石玲玲，劉 暉，梁勃威，陳 浩

復(fù)雜肘關(guān)節(jié)骨折脫位是指肘關(guān)節(jié)周?chē)g帶、關(guān)節(jié)囊損傷或伴橈骨頭、冠突或鷹嘴骨折的損傷[1]。該骨折受傷機(jī)制復(fù)雜、診療困難、并發(fā)癥多、預(yù)后較差。常見(jiàn)的病因有交通事故、高處墜落以及老年人骨質(zhì)疏松摔傷等[2]。以往對(duì)復(fù)雜肘關(guān)節(jié)脫位常采用手法復(fù)位外固定或牽引等非手術(shù)治療,但該方法對(duì)正常解剖結(jié)構(gòu)的恢復(fù)較難，對(duì)肘關(guān)節(jié)穩(wěn)定性的維持效果差，容易再次發(fā)生復(fù)發(fā)性脫位，因此此類(lèi)損傷需通過(guò)盡可能地恢復(fù)關(guān)節(jié)面結(jié)構(gòu)和關(guān)節(jié)穩(wěn)定性，同時(shí)行早期功能鍛煉以改善肘關(guān)節(jié)功能。目前內(nèi)外側(cè)聯(lián)合入路合并早期支具固定術(shù)受到關(guān)注[3]，為分析其臨床效果，筆者醫(yī)院骨科2014年1月—2016年12月收治復(fù)雜肘關(guān)節(jié)脫位患者86例，采用內(nèi)外側(cè)聯(lián)合入路手術(shù)治療以及非手術(shù)治療，對(duì)比兩種治療方法術(shù)后肘關(guān)節(jié)功能等指標(biāo)。

臨床資料

1 一般資料

本組共86例，根據(jù)手術(shù)方法分為手術(shù)組54例(內(nèi)外側(cè)聯(lián)合入路手術(shù)治療)、非手術(shù)組32例(非手術(shù)治療)。手術(shù)組：男性33例，女21例；年齡22～55歲，平均39.5歲；其中左側(cè)28例，右側(cè)26例，合并冠突骨折20例；根據(jù)Regan-Morrey分型：Ⅰ型24 例，Ⅱ型22例，Ⅲ型8例；合并橈骨小頭26例；Mason分型：Ⅰ型25例、Ⅱ型23例、Ⅲ型6例；致傷原因：道路交通傷27例，高處墜落傷20例，其他7例。非手術(shù)組：男性20例，女性12例；年齡21～55歲，平均38.2歲；其中左側(cè)18例、右側(cè)14例；合并冠突骨折10例；根據(jù)Regan-Morrey分型：Ⅰ型15例，Ⅱ型13例，Ⅲ型4例，合并橈骨小頭13例；Mason分型：Ⅰ型16例、Ⅱ型14例、Ⅲ型2例；致傷原因：道路交通傷16例，高處墜落傷12例，其他4例。兩組均未合并鷹嘴骨折。兩組患者的年齡、性別、患側(cè)分布，骨折分型、致傷原因等比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)患者具有明確的外傷病史；(2)患者年齡范圍18～55歲；(3)均為單側(cè)骨折，骨折至手術(shù)時(shí)間間隔<2周；(4)X線(xiàn)或CT檢查證實(shí)存在肱尺關(guān)節(jié)脫位，且合并有尺骨近端、橈骨小頭、冠狀突及肱骨遠(yuǎn)端l處或以上骨折；隨訪(fǎng)時(shí)間≥12個(gè)月。(5)獲得患者的知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)伴有高血壓、糖尿病、心臟??；(2)合并惡性腫瘤疾病；(3)藥物濫用史；(4)妊娠、哺乳期婦女；(5)術(shù)前伴有肘關(guān)節(jié)功能障礙。

