王士源 顧沐恩 金 珠 徐世芬 張 方 呂婷婷 紀(jì) 軍 吳煥淦 劉慧榮

(1 上海中醫(yī)藥大學(xué),上海,201203; 2 上海市針灸經(jīng)絡(luò)研究所,上海,200030; 3 上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬第七人民醫(yī)院,上海,200137; 4 上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬上海市中醫(yī)醫(yī)院,上海,200071)

腹部術(shù)后胃腸功能紊亂(Postoperative Gastrointestinal Dysfunction,PGD)是術(shù)后胃腸道功能沒有及時(shí)恢復(fù)所產(chǎn)生的一系列癥狀和體征的統(tǒng)稱,屬外科最為常見的術(shù)后并發(fā)癥[1]。其通常是由麻醉藥物的使用或解剖結(jié)構(gòu)的改變、手術(shù)過程的牽拉、術(shù)后禁食水、鎮(zhèn)痛藥物的使用、長期臥床等原因,導(dǎo)致患者出現(xiàn)術(shù)后不排氣、不排便、腸鳴音減弱或消失,腹脹痛等一系列胃腸功能運(yùn)動(dòng)障礙的癥狀,可降低患者的術(shù)后生命質(zhì)量,延長患者的住院時(shí)間,并給患者帶來一定的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān),嚴(yán)重者可能還會(huì)導(dǎo)致患者出現(xiàn)惡心嘔吐、營養(yǎng)障礙、傷口愈合不良或腸梗阻等并發(fā)癥,具有一定的危害性[2]。目前西醫(yī)促進(jìn)PGD恢復(fù)的主要措施為術(shù)后常規(guī)治療或使用促胃腸動(dòng)力藥物如多潘立酮、西沙比利等,但療效不甚理想且不良反應(yīng)較高,部分原因可能是由于過度刺激胃腸動(dòng)力反而不利于其術(shù)后的恢復(fù)[3]。因此,探索療效確切,不良反應(yīng)小的干預(yù)方法對(duì)于臨床治療PGD有著重要意義。近些年,中醫(yī)療法受到越來越多的關(guān)注,并在臨床各領(lǐng)域發(fā)揮著重要作用,為PGD的治療提供了新的選擇。

中醫(yī)學(xué)中并沒有術(shù)后胃腸功能紊亂的概念,但根據(jù)其臨床表現(xiàn)可歸屬于中醫(yī)“腹脹”“腹痛”“氣滯”等范疇,主要由術(shù)后氣滯血瘀所致。針灸作為中醫(yī)療法的重要組成部分,其可以起到調(diào)暢氣機(jī)、活血化瘀,通腑止痛等作用,且具有安全性高、不良反應(yīng)小、操作便捷等優(yōu)勢(shì),已較為廣泛的應(yīng)用于臨床術(shù)后胃腸功能紊亂的治療。但目前關(guān)于其療效評(píng)價(jià)以針刺聯(lián)用其他方法為主,而單純針刺的相關(guān)治療尚缺乏較為客觀的評(píng)價(jià),因此我們收集了近10年發(fā)表的有關(guān)單純針刺或其配合術(shù)后常規(guī)治療干預(yù)腹部術(shù)后胃腸功能紊亂的相關(guān)文獻(xiàn)進(jìn)行質(zhì)量評(píng)價(jià)和Meta分析,用以評(píng)價(jià)其有效性,為臨床針刺治療腹部術(shù)后胃腸功能紊亂提供參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 文獻(xiàn)檢索 計(jì)算機(jī)交叉檢索2007年1—12月在萬方數(shù)據(jù)庫、中國期刊網(wǎng)全文數(shù)據(jù)庫(CNKI)、重慶維普數(shù)據(jù)庫(VIP)、美國醫(yī)學(xué)文摘數(shù)據(jù)庫(PubMed)和Cochrane Library中關(guān)于針灸治療腹部術(shù)后胃腸功能紊亂的相關(guān)文獻(xiàn),檢索日期截止至2017年12月31日。檢索策略:中文檢索關(guān)鍵詞:“針灸”“針刺”“腹部術(shù)后”“膽囊術(shù)后”“闌尾術(shù)后”“術(shù)后胃腸功能紊亂”“術(shù)后胃腸”,并全文檢索“隨機(jī)”。英文檢索關(guān)鍵詞:“Acupuncture”“abdominal surgery”“postoperative”“cholecystectomy”“appendectomy”“gastrointestinal”“randomized”。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 研究類型 關(guān)于針刺治療腹部術(shù)后胃腸功能紊亂的相關(guān)臨床隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)(RCT:將受試者分入不同處理組時(shí)采用隨機(jī)分配法的臨床治療試驗(yàn))和臨床對(duì)照試驗(yàn)(CCT將受試者分入不同處理組時(shí)采用半隨機(jī)方法或不能確定隨機(jī)方法的臨床治療試驗(yàn)),樣本含量大于等于10例。

