Yang1， TAN Lin-wang1， LIU Xing-gui2， LIU Ming-ze3

1.Xingren County People's Hospital， Qianxinan， Guizhou Province， 562300 China； 2.Affiliated Hospital of Guizhou Medical University， Guiyang， Guizhou Province， 550000 China； 3.Southwest Guizhou Provincial People's Hospital， Qianxinan， Guizhou Province， 562000 China

[Abstract] Objective To analyze the clinical feasibility of laparoscopic and choledochoscopic combined gallbladder lithotripsy in patients with gallstones. Methods 83 patients with gallstones admitted to the hospital from October 2016 to Novomber 2017 were convenient selected as the subjects for this observation. The patients were divided into two groups according to the diseased bed sheets. The observation group consisted of 42 patients （who underwent laparoscopy and choledochoscopy combined with gallstone removal） and the control group of 41 cases （according to laparoscopic cholecystectomy）. Comparison of different surgical procedures and recovery of postoperative patients was implemented. The observation group patients were examined with B ultrasound before discharge and the residual rate of stones was counted. Oral taurine deoxycholic acid capsules were discharged after discharge. And Xiaoyan Lidan Tablets to prevent postoperative stone recurrence， outpatient follow-up 4 to 12 months， review of B-mode ultrasound prompts good gallbladder systolic function， no recurrence of stones. Results During the comparison of the intraoperative conditions and postoperative recovery of the two groups， the operative time， gastrointestinal function recovery， intraoperative blood loss， and length of hospital stay in the observation group were （40.7±3.5）min， （13.6±2.3）h， （7.6±1.3）mL， （4.6±0.5）d were all less than the control group， and the difference was statistically significant （t=13.432， 17.620， 52.519，16.507， P<0.05）. The incidence of complications in the observation group was significantly lower than that in the control group（4.8% vs 14.6%）， and the difference was statistically significant（χ2=5.482， P<0.05）. Conclusion Laparoscopic and choledochoscope combined with cholecystectomy for gallbladder stones is not only minimally invasive， but also has less trauma， less blood loss， rapid postoperative recovery and less complications. The key is to grasp indications and postoperative prevention. The use of drugs， at the same time the surgeon must be skilled in choledochoscopy and laparoscopic techniques， is an ideal surgical method for gallbladder stones， it is worth promoting.

[Key words] Choledochoscopy； Gallbladder stones； Gallbladder stone removal； Laparoscope

膽囊結(jié)石是影響人類健康的常見病、多發(fā)病[1]，膽囊結(jié)石的治療，1882年langenbuch醫(yī)生完成首例膽囊切除術(shù)，1987年，mouret醫(yī)生雖首次在人體用腹腔鏡方法成功切除膽囊，但卻未根本改變百年來開腹膽囊切除所產(chǎn)生的生理影響和手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率，所致的醫(yī)源性膽道損傷更成為21世紀(jì)膽道外科新的難題。隨著內(nèi)鏡微創(chuàng)保膽取石術(shù)[2]的提出，腹腔鏡、膽道鏡等內(nèi)鏡技術(shù)的不斷發(fā)展、成熟與完善，微創(chuàng)保膽取石術(shù)被越來越多的人所接受。該文通過觀察2016年10月—2017年11月期間42例患者，行三孔法腹腔鏡、膽道鏡聯(lián)合行保膽取石術(shù)，是目前保膽取石術(shù)的主流技術(shù)[3]，旨在為后期臨床疾病治療提供依據(jù)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

方便醫(yī)院收治的83例膽囊結(jié)石者作為該次觀察對(duì)象，按病床單雙號(hào)將患者分組，觀察組人數(shù)42例，病程2～16年，平均病程（7.6±1.3）年，年齡區(qū)間21～63歲，平均（47.2±5.1）歲，女35例，男性7例，單發(fā)結(jié)石30例、多發(fā)結(jié)石12例；對(duì)照組人數(shù)41例，病程2～15年，平均病程（7.5±1.4）年，年齡區(qū)間23～62歲，平均（47.5±4.1）歲，女34例，男性7例，單發(fā)結(jié)石3例、多發(fā)結(jié)石38例，受術(shù)者基線資料組間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。