2 手術(shù)方法

手術(shù)組：患者臂叢麻醉，先復(fù)位冠狀突骨折，采取前內(nèi)側(cè)過(guò)頂入路[4-5]。Regan-Morrey分型Ⅰ型15例，10例采用帶線(xiàn)錨釘縫合，2例采用埋頭釘固定，3例未固定；Ⅱ型13例均采用埋頭釘固定，Ⅲ型4例中1例采用克氏針結(jié)合縫線(xiàn)治療，3例采用鋼板螺釘固定。 采用Kocher入路修復(fù)橈骨小頭，Mason分型Ⅰ型16例中，10例采用埋頭加壓釘固定，6例未固定；Ⅱ型14例中12例采用埋頭加壓釘固定，2例采用微型螺釘固定；Ⅲ型2例采用微型鋼板固定。采用3.0mm錨釘修復(fù)LCL復(fù)合體、伸肌總腱止點(diǎn)和(或)后外側(cè)關(guān)節(jié)囊，其中合并Regan-MorreyⅡ型冠突骨折術(shù)中根據(jù)內(nèi)、外翻試驗(yàn)檢查修復(fù)內(nèi)側(cè)副韌帶前束(圖1)。根據(jù)吊臂測(cè)試[6]檢查前后穩(wěn)定性，術(shù)后即鉸鏈?zhǔn)剿芰现Ъ芄潭?圖2)在屈肘90°位。術(shù)后第2天進(jìn)行康復(fù)鍛煉，主動(dòng)屈肘前臂伸展和被動(dòng)旋轉(zhuǎn)練習(xí)持續(xù)20min，每日1次，ROM逐漸增加10°/3日，6周后，肘關(guān)節(jié)可在支具保護(hù)下屈伸運(yùn)動(dòng)，評(píng)估并記錄結(jié)果肘關(guān)節(jié)疼痛的功能與穩(wěn)定性。

非手術(shù)組：行非手術(shù)治療，石膏外固定后，在可拆去石膏后實(shí)施肘關(guān)節(jié)功能鍛煉。

圖1 術(shù)中根據(jù)內(nèi)外翻試驗(yàn)檢查修復(fù)內(nèi)側(cè)副韌帶前束

圖2 鉸鏈?zhǔn)剿芰现Ъ芄潭?/p>

3 評(píng)價(jià)指標(biāo)

觀(guān)察比較兩組患者手術(shù)后的骨折愈合時(shí)間，術(shù)后3、6個(gè)月的肘關(guān)節(jié)屈伸及旋轉(zhuǎn)范圍，采用Mayo肘關(guān)節(jié)功能評(píng)分對(duì)患者的肘關(guān)節(jié)功能進(jìn)行評(píng)價(jià)，主要包括：疼痛45分、活動(dòng)范圍20分、穩(wěn)定性10分，功能25分，評(píng)分越高患者的肘關(guān)節(jié)功能越好；Mayo總分≥95分為優(yōu)、80～94分為良、60～79分為一般、<60分為差。

骨折愈合程度采用CT掃描進(jìn)程檢測(cè)，記錄兩組患者完全愈合的時(shí)間，術(shù)后3、6個(gè)月時(shí)復(fù)檢肘關(guān)節(jié)伸屈及旋轉(zhuǎn)范圍。伸屈范圍采用仰臥位，臂位于軀干兩側(cè)且肘關(guān)節(jié)伸直，手心向上握拳狀，在矢狀面將量角器軸心位于關(guān)節(jié)側(cè)方并通過(guò)肱骨上髁進(jìn)行旋轉(zhuǎn)范圍測(cè)量。旋轉(zhuǎn)范圍測(cè)量采取坐或站立，臂位緊靠軀干，肘關(guān)節(jié)彎曲成90°，手心向內(nèi)，腕關(guān)節(jié)中立位呈握鉛筆狀在橫斷面旋轉(zhuǎn)軀干、改變肘關(guān)節(jié)角度， 量角器采用軸心通過(guò)前臂縱軸的方位測(cè)量旋轉(zhuǎn)范圍。

4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

結(jié) 果

1 兩組骨折愈合時(shí)間比較

手術(shù)組骨折愈合時(shí)間明顯少于非手術(shù)組，比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表1。

2 兩組肘關(guān)節(jié)屈伸、旋轉(zhuǎn)功能比較

術(shù)后3、6個(gè)月，手術(shù)組肘關(guān)節(jié)屈伸、旋轉(zhuǎn)度數(shù)均顯著高于同期的非手術(shù)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表2。

3 兩組肘關(guān)節(jié)功能評(píng)分比較

術(shù)后3、6個(gè)月，手術(shù)組肘關(guān)節(jié)疼痛，活動(dòng)范圍、穩(wěn)定性，功能評(píng)分均顯著高于同期的非手術(shù)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表3。