1.2.2 研究對(duì)象 試驗(yàn)對(duì)象為診斷為腹部術(shù)后胃腸功能紊亂的患者。

1.2.3 干預(yù)措施 1)觀察組采用單純針刺或在對(duì)照組基礎(chǔ)上加用單純針刺的療法,針刺手法不限;2)對(duì)照組僅予以術(shù)后常規(guī)治療。

1.2.4 質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 納入的研究質(zhì)量采用Cochrane Handbook5.1.0版偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估工具,包括6個(gè)條目以評(píng)估納入研究的質(zhì)量:1)選擇性偏倚;2)實(shí)施偏倚;3)測(cè)量偏倚;4)隨訪偏倚;5)報(bào)告偏倚;6)其他偏倚。每項(xiàng)條目根據(jù)Handbook5.1.0偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)分為:1)低偏倚風(fēng)險(xiǎn)(存在的偏倚不可能嚴(yán)重影響研究結(jié)果);2)高偏倚風(fēng)險(xiǎn)(存在的偏倚嚴(yán)重減弱研究結(jié)果的可信度);3)偏倚風(fēng)險(xiǎn)不確定(存在的偏倚引起對(duì)研究結(jié)果的懷疑)。文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)的結(jié)果最終由2個(gè)人商議決定,出現(xiàn)不一致則與第3名研究員討論決定。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) 會(huì)議論文,妊娠術(shù)后類文獻(xiàn),對(duì)照組采用針灸或假針刺療法的文獻(xiàn)均予以排除。

1.4 診斷標(biāo)準(zhǔn) 參考第8版《外科學(xué)》確定診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]:腹部術(shù)后患者不排氣、不排便、腸鳴音減弱或消失,或伴有腹脹、腹痛等癥狀。

1.5 資料提取 由2人對(duì)納入文獻(xiàn)進(jìn)行資料提取,提取的內(nèi)容有:作者、年份、樣本含量、隨機(jī)化方法、盲法提及、基線均衡性、診斷標(biāo)準(zhǔn)、療效標(biāo)準(zhǔn)、納入排除標(biāo)準(zhǔn)、干預(yù)措施、療效評(píng)價(jià)、是否隨訪、是否有病例脫落、是否提及不良反應(yīng)等。

1.6 統(tǒng)計(jì)分析 采用Review Manager(RevMan5.2)統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析并繪制森林圖和漏斗圖進(jìn)行發(fā)表性偏倚的檢測(cè)。計(jì)數(shù)資料采用計(jì)算合并的相對(duì)危險(xiǎn)度(RR),然后進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性檢驗(yàn),若實(shí)驗(yàn)結(jié)果同質(zhì)性較好時(shí)采用固定效應(yīng)模型合并效應(yīng)量,反之用隨機(jī)效應(yīng)模型。選擇RR作為效應(yīng)尺度指標(biāo),計(jì)算其95%CI,以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

基于鋰電池的工作原理及充放電的特點(diǎn),為平衡鋰電池的充電效率,消除其極化關(guān)系,研究了基于田口法的鋰電池快速充電的方法。通過試驗(yàn)優(yōu)化得到電流最優(yōu)值、去極化脈沖的幅值以及正負(fù)脈沖的間隔時(shí)長,最終消除極化負(fù)脈沖產(chǎn)生的寬度以及時(shí)機(jī),從而實(shí)現(xiàn)鋰電池的快速充電,并通過實(shí)驗(yàn)對(duì)該方法進(jìn)行驗(yàn)證。研究結(jié)果表明:所研究的基于田口法的鋰電池快速充電的方法有效,相比傳統(tǒng)方法速度提升8.89%,效率提升0.6%,發(fā)熱量降低17.6%。