納入標(biāo)準(zhǔn)：術(shù)前均常規(guī)經(jīng)彩超行膽囊收縮功能測(cè)定，39例膽囊收縮率≥30% ，3例膽囊收縮率>20%但<30%。經(jīng)B超檢查膽囊內(nèi)發(fā)現(xiàn)結(jié)石，結(jié)石單發(fā)，多發(fā)結(jié)石在3枚以內(nèi)，膽囊壁厚在3 mm以下，患者無手術(shù)禁忌癥，醫(yī)院倫理委員會(huì)審核通過，自愿參與簽署知情同意書。

排除標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)檢查有膽總管結(jié)石，B超檢查脂餐試驗(yàn)?zāi)懩沂湛s功能差，合并嚴(yán)重肝腎功能障礙、血液系統(tǒng)疾病，近期有上腹部手術(shù)史。

1.2 方法

所有經(jīng)確診后術(shù)前均給予常規(guī)肝腎功能、凝血功能、篩查試驗(yàn)，血、尿常規(guī)、心電圖等檢查，在明確膽囊結(jié)石情況，擇期手術(shù)，兩組均取仰臥、頭高足低位，行氣管插管麻醉。

對(duì)照組：患者入室后常規(guī)鋪巾，麻醉后消毒手術(shù)區(qū)域，采用三孔法，顯露膽囊三角，對(duì)膽囊血管、膽囊管游離。使膽總管、膽囊管關(guān)系充分顯露，離斷膽囊管，并將膽囊完整剝離切除，經(jīng)操作孔取出膽囊，皮內(nèi)縫合切口，術(shù)后6 h離床活動(dòng)，清醒后半流質(zhì)飲食，3～5 d恢復(fù)出院。

觀察組：于臍下緣做切口，建立氣腹、置入腹腔鏡，觀察膽囊大小、形態(tài)、質(zhì)地、囊壁是否光滑、有無充血水腫、局部增厚及粘連情況，如膽囊大小、形態(tài)、質(zhì)地正常，無局部增厚，囊壁光滑，彈性好，結(jié)合術(shù)前膽囊收縮功能>30%，可行保膽手術(shù)。采用三孔法完全經(jīng)腹腔鏡下操作，借助電子膽道鏡及其它相關(guān)取石設(shè)備，切開膽囊底部，無需解剖膽囊三角，避免了膽道及周圍重要組織的損傷，在電子膽道鏡的直視下，對(duì)膽囊腔內(nèi)情況一覽無遺，膽囊內(nèi)任何細(xì)小的結(jié)石顆粒都能徹底清除，包括膽囊壁間結(jié)石，達(dá)到鏡下取凈結(jié)石，切開的膽囊壁，用強(qiáng)生公司生產(chǎn)的3-0無損傷可吸收免打結(jié)縫合線全層連續(xù)縫合，漿肌層加強(qiáng)，保留膽囊及其功能，術(shù)后6 h離床活動(dòng)，次日半流質(zhì)飲食，3～5 d恢復(fù)出院。

1.3 觀察指標(biāo)

比較不同術(shù)式臨床手術(shù)情況及術(shù)后患者恢復(fù)情況，所有患者出院前行B超復(fù)查，統(tǒng)計(jì)結(jié)石殘留率，對(duì)患者并發(fā)癥情況記錄，所有患者門診隨訪4～12個(gè)月，記錄期間結(jié)石復(fù)發(fā)情況。該次手術(shù)及術(shù)后指標(biāo)觀察內(nèi)容包括：術(shù)中出血量、手術(shù)用時(shí)、住院時(shí)間、胃腸道功能恢復(fù)時(shí)間、術(shù)后并發(fā)癥。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法

以SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件行數(shù)據(jù)分析，計(jì)數(shù)、計(jì)量資料分別以[n（%）]、（x±s）表示，采用χ2或t檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)情況及術(shù)后恢復(fù)情況比較

觀察組較對(duì)照組手術(shù)時(shí)間、胃腸道功能恢復(fù)、住院時(shí)間、術(shù)中出血量比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表1。

2.2 并發(fā)癥、結(jié)石復(fù)發(fā)、結(jié)石殘留情況比較

觀察組較對(duì)照組并發(fā)癥發(fā)生率、復(fù)發(fā)率、結(jié)石殘留率低（P<0.05），見表2。

3 討論

中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科學(xué)分會(huì)膽道外科學(xué)組《膽囊良性疾病治療決策的專家共識(shí)2011版》[4]膽囊是人體的重要消化器官，主要存儲(chǔ)、濃縮膽汁，濃縮的膽汁進(jìn)食后排人十二指腸，促進(jìn)脂溶性維生素的吸收，幫助消化。同時(shí)膽囊還有免疫、調(diào)節(jié)膽道壓力、分泌粘蛋白等功能。為此，保膽手術(shù)得到越來越多的患者及外科醫(yī)生的重視。內(nèi)鏡微創(chuàng)保膽取石術(shù)在國(guó)內(nèi)逐漸開展，正在被越來越多的外科醫(yī)師所認(rèn)同，并且于2007年12月召開了首屆全國(guó)內(nèi)鏡微創(chuàng)保膽學(xué)術(shù)大會(huì)，特別是在2008年第13屆全國(guó)膽道外科學(xué)術(shù)大會(huì)上我國(guó)膽道外科大師黃志強(qiáng)院士[5]明確指出：內(nèi)鏡保膽取石（開展）是21世紀(jì)的大事，是中國(guó)的一件大事！外科泰斗裘法祖明確表示：“要保護(hù)膽囊”，為大家指明方向，給予保膽取石以大力支持，同時(shí)患者有強(qiáng)烈的保留臟器的愿望，也為保膽取石提供了基礎(chǔ)，推動(dòng)了保膽取石的快速發(fā)展。2011年內(nèi)鏡保膽取石術(shù)指南規(guī)范了技術(shù)操作[4]，內(nèi)鏡保膽取石術(shù)的規(guī)范已收編入高等院校的教材——全國(guó)藥學(xué)系外科教科書，為保膽取石提供強(qiáng)有力的保障。