表1 兩組骨折愈合時(shí)間比較

表2 兩組肘關(guān)節(jié)屈伸、旋轉(zhuǎn)功能比較

表3 兩組肘關(guān)節(jié)功能評(píng)分比較分)

4 兩組肘關(guān)節(jié)功能比較

術(shù)后6個(gè)月，手術(shù)組肘關(guān)節(jié)功能優(yōu)于非手術(shù)組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表4。

典型病例見(jiàn)圖3。

表4 兩組肘關(guān)節(jié)功能比較[n(%)]

a b c d

討 論

肘關(guān)節(jié)復(fù)雜骨折脫位是一個(gè)序貫的致傷機(jī)制，可分為三大類(lèi)(5種類(lèi)型)，即后外側(cè)旋轉(zhuǎn)不穩(wěn)定(包括MasonIV型橈骨頭骨折和肘關(guān)節(jié)三聯(lián)征)、經(jīng)鷹嘴骨折脫位(向前或向后兩種)、內(nèi)翻-后內(nèi)側(cè)旋轉(zhuǎn)不穩(wěn)定[7-8]。本研究主要為后外側(cè)旋轉(zhuǎn)不穩(wěn)定的肘關(guān)節(jié)脫位，其受傷機(jī)制通常是摔倒時(shí)手部撐地，肘部受到外翻、旋后和軸向應(yīng)力，尺骨近端相對(duì)滑車(chē)發(fā)生向后外側(cè)移位。損傷自外側(cè)開(kāi)始，向前或向后旋轉(zhuǎn)至內(nèi)側(cè)的Horii環(huán)損傷。外側(cè)副韌帶(LCL)復(fù)合體常自其外上髁止點(diǎn)撕脫，是最早損傷的結(jié)構(gòu)之一。內(nèi)側(cè)副韌帶前束則是最后的受損結(jié)構(gòu)，肘關(guān)節(jié)脫位時(shí)內(nèi)側(cè)副韌帶前束也可能保持完整。以往治療常存在術(shù)后關(guān)節(jié)不穩(wěn)、異位骨化、關(guān)節(jié)僵硬及創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎等并發(fā)癥，隨著手術(shù)技術(shù)和治療理念的發(fā)展，手術(shù)治療強(qiáng)調(diào)重建肘部同心圓性復(fù)位及可靠的穩(wěn)定性；而術(shù)后早期活動(dòng)能更好地恢復(fù)肘關(guān)節(jié)功能[9]。