2 結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)篩選結(jié)果

按檢索策略檢索到中文文獻(xiàn)共531篇,英文文獻(xiàn)共462篇。經(jīng)Endnote軟件刪除重復(fù)文獻(xiàn)并閱讀標(biāo)題后,剩余中文文獻(xiàn)61篇,英文文獻(xiàn)7篇,經(jīng)閱讀摘要和全文后,44篇中文文獻(xiàn)因采用針刺和其他方法結(jié)合、手術(shù)方式為妊娠手術(shù)及內(nèi)容重復(fù)、質(zhì)量太低等故排除,2篇英文文獻(xiàn)1篇因采用電針,1篇因結(jié)局指標(biāo)不符合納入標(biāo)準(zhǔn)排除,最后共納入18篇文獻(xiàn),其中中文文獻(xiàn)17篇,英文文獻(xiàn)1篇,共納入1 621例術(shù)后胃腸功能紊亂患者。

2.1.1 納入研究的診斷標(biāo)準(zhǔn) 采用《外科學(xué)》的文獻(xiàn)有4篇[4-7],采用《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》的文獻(xiàn)有1篇[7],采用《臨床疾病診斷依據(jù)》的文獻(xiàn)有1篇[8],采用《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》的文獻(xiàn)有1篇[9],采用《中西醫(yī)結(jié)合外科學(xué)》的文獻(xiàn)有1篇[10],采用《中醫(yī)診斷學(xué)》的文獻(xiàn)有1篇[11],沒有標(biāo)明具體診斷標(biāo)準(zhǔn),僅提及患者癥狀表現(xiàn)的文獻(xiàn)有3篇[12-14],有7篇文獻(xiàn)僅提及診斷為術(shù)后胃腸功能紊亂,未給出具體的診斷標(biāo)準(zhǔn)[15-21]。

2.1.2 納入研究的納入排除標(biāo)準(zhǔn) 有明確納入排除標(biāo)準(zhǔn)的文獻(xiàn)有14篇[4-11,15-17,19-21],4篇[12-14,18]文獻(xiàn)納入標(biāo)準(zhǔn)不明確,僅提及納入患者接受相關(guān)腹部手術(shù),3篇[12-14]文獻(xiàn)排除標(biāo)準(zhǔn)不明確。

2.1.3 納入研究的干預(yù)措施 本次研究納入文獻(xiàn)的干預(yù)措施中,有10篇文獻(xiàn)[4,5,7,8,10,11,13,14,18,21]提及針刺介入時(shí)間,8篇[6,9,12,15-17,19,20]未提及針刺介入時(shí)間,觀察組和對(duì)照組均采取術(shù)后常規(guī)處理的研究有15篇[4-11,14-19,21],干預(yù)方法及穴位選用情況等詳情見表2。

2.1.4 納入研究的療效結(jié)局指標(biāo) 納入文獻(xiàn)中,有9篇文獻(xiàn)[4,6,7,9-12,16,19]采用有效率,有12篇文獻(xiàn)[4,6-9,11,14-19]采用術(shù)后腸鳴音恢復(fù)時(shí)間,有16篇文獻(xiàn)[4-9,11-19,21]采用術(shù)后首次排氣時(shí)間,有12篇文獻(xiàn)[4,6,7,9,11,13-17,19,20]采用術(shù)后首次排便時(shí)間。

2.1.5 納入研究的療效判定標(biāo)準(zhǔn) 采用《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》的文獻(xiàn)有2篇[7,19],采用羅馬II指標(biāo)的文獻(xiàn)有4篇[4,6,10,11],采用《診斷學(xué)基礎(chǔ)》的文獻(xiàn)有1篇[8],采用《胃腸病學(xué)》的文獻(xiàn)有1篇[12],采用生命質(zhì)量評(píng)估工具(QOLS)的文獻(xiàn)有1篇[21],引用其他文獻(xiàn)療效標(biāo)準(zhǔn)的文獻(xiàn)有1篇[14],有療效判定標(biāo)準(zhǔn)但未提及出處的文獻(xiàn)有3篇[9,16,20],未提及療效判定標(biāo)準(zhǔn)的文獻(xiàn)有5篇[5,13,15,17,18]。

