陳先社 韓登科

梗阻性黃疸(MOJ)是消化系統(tǒng)惡性腫瘤及轉(zhuǎn)移瘤壓迫和侵犯膽管而引起的膽汁淤積性黃疸，由于這類患者多為腫瘤晚期，所以已不適宜外科手術(shù)切除治療。膽道支架植入術(shù)能夠有效恢復(fù)膽汁引流，是目前國(guó)際公認(rèn)的1種治療MOJ的有效方法，但該法對(duì)腫瘤的治療不起任何作用，所以容易受腫瘤進(jìn)展及組織反應(yīng)增生而導(dǎo)致黃疸復(fù)發(fā)或病情惡化[1]。有關(guān)文獻(xiàn)顯示，暢通時(shí)間多只有4～8個(gè)月[2]。125I放射性粒子植入治療惡性腫瘤在臨床上早有應(yīng)用，近些年的技術(shù)日趨成熟。目前臨床提出的策略是，在膽道支架置入的同時(shí)聯(lián)合125I粒子條植入，以期達(dá)到緩解MOJ與控制腫瘤進(jìn)展、抑制膽道阻塞同步的目的，但近遠(yuǎn)期的療效如何尚需證實(shí)。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象

選擇該院2014年6月至2016年8月收治的惡性梗阻性黃疸患者65例，預(yù)計(jì)生存期>3個(gè)月，其中男性33例，女性32例，年齡37～80歲，平均(68.16±11.31)歲，原發(fā)腫瘤均已取得病理確診，包括肝癌21例，膽管癌24例，膽囊癌13例，胰頭癌7例，并首次并發(fā)黃疸，經(jīng)腹部CT或MRI檢查肝內(nèi)外膽管明顯擴(kuò)張，膽總管中上段梗阻46例，中下段梗阻19例，膽道狹窄>75%10例，完全閉塞55例。均在經(jīng)皮肝穿膽道內(nèi)外引流術(shù)(PTCD)術(shù)后1 w，二期行膽道支架置入聯(lián)合125I粒子條治療，患者簽署知情同意書(shū)。

1.2 方法

1.2.1 術(shù)前準(zhǔn)備 術(shù)前完善各項(xiàng)檢查，掌握腫瘤及膽管擴(kuò)張的情況，術(shù)前1 w行單側(cè)或雙側(cè)PTCD，術(shù)后1 w行膽道造影，掌握膽管的狹窄程度及阻塞長(zhǎng)度，選擇合適的膽道支架規(guī)格。計(jì)算125I植入的個(gè)數(shù)，按公式125I粒子數(shù)=梗阻段長(zhǎng)度(mm)/4.5+4[3]，將125I粒子用內(nèi)徑0.5 mm無(wú)菌醫(yī)用塑料管封裝，兩端口加熱，以使125I粒子呈連續(xù)線狀分布，制成粒子條。準(zhǔn)備器材：COPE套管穿刺系統(tǒng)及膽道引流管(美國(guó)COOK公司)、JSND型鎳鈦合金膽道支架(常州新區(qū)佳森醫(yī)用支架器械有限公司)、125I放射粒子(寧波君安藥業(yè)有限公司)、無(wú)菌醫(yī)用塑料管、0.035英寸泥鰍導(dǎo)絲、0.035英寸超硬交換泥鰍導(dǎo)絲(Terumo公司)、超硬交換導(dǎo)絲(北京邁特利技術(shù)開(kāi)發(fā)有限公司)、5F長(zhǎng)鞘(北京萬(wàn)鴻亨業(yè)醫(yī)療器械有限公司)等。

1.2.2 操作過(guò)程 在DSA下經(jīng)皮經(jīng)肝膽道造影確認(rèn)PTCD引流管位于膽管內(nèi)，經(jīng)PTCD引流管送入1支0.035英寸泥鰍導(dǎo)絲與1支0.035英寸超硬交換泥鰍導(dǎo)絲至十二指腸腔內(nèi)，而后退出PTCD引流管。將膽道支架經(jīng)超硬交換導(dǎo)絲植入，將5F長(zhǎng)鞘經(jīng)泥鰍導(dǎo)絲引入膽道，將長(zhǎng)鞘的末端固定于支架的遠(yuǎn)端。將備好的125I粒子條經(jīng)長(zhǎng)鞘送入膽道支架旁，用導(dǎo)絲固定粒子條后退出長(zhǎng)鞘。對(duì)于需行雙側(cè)膽管支架者，左、右膽管支架同時(shí)釋放，然后雙側(cè)植入125I粒子條。