該次研究結(jié)果顯示兩組術(shù)中情況及術(shù)后恢復(fù)情況比較中，觀察組患者的手術(shù)時(shí)間、胃腸道功能恢復(fù)、術(shù)中出血量以及住院時(shí)間分別為（40.7±3.5）min、（13.6±2.3）h、（7.6±1.3）mL、（4.6±0.5）d均少于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，這與龍昊等人[6]在相關(guān)研究中提出，腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡保膽取石術(shù)治療膽囊結(jié)石患者，其手術(shù)時(shí)間、胃腸道功能恢復(fù)、術(shù)中出血量以及住院時(shí)間分別為（43.12±2.4）min、（12.65±2.4）h、（6.5±3.5）mL、（5.1±0.8）d，與該文的研究結(jié)果相近，提示腹腔鏡、膽道鏡聯(lián)合行保單治療具有微創(chuàng)優(yōu)勢(shì)，手術(shù)創(chuàng)傷小、術(shù)后患者恢復(fù)快，分析原因可能與此術(shù)式術(shù)中除了保留完整肝膽系統(tǒng)生理功能，還能避免損傷血管、胃腸道、肝膽管，故對(duì)人體臟器影響小、創(chuàng)傷輕，患者術(shù)后恢復(fù)快。同時(shí)該次結(jié)果顯示觀察組并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組（P<0.05），提示兩鏡聯(lián)合行保膽術(shù)，患者并發(fā)癥少、結(jié)石清除率高、遠(yuǎn)期復(fù)發(fā)率低。分析原因術(shù)中置入膽道鏡除了能探查患者囊內(nèi)情況，確保結(jié)石徹底清除，還能觀察是否有其他病變，有效防止結(jié)石殘留，故后期結(jié)石復(fù)發(fā)幾率降低，同時(shí)保膽術(shù)手術(shù)在膽囊腔內(nèi)完成，膽管及周圍組織損傷小，有效避免膽漏、感染等并發(fā)癥發(fā)生[6]。膽囊在人體中作用不僅包括儲(chǔ)存、調(diào)節(jié)膽汁，還存在復(fù)雜的生理、生化功能，人體膽囊切除后，進(jìn)食后機(jī)體無法達(dá)到與進(jìn)食同步的膽汁排泄高峰，膽汁濃度缺乏，易導(dǎo)致體內(nèi)脂肪消化障礙，還造成大量膽鹽進(jìn)入結(jié)腸，致使腸蠕動(dòng)，使患者臨床出現(xiàn)腹瀉等并發(fā)癥[7]。有研究表明膽囊切除后可致膽汁間歇性反流入胃，不僅使胃黏膜發(fā)炎、潰瘍、穿孔等病變幾率增加，還會(huì)增加患者結(jié)腸癌發(fā)生幾率，給患者帶來巨大痛苦[8]。而取石保膽術(shù)對(duì)人體膽囊功能無明顯損害，故患者后期能有效避免這些情況發(fā)生，從而有效提高患者生活質(zhì)量、后期疾病復(fù)發(fā)率低。

綜上所述，膽囊結(jié)石者以腹腔鏡、膽道鏡聯(lián)合行保膽取石術(shù)治療，不僅具有微創(chuàng)優(yōu)勢(shì)，術(shù)中創(chuàng)傷小、出血量少，術(shù)后患者恢復(fù)快、并發(fā)癥少，關(guān)鍵是保留住有功能的膽囊，值得推廣應(yīng)用。

[參考文獻(xiàn)]

[1] 吳在德.外科學(xué)[M].5版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2001：618.

[2] 張寶善.內(nèi)鏡微創(chuàng)保膽取石術(shù)治療膽囊結(jié)石[J].中國(guó)內(nèi)鏡雜志，2002，8（7）：1-4.

[3] 陳光杉.腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡微創(chuàng)保膽取石術(shù)的研究進(jìn)展[J].中華微創(chuàng)外科雜志，2015，12（15）：1133-1135.

[4] 中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科學(xué)分會(huì)膽道外科學(xué)組.膽囊良性疾病治療決策的專家共識(shí)（2011版）[J].中華消化外科雜志，2011，10（1）：14-19.

[5] 黃志強(qiáng).膽道外科的百年滄桑.從langenbuch到mouret[J].中華外科雜志，2013，51（3）：193-197.

[6] 龍昊，楊秀江，謝浩，等.腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡保膽取石術(shù)治療膽囊結(jié)石臨床分析[J].重慶醫(yī)學(xué)，2013，42（24）：2832-2833.

[7] 喬桐杉，王滿倉(cāng).微創(chuàng)保膽取石術(shù)與腹腔鏡膽囊切除術(shù)治療膽結(jié)石的手術(shù)效果及對(duì)生活質(zhì)量的影響[J].中國(guó)實(shí)用醫(yī)藥，2016，11（31）：47-48.

[8] 李馳，吳剛.雙鏡聯(lián)合與完全腹腔鏡保膽取石術(shù)治療膽囊結(jié)石的效果比較[J].中國(guó)老年學(xué)雜志，2014，34（2）：390-391.

（收稿日期：2018-04-26）