2.1.6 病例脫失、安全性和不良反應(yīng)報(bào)道 有1篇文獻(xiàn)[6]報(bào)道有3例患者脫失,其余文獻(xiàn)均無病例脫失;1篇文獻(xiàn)[7]以各組治療前后血壓、心率、呼吸比較作為安全性指標(biāo),并表明未出現(xiàn)無暈針、彎針、斷針、血腫等不良反應(yīng),其余文獻(xiàn)均未提及安全性和不良反應(yīng)。

2.1.7 納入研究質(zhì)量評(píng)價(jià) 對(duì)納入研究進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估,結(jié)果顯示納入文獻(xiàn)總體重偏低,故對(duì)待這些文獻(xiàn)研究的結(jié)果和結(jié)論應(yīng)當(dāng)謹(jǐn)慎。隨機(jī)序列的產(chǎn)生:18篇文獻(xiàn)均有提到隨機(jī)對(duì)照原則,其中1篇文獻(xiàn)[7]采用SPSS軟件進(jìn)行隨機(jī)分組,3篇文獻(xiàn)[9,15,19]采用隨機(jī)數(shù)字表法進(jìn)行隨機(jī)分組,2篇文獻(xiàn)[13,17]采用抽簽法進(jìn)行隨機(jī)分組,評(píng)價(jià)為“低風(fēng)險(xiǎn)”;其余文獻(xiàn)均只提及隨機(jī)字樣,未提及具體隨機(jī)方法,評(píng)價(jià)為“風(fēng)險(xiǎn)未知”。分配隱藏:1篇文獻(xiàn)[15]采用密封的信封進(jìn)行分配隱藏,評(píng)價(jià)為“低風(fēng)險(xiǎn)”;其余文獻(xiàn)均未提及分配隱藏,評(píng)價(jià)為“風(fēng)險(xiǎn)未知”。對(duì)患者、試驗(yàn)人員實(shí)施盲法:所有文獻(xiàn)均未提及,評(píng)價(jià)為“風(fēng)險(xiǎn)未知”。對(duì)結(jié)局評(píng)估者實(shí)施盲法:1篇文獻(xiàn)[7]對(duì)測(cè)量結(jié)果人員采用盲法,評(píng)價(jià)為“低風(fēng)險(xiǎn)”;其余文獻(xiàn)均未提及該項(xiàng),評(píng)價(jià)為“風(fēng)險(xiǎn)未知”。結(jié)局?jǐn)?shù)據(jù)完整性:1篇文獻(xiàn)[6]報(bào)道有3例患者脫失,但未說明原因,評(píng)價(jià)為“高風(fēng)險(xiǎn)”。選擇性報(bào)告:所有研究在方法中給出的結(jié)局評(píng)價(jià)指標(biāo)在結(jié)果均有報(bào)告,未發(fā)現(xiàn)選擇性報(bào)告,但由于無法獲得各項(xiàng)研究的原始方案和數(shù)據(jù),無法判斷其是否有選擇性報(bào)告的的風(fēng)險(xiǎn),故評(píng)價(jià)為“風(fēng)險(xiǎn)未知”。其他偏倚:主要考慮觀察組和對(duì)照組之間的基線均衡性,1篇文獻(xiàn)[10]因設(shè)計(jì)不嚴(yán)謹(jǐn),評(píng)價(jià)為“高風(fēng)險(xiǎn)”,8篇文獻(xiàn)[5,8,12,14,16-18,20]因患者手術(shù)具體類別、年齡或性別不明評(píng)價(jià)為“風(fēng)險(xiǎn)未知”,其余文獻(xiàn)組間基線均衡,評(píng)價(jià)為“低風(fēng)險(xiǎn)”。文獻(xiàn)整體偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估見圖1(A、B)。