1.2.3 術(shù)后處理及隨訪 術(shù)后進(jìn)行吸氧、監(jiān)護(hù)心電、抗感染、護(hù)肝、退黃等治療及護(hù)理觀察，觀察膽汁引流的量、顏色、渾濁度等情況，酌情在術(shù)后3～7 d拔除PTCD引流管。術(shù)后每隔4～6 w對(duì)肝功能、腎功能、血常規(guī)、腫瘤指標(biāo)及腹部CT或MRI等項(xiàng)目進(jìn)行一次復(fù)查，動(dòng)態(tài)了解患者的臨床癥狀、有無(wú)膽道再次梗阻、并發(fā)癥、腫瘤進(jìn)展及生存情況等。

1.3 觀察指標(biāo)

記錄患者的年齡、性別、梗阻部位、肝功能Child-Pugh評(píng)分、術(shù)前有無(wú)膽道感染、引流方式、實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)等。術(shù)后隨訪3～10個(gè)月，將近期療效分為有效和無(wú)效，術(shù)后再梗阻或死亡為無(wú)效。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 療效及預(yù)后分析

本組65例均成功植入膽道支架及膽道內(nèi)粒子條，確保支架及粒子條無(wú)移位，手術(shù)成功率為100%，圍手術(shù)期13例患者出現(xiàn)輕度腹痛，11例高熱，無(wú)急性肝功能損害、大出血等嚴(yán)重并發(fā)癥，無(wú)死亡病例。術(shù)后患者的黃疸癥狀與體征逐漸緩解，PTCD術(shù)前血清總膽紅素(TBIL)為(251.73±94.06)mmol/L，術(shù)后1w降至(147.26±55.38)mmol/L，術(shù)后1個(gè)月降至(44.84±21.74)mmol/L。術(shù)后復(fù)查CT或MRI，在術(shù)后6個(gè)月首次發(fā)現(xiàn)2例再次梗阻，術(shù)后9個(gè)月新發(fā)現(xiàn)7例梗阻，術(shù)后10個(gè)月新發(fā)現(xiàn)6例梗阻，再次梗阻總發(fā)生率為23.1%。6例為單純?cè)俅喂Ｗ?不包括死亡)，38因肝腎功能衰竭、感染、腫瘤轉(zhuǎn)移等病而死亡，有效21例(32.3%)，無(wú)效44例(67.7%)。

2.2 有效與無(wú)效患者的臨床資料比較

有效與無(wú)效患者在引流方式、膽道感染、Child-Pugh評(píng)分、TBIL、肌酐(Cr)上比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，在年齡、性別、梗阻部位、血紅蛋白(HGB)上比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見(jiàn)表1。

2.3 影響MOJ患者預(yù)后的多因素分析

影響MOJ患者預(yù)后的危險(xiǎn)因素有術(shù)前膽道感染、Child-Pugh評(píng)分≥11分及Cr≥115 μmol/L，見(jiàn)表2。

3 討論

膽道支架植入術(shù)是不能手術(shù)切除的MOJ患者最常用的姑息治療手段，可有效解除膽道梗阻，消退黃疸，改善肝功能，安全可靠、并發(fā)癥少，但術(shù)后由于組織反應(yīng)增生及腫瘤進(jìn)展，仍可能引起支架再狹窄，導(dǎo)致膽道梗阻再形成。為了解決這個(gè)問(wèn)題，臨床上曾有過(guò)的做法是，在支架置入的同時(shí)聯(lián)合外放療、動(dòng)脈插管化療栓塞等方法來(lái)抑制、殺滅腫瘤細(xì)胞，但由于患者的全身狀況不佳，腫瘤類型不同，周?chē)蟹暖熋舾衅鞴僖约笆中g(shù)操作麻煩等因素的限制，使得這些方法不能普及[4-5]。