本研究采用前內(nèi)側(cè)過(guò)頂入路和Kocher入路在治療過(guò)程中均可清晰顯示肘關(guān)節(jié)內(nèi)外側(cè)所有結(jié)構(gòu)，對(duì)于損傷的組織具有良好的修復(fù)和探查作用，有利于肘關(guān)節(jié)損傷部位的恢復(fù)[10]。內(nèi)、外兩側(cè)副韌帶復(fù)合體是維持肘關(guān)節(jié)穩(wěn)定性的主要結(jié)構(gòu)，外側(cè)副韌帶復(fù)合體用于抗后外旋轉(zhuǎn)和內(nèi)翻應(yīng)力，對(duì)保持肱橈關(guān)節(jié)的對(duì)合、肘關(guān)節(jié)內(nèi)翻和旋轉(zhuǎn)的穩(wěn)定性有重要意義，內(nèi)側(cè)副韌帶復(fù)合體主要用于抗外翻應(yīng)力，特別是前束，韌帶結(jié)構(gòu)狀態(tài)也影響肘關(guān)節(jié)屈伸、旋轉(zhuǎn)度數(shù)[11]。因此強(qiáng)調(diào)對(duì)所有肘關(guān)節(jié)后外側(cè)旋轉(zhuǎn)不穩(wěn)定患者均需進(jìn)行外側(cè)副韌帶復(fù)合體的修復(fù)，但內(nèi)側(cè)副韌帶是否需要修復(fù)仍有爭(zhēng)議[12]。 Forthman等[13]報(bào)道22例肘關(guān)節(jié)三聯(lián)征病例均未修補(bǔ)內(nèi)側(cè)副韌帶取得較好效果，作者認(rèn)為復(fù)雜肘關(guān)節(jié)脫位完成骨折內(nèi)固定和(或)LCL復(fù)合體修補(bǔ)后，可作為簡(jiǎn)單肘關(guān)節(jié)脫位治療，即使不修復(fù)MCL復(fù)合體也能取得77%的優(yōu)良率，故不建議修復(fù)。但Pollock等[14]的生物力學(xué)研究顯示，修復(fù)LCL而不修復(fù)MCL時(shí)，內(nèi)旋的穩(wěn)定性不足，肘關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)學(xué)改變，尤其當(dāng)LCL非等長(zhǎng)點(diǎn)修復(fù)時(shí)，牽拉過(guò)緊，關(guān)節(jié)面應(yīng)力增加。本研究術(shù)中發(fā)現(xiàn)內(nèi)側(cè)副韌帶前束損傷，在骨折均固定從前內(nèi)側(cè)入路后進(jìn)行內(nèi)外翻應(yīng)力試驗(yàn)檢查可見(jiàn)關(guān)節(jié)間隙明顯，仍應(yīng)修復(fù)內(nèi)側(cè)副韌帶前束。有文獻(xiàn)報(bào)道[15]鉸鏈?zhǔn)酵夤潭ㄖЪ芄潭ㄝo助治療肘關(guān)節(jié)不穩(wěn)定能獲得良好的療效，但應(yīng)用外固定架固定時(shí)，很難與肘關(guān)節(jié)的旋轉(zhuǎn)軸保護(hù)一個(gè)固定軸線(xiàn)，即使嚴(yán)格依照旋轉(zhuǎn)軸定位安置，仍可能會(huì)產(chǎn)生伸直受限等問(wèn)題。本研究在術(shù)后第2天即采用鉸鏈?zhǔn)街Ь弑Ｗo(hù)下進(jìn)行主動(dòng)輔助屈伸運(yùn)動(dòng)，增加肘屈肌和伸肌的肌力，動(dòng)態(tài)穩(wěn)定加強(qiáng)肘部穩(wěn)定性，防止肘關(guān)節(jié)僵硬[16]。

本研究通過(guò)觀(guān)察比較手術(shù)組(內(nèi)外側(cè)聯(lián)合入路手術(shù)治療合并早期支具固定)、非手術(shù)組(非手術(shù)治療)，發(fā)現(xiàn)手術(shù)組和非手術(shù)組的骨折愈合時(shí)間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說(shuō)明手術(shù)組在橈骨頭和尺骨冠狀突骨折復(fù)位方面效果較好，同時(shí)保證了骨組織愈合；術(shù)后3、6個(gè)月，手術(shù)組患者的肘關(guān)節(jié)屈伸、旋轉(zhuǎn)度數(shù)均顯著高于同期的非手術(shù)組患者，這是由于內(nèi)手術(shù)組在韌帶修復(fù)方面，優(yōu)于非手術(shù)組，同時(shí)肘關(guān)節(jié)屈伸、旋轉(zhuǎn)度數(shù)作為代表肘關(guān)節(jié)功能的指標(biāo)，隨著肘關(guān)節(jié)屈伸、旋轉(zhuǎn)度數(shù)的提升，患者肘功能的恢復(fù)更加滿(mǎn)意。故本研究中，術(shù)后6個(gè)月時(shí)，手術(shù)組患者的肘關(guān)節(jié)功能優(yōu)于非手術(shù)組患者，說(shuō)明經(jīng)內(nèi)外側(cè)聯(lián)合入路治療后有利于恢復(fù)肘關(guān)節(jié)正常功能；術(shù)后3、6個(gè)月，在肘關(guān)節(jié)疼痛、活動(dòng)范圍、穩(wěn)定性，功能評(píng)分等評(píng)價(jià)肘功能的指標(biāo)中手術(shù)組評(píng)分均顯著高于同期非手術(shù)組。

綜上所述，內(nèi)外側(cè)聯(lián)合入路合并早期支具固定治療復(fù)雜肘關(guān)節(jié)脫位能夠一期重建骨結(jié)構(gòu)和韌帶穩(wěn)定結(jié)構(gòu)，而早期支具保護(hù)下活動(dòng)可加強(qiáng)動(dòng)力穩(wěn)定狀態(tài)，有利于患者術(shù)后肘關(guān)節(jié)功能恢復(fù)，值得在復(fù)雜肘關(guān)節(jié)脫位患者手術(shù)治療中推廣。