圖1A 偏倚風(fēng)險(xiǎn)圖

圖1B 偏倚風(fēng)險(xiǎn)匯總

作者/年份手術(shù)類型總數(shù)樣本含量觀察組男女對(duì)照組男女鄭鑫焱/2009[7]闌尾切除術(shù)、疝修補(bǔ)術(shù)、胃癌根治術(shù)7421162413劉剛/2013[18]腹部手術(shù)*10026243020張建立/2017[8]闌尾切除術(shù)12029313228郭佳/2014[4]腹腔鏡闌尾切除術(shù)12026343327寇曉茹/2010[6]開腹膽囊切除術(shù)40-3△513415艾詩奇/2015[16]腹部手術(shù)*6418141616金華/2016[9]膽結(jié)石手術(shù)15028472550張旸/2011[10]闌尾切除術(shù)12032282931華尚伯/2016[11]腹腔鏡闌尾切除術(shù)6017131416鄧晶晶/2010[20]肝膽胰、疝氣、闌尾、胃腸道手術(shù)702691916黃龍/2015[15]膽囊、肝臟、胃大部、全胃、右半結(jié)腸切除術(shù)、腸穿孔修補(bǔ)術(shù)10031193317孫更新/2015[13]腹腔鏡膽囊切除術(shù)6016141416陳睿/2016[12]腹部手術(shù)*17251354937何兵成/2013[14]腹部手術(shù)*8643*43*盧榮/2017[5]腹腔鏡膽囊切除術(shù)6032*28*王艷波/2014[17]腹腔鏡手術(shù)、開腹手術(shù)*804040鄧晶晶/2012[19]腹部手術(shù)*703535Garcia MK/2008[21]回腸造口術(shù)、結(jié)腸造口術(shù)7825132614

注:“*”表示未具體說明;“△”表示有病例脫失

圖2B 總有效率敏感性分析

圖2C 總有效率漏斗圖

圖3A 術(shù)后首次排氣時(shí)間分析

2.2 納入研究表

2.3 總有效率的Meta分析 對(duì)9項(xiàng)研究總有效率進(jìn)行Meta分析(見圖2A),異質(zhì)性檢驗(yàn)P=0.001,I2=69%,具有異質(zhì)性,合并效應(yīng)量RR=1.15>1,95%CI[1.06,1.25],P=0.0006。由于異質(zhì)性較大,分析原始文獻(xiàn)發(fā)現(xiàn)郭佳[4]觀察組總有效率為100%,將其排除并進(jìn)行敏感性分析(見圖2B),異質(zhì)性檢驗(yàn)P=0.22,I2=26%,具有同質(zhì)性,合并效應(yīng)量RR=1.16>1,95%CI[1.09,1.24],P<0.00001,表明觀察組和對(duì)照組療效差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,提示單純針刺或配合術(shù)后常規(guī)治療對(duì)PGD更有效。

2.4 主要結(jié)局指標(biāo)的Meta分析

2.4.1 術(shù)后首次排氣時(shí)間 對(duì)16項(xiàng)研究術(shù)后首次排氣時(shí)間進(jìn)行Meta分析(見圖3A),異質(zhì)性檢驗(yàn)P<0.00001,I2=98%,合并效應(yīng)量MD=-17.52,95%CI[-22.85,-12.19],P<0.00001。表明觀察組和對(duì)照組間的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。由于異質(zhì)性I2>50%,按手術(shù)方式、干預(yù)措施介入時(shí)間、每日干預(yù)次數(shù)進(jìn)行亞組分析(見圖3B、C、D),排除2篇觀察組采用單純針刺的文獻(xiàn)進(jìn)行敏感性分析,但均未發(fā)現(xiàn)異質(zhì)性來源。

圖3B 術(shù)后首次排氣時(shí)間——手術(shù)方式亞組分析

圖3C 術(shù)后首次排氣時(shí)間——干預(yù)措施介入時(shí)間亞組分析

圖3D 術(shù)后首次排氣時(shí)間——每日干預(yù)次數(shù)亞組分析

圖3E 術(shù)后首次排氣時(shí)間漏斗圖

圖4A 術(shù)后首次排便分析

2.5 次要結(jié)局指標(biāo)的Meta分析

2.5.1 術(shù)后首次排便時(shí)間 對(duì)12項(xiàng)研究術(shù)后首次排便進(jìn)行Meta分析(見圖4A),異質(zhì)性檢驗(yàn)P<0.00001,I2=95%,采用隨機(jī)效應(yīng)模型,SMD=-1.61,95%CI[-2.29,-0.93],P<0.00001,表明觀察組和對(duì)照組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。由于異質(zhì)性I2>50%,按手術(shù)方式、干預(yù)措施方式、干預(yù)措施介入時(shí)間、每日干預(yù)次數(shù)進(jìn)行亞組分析,并依次剔除文獻(xiàn)進(jìn)行敏感性分析,但均未發(fā)現(xiàn)異質(zhì)性來源。