表1 有效與無(wú)效患者臨床資料比較/例

125I粒子為低能放射粒子，可在不傷害周?chē)＝M織的情況下有效殺傷腫瘤細(xì)胞，近年已逐步用于治療肝癌、直腸癌、前列腺癌等惡性腫瘤，近期療效肯定[6-7]。近年，臨床上開(kāi)始嘗試通過(guò)膽道支架聯(lián)合125I粒子條植入來(lái)治療MOJ，基本思路是：一方面通過(guò)放置膽道支架解決膽汁阻塞問(wèn)題，在保持膽道通暢的同時(shí)，通過(guò)125I粒子的輻射作用抑制腫瘤細(xì)胞的生長(zhǎng)，延緩組織反應(yīng)增生，減輕支架狹窄，從而減少黃疸復(fù)發(fā)。目前其安全有效性已被多個(gè)研究證實(shí)。姚紅響等[2]認(rèn)為，膽道支架聯(lián)合125I粒子條植入可延長(zhǎng)膽道開(kāi)通時(shí)間，減少術(shù)后再梗阻風(fēng)險(xiǎn)，有望延長(zhǎng)患者的生存期；戴真煜等[8]認(rèn)為，該法療效肯定、安全可靠，但遠(yuǎn)期效果尚待進(jìn)一步證實(shí)；趙蘇鳴等[9]認(rèn)為，該聯(lián)合方法在退黃、抑制腫瘤生長(zhǎng)、改善患者預(yù)后方面的作用較單純膽道支架植入更勝一籌，有望在臨床推廣應(yīng)用。報(bào)道顯示，多數(shù)MOJ患者在單獨(dú)植入膽道支架后膽道通暢時(shí)間僅能維持4～8個(gè)月，而本研究顯示，術(shù)后首次出現(xiàn)再梗阻的時(shí)間延長(zhǎng)至術(shù)后6個(gè)月，且21例的通暢時(shí)間超過(guò)10個(gè)月，并且存活。解除MOJ的目的是減少并發(fā)癥，改善患者的身體狀況，為腫瘤本身的治療爭(zhēng)取更多時(shí)間。單純應(yīng)用膽道支架治療的MOJ患者腫瘤浸潤(rùn)性生長(zhǎng)致膽道再梗阻是造成死亡的主要原因，而本研究中在38例死亡患者僅9例是因再次梗阻所致。治療MOJ的目的是減少并發(fā)癥，改善患者的身體狀況，為腫瘤本身的治療爭(zhēng)取更多機(jī)會(huì)，延長(zhǎng)生存期，而膽道支架置入聯(lián)合125I粒子條能較好地實(shí)現(xiàn)這一點(diǎn)，延長(zhǎng)支架通暢時(shí)間，改善患者的預(yù)后。

表2 影響MOJ患者預(yù)后的多因素分析

此外，本研究還作了多因素分析，以了解影響MOJ患者預(yù)后的可能因素，為姑息治療術(shù)前評(píng)估提供參考。由于患者基本已處于腫瘤晚期，故文中未考慮腫瘤的分期與分級(jí)。結(jié)果顯示，術(shù)前膽道感染、肝功能、Cr對(duì)MOJ患者預(yù)后有明顯影響。膽道感染是MOJ的嚴(yán)重并發(fā)癥，被認(rèn)為是導(dǎo)致PTCD術(shù)后30 d死亡的1個(gè)主要原因[10]。膽道梗阻，淤積的膽汁可為細(xì)菌繁殖生長(zhǎng)提供良好的溫床，機(jī)體免疫力差、高膽紅素血癥致腸道菌群失衡、細(xì)菌移位及惡液質(zhì)消耗等均易引發(fā)膽道感染，進(jìn)一步出現(xiàn)多耐藥混合感染及真菌感染。劉洋等[11]研究亦顯示，膽道感染與PTCD或(和)膽道支架置入術(shù)后退黃效果及術(shù)后30 d的病死率有關(guān)。治療無(wú)效的MOJ患者多數(shù)肝功能Child-Pugh評(píng)分≥11分，高于治療有效者。肝功能與MOJ患者預(yù)后密切有關(guān)的原因可能與嚴(yán)重?fù)p害患者對(duì)反復(fù)肝穿刺等侵入性操作不耐受，易出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥，反過(guò)來(lái)會(huì)進(jìn)一步導(dǎo)致肝損害加重，最終引起肝衰竭。

綜上所述，膽道支架聯(lián)合125I粒子條植入是1種治療MOJ的可行方法，術(shù)前加強(qiáng)抗感染、護(hù)肝治療及營(yíng)養(yǎng)狀況的改善，對(duì)有助于患者的預(yù)后改善。