圖5A 術(shù)后腸鳴音恢復(fù)時(shí)間分析

2.5.2 術(shù)后腸鳴音恢復(fù)時(shí)間 對(duì)12項(xiàng)研究術(shù)后腸鳴音恢復(fù)時(shí)間進(jìn)行Meta分析(見圖5A),異質(zhì)性檢驗(yàn)P<0.00001,I2=92%,采用隨機(jī)效應(yīng)模型,SMD=-1.33,95%CI[-1.82,-0.85],P<0.00001,表明觀察組和對(duì)照組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。由于異質(zhì)性I2>50%,按手術(shù)方式、干預(yù)措施方式、干預(yù)措施介入時(shí)間、每日干預(yù)次數(shù)進(jìn)行亞組分析,并依次剔除文獻(xiàn)進(jìn)行敏感性分析,但均未發(fā)現(xiàn)異質(zhì)性來源。

2.6 發(fā)表偏倚分析 對(duì)主要結(jié)局指標(biāo)進(jìn)行漏斗圖繪制,結(jié)果顯示總有效率漏斗圖(圖2C)較為對(duì)稱,可認(rèn)為偏倚性較小。術(shù)后首次排氣時(shí)間漏斗圖(圖3E)呈不對(duì)稱型,提示其可能存在偏倚,這可能與陰性結(jié)果的文章不易發(fā)表,部分研究樣本含量較小有關(guān),且由于此次研究納入的文獻(xiàn)大部分為中文文獻(xiàn),英文文獻(xiàn)僅有1篇,故存在語種偏倚性。

3 討論

此次研究采用質(zhì)量評(píng)價(jià)和Meta分析對(duì)收集到的近10年的單純針刺或其配合術(shù)后常規(guī)治療促進(jìn)腹部術(shù)后胃腸功能紊亂恢復(fù)的臨床隨機(jī)對(duì)照研究進(jìn)行療效評(píng)價(jià),結(jié)果提示單純針刺或單純針刺配合術(shù)后常規(guī)治療具有顯著的臨床療效,可以明顯縮短患者術(shù)后腸鳴音恢復(fù)時(shí)間、術(shù)后首次排氣、排便時(shí)間。

納入文獻(xiàn)中,穴位選用均以肘膝以下穴位為主,選用次數(shù)最多的依次為足三里穴、上巨虛穴、下巨虛穴、三陰交穴、內(nèi)關(guān)穴和陽陵泉穴,僅6篇文獻(xiàn)在肘膝穴位的基礎(chǔ)上加用了天樞或中脘等腹部穴位,且均能避開手術(shù)傷口,這是符合臨床腹部術(shù)后患者針灸治療特點(diǎn)的。從上述穴位的功效來看,足三里為足陽明胃經(jīng)之下合穴,《四總穴歌》:“肚腹三里求”,提示其可以作為腹部疾病的常規(guī)穴位,在《針灸大成》里則提到其具有“引氣下行”的作用,可以通調(diào)腸腑,《針灸甲乙經(jīng)》云:“五臟六腑之脹皆取三里,三里者,脹之要穴也”,相關(guān)研究表明[22],刺激足三里后,可以上調(diào)胃腸道M3受體的表達(dá),M3受體是維持胃腸道平滑肌收縮狀態(tài)的主要受體之一,其激活后可導(dǎo)致肌漿網(wǎng)Ca2+釋放和相關(guān)底物蛋白磷酸化,激發(fā)胃腸道平滑肌產(chǎn)生收縮效應(yīng);《靈樞》:“治腑者治其合”,上巨虛為大腸下合穴,下巨虛為小腸下合穴,其性皆主清下,具有通腑化滯的功效,現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究則表明[23-25],上巨虛對(duì)近端結(jié)腸腸神經(jīng)系統(tǒng)(ENS)具有調(diào)節(jié)作用,刺激上巨虛穴可引起功能性腸病患者大腦部分內(nèi)臟高敏相關(guān)腦區(qū)功能連接的變化,提示針刺對(duì)功能性腸病患者的改善效應(yīng)可能與此有關(guān),而電針下巨虛可使小腸蠕動(dòng)幅度明顯增強(qiáng);三陰交為足三陰經(jīng)的交會(huì)穴,具有健脾和胃、滋陰潤腸的功效,刺激三陰交能起到增強(qiáng)結(jié)腸下部及直腸蠕動(dòng)的作用[26];內(nèi)關(guān)穴為手厥陰心包經(jīng)的常用穴位,通陰維脈,主治本經(jīng)病和胃、心疾患以及與情志失和、氣機(jī)阻滯有關(guān)的臟腑疾病,刺激內(nèi)關(guān)穴還可以起到抑制胃液分泌,調(diào)節(jié)胃腸運(yùn)動(dòng)的作用[27];《針灸甲乙經(jīng)》云:“脅下支滿,嘔吐逆,陽陵泉主之”,陽陵泉穴作為少陽膽經(jīng)的常用腧穴,歷來為醫(yī)家所重視,常用于調(diào)理氣機(jī),研究表明[28],刺激陽陵泉可促進(jìn)胃和Oddi括約肌運(yùn)動(dòng),其機(jī)制之一可能為針刺影響外周MTL、CCK的釋放,進(jìn)而調(diào)整消化道的運(yùn)動(dòng);“天樞”“中脘”等腹部腧穴的選用則更是起到“腧穴所在,主治所及”的作用,相關(guān)研究表明[29-30],針刺天樞穴,進(jìn)行全層刺激和單一層次刺激,均能降低近端結(jié)腸和回腸腸內(nèi)壓,而單一層次中針刺突破腹膜層對(duì)近端結(jié)腸和回腸腸內(nèi)壓降低表現(xiàn)出較強(qiáng)趨勢(shì)。中脘單穴針刺則可以引起不同腦區(qū)fMRI圖像的ReHo值變化,其相關(guān)機(jī)制仍待進(jìn)一步研究。由此可見,無論是立足于古典中醫(yī)的理論還是現(xiàn)代研究的發(fā)現(xiàn),納入研究所選用的穴位在治療術(shù)后胃腸功能紊亂上都具有可靠的依據(jù),這從一定程度上提升了各研究結(jié)果的可信度。

然而由于條件的限制,此次研究未檢索其他語種的文獻(xiàn),語言種類型僅限中文和英文,英文文獻(xiàn)僅有1篇,因此具有一定的語種偏倚性。而從納入文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)結(jié)果上來看,本次研究缺乏高質(zhì)量、大樣本、多中心的臨床隨機(jī)對(duì)照研究,多數(shù)文獻(xiàn)的診斷、納入排除標(biāo)準(zhǔn)不一,沒有涉及分配隱藏、盲法的應(yīng)用,并存在疾病種類、手術(shù)類型、穴位選用、針刺干預(yù)時(shí)間等差異性較大,針刺手法不一,未對(duì)納入患者進(jìn)行證型分類等問題,僅有1篇研究報(bào)道了病例脫失情況,因此尚不能得出完全肯定的結(jié)論。

綜上所述,單純針刺或其配合術(shù)后常規(guī)治療在促進(jìn)腹部術(shù)后胃腸功能紊亂恢復(fù)方面的總有效率高于術(shù)后常規(guī)治療,在縮短術(shù)后腸鳴音恢復(fù)時(shí)間、術(shù)后首次排氣、排便時(shí)間方面較單純術(shù)后常規(guī)治療可能更占優(yōu)勢(shì);但由于納入文獻(xiàn)偏倚風(fēng)險(xiǎn)多不清楚,尚不能得出肯定性結(jié)論,仍然需要設(shè)計(jì)更完善的大樣本,多中心的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)進(jìn)行驗(yàn)證,才能為臨床應(yīng)用提供真實(shí)、可靠、客觀的依據(jù)。