張 瑞 郭慧琴

腹腔鏡直腸癌根治術(shù)是一種治療直腸癌的微創(chuàng)手術(shù)，但是腹壓過高往往造成肺不張或感染[1]。對于肥胖患者，由于特殊的生理特點導致肺功能殘氣量減少，小氣道閉合過早導致低氧血癥、肺不張和術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生風險增加[2-3]。另外，行腹腔鏡手術(shù)時常采取Trendelenburg體位，此體位和氣腹壓力均會造成膈肌向上運動，加劇氣道阻力增大，進一步使功能殘氣量下降，同時機械通氣可能造成一定的肺部組織損傷，最終會加大圍術(shù)期呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥發(fā)生風險并延長術(shù)后恢復時間[4]。研究顯示與傳統(tǒng)呼吸策略相比，低潮氣量的肺保護性通氣策略可減少術(shù)后肺部并發(fā)癥的發(fā)生，適合腹腔鏡手術(shù)。呼氣末正壓通氣(positive end expiratory pressure,PEEP)在吸氣相產(chǎn)生正壓，使呼吸末氣道壓力仍高于大氣壓，避免肺泡萎縮，可有效改善通氣功能[5]。腹腔鏡手術(shù)中使用PEEP可有效緩解術(shù)后低氧血癥，減少并發(fā)癥的發(fā)生[6]。本文選取120例直腸癌肥胖患者作為研究對象，探索呼氣末正壓聯(lián)合保護性肺通氣對腹腔鏡直腸癌根治術(shù)肥胖患者圍術(shù)期肺功能的影響，現(xiàn)具體報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取我院2016年4月至2017年4月接收的120例行腹腔鏡直腸癌根治術(shù)的肥胖患者作為研究對象，ASA分級Ⅰ～Ⅱ級，體質(zhì)指數(shù)(body mass index，BMI)30～40 kg/m2，其中男性57例，女性63例，齡35～72歲，平均年齡(44.11±8.79)歲。隨機將所有研究對象分為對照組和實驗組，各60例。對照組患者采取保護性肺通氣策略，實驗組在此基礎(chǔ)上聯(lián)用呼氣末正壓。排除標準：肝腎功能未見異常、患有心肺疾病病史、肺大皰、氣道慢性炎癥史和慢性阻塞性肺疾病患者均未納入本研究中。根據(jù)統(tǒng)計學分析，實驗組和對照組的患兒在年齡、體重、性別以及病情等方面均沒有統(tǒng)計學差異，2組資料具有可比性(P>0.05)。見表1。

表1 對照組和實驗組一般資料比較

1.2 研究方法

麻醉處理:所有患者入室后常規(guī)監(jiān)測心率及脈搏氧飽和度，橈動脈置管測動脈血壓，同時建立中心靜脈通道。麻醉誘導：所有研究對象靜脈注射0.4 μg/kg舒芬太尼、0.05 mg/kg咪達唑侖、0.8 mg/kg羅庫溴銨以及0.3 mg/kg依托咪酯，當患者BIS值<60時，維持時間持續(xù)5 s后，對患者行氣管插管。并且同時連接麻醉呼吸機，進行間歇正壓通氣，在氣腹前設(shè)置參數(shù)：潮氣量為8 ml/kg、吸呼比為1∶2、吸入氧濃度為80%以及通氣頻率為12 bpm/min。麻醉維持: 靜脈輸注2～3 μg/kg/min順式阿曲庫銨、4～8 ml/kg/h丙泊酚以及0.05～0.2 μg/kg/min瑞芬太尼。設(shè)定氣腹壓力：12 mmHg，并且隨著氣腹開始之后隨時調(diào)整各項呼吸參數(shù)，對照組各項參數(shù)為：潮氣量6 ml/kg、吸呼比1∶1.5以及通氣頻率為22次/分；實驗組各項參數(shù)：潮氣量 6 ml/kg，吸呼比1∶1.5、通氣頻率22次/分，PEEP 5 cm H2O(0.49 kpa)。手術(shù)過程中BIS 指數(shù)保持在40～60之間。根據(jù)患者MAP和HR變化進行調(diào)整，調(diào)控標準如下：高血壓，當MAP大于90 mmHg時，并且持續(xù)時間超過 30 s時，每次靜脈注射0.2 mg尼卡地平；低血壓，當MAP小于65 mmHg時，并且持續(xù)時間超過 30 s時，患者每次靜注20～40 μg去氧腎上腺素；心動過速，當HR大于90次/分時，并且持續(xù)時間超過30 s時，進行靜注0.5 mg/kg艾司洛爾；心動過緩，當HR小于40次/分，并合并低血壓，并且當HR小于40次/分時，并且持續(xù)時間超過 30 s，每次靜注0.25 mg阿托品和(或)6 mg麻黃堿。手術(shù)完畢后，患者拔管入麻醉后監(jiān)護室(postanesthesia care unit,PACU)。

1.3 統(tǒng)計學方法

1.4 療效評定

療效評定標準：分別于氣腹前10 min (T0)、氣腹后30 min (T1)、氣腹后60 min (T2)、放氣后即刻(T3)、拔除氣管導管前5 min(T4)，拔除氣管導管后10 min(T5)。抽取橈動脈血樣進行血氣分析，記錄氣道峰壓 (Ppeak)、呼氣末二氧化碳分壓(PETCO2)、平均氣道壓(Pmean)。采用血氣分析儀行動脈血氣分析，并記錄動脈 PH值、動脈血氧分壓(arterial partial pressure of oxygen,PaO2)和動脈血二氧化碳分壓(arterial partial pressure of carbon dioxide,PaCO2)，并同時計算動態(tài)肺順應(yīng)性 (dynamic lung compliance,Cdyn)[Cdyn=VT÷(Ppeak-PEEP)]、氧合指數(shù)(oxygenation index，PaO2/FiO2)、呼吸指數(shù)(retention index,RI)[RI=A-aDO2÷PaO2]、肺泡-動脈血氧分壓差(alveolar-arterial oxygen difference,A-aDO2)[A-aDO2=(PB-PH2O)×FiO2-PaCO2÷R-PaO2]和死腔率(VD/VT)[VD/VT=(PaCO2-PETCO2)÷PaCO2]。術(shù)后記錄2組患者達到氣管拔管所用的時間以及送出麻醉后監(jiān)測治療室(postanesthesia care unit,PACU)標準的時間，記錄所有患者術(shù)后住院時間。術(shù)后定期隨訪2組患者肺部感染、肺不張、低氧血癥等肺部并發(fā)癥發(fā)生狀況。

2 結(jié)果

2.1 2組患者動脈血氣PaO2、PaCO2和PH比較

對照組和實驗組患者動脈血氣PaO2、PaCO2和PH對比結(jié)果如表2所示。與 T0時相比較，實驗組PaO2從 T1至T4時顯著升高(P<0.05)，而對照組PaO2顯著降低(P<0.05)；實驗組患者動脈血氣PaO2在T1～T4時顯著高于對照組，差異比較具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。與 T0時相比較，實驗組和對照組PaCO2從 T1至T4時顯著升高(P<0.05)；實驗組患者動脈血氣PaCO2在T1～T4時與對照組相比較，差異無統(tǒng)計學意義(P<0.05)。實驗組動脈血氣PH在T0、T1、T2、T3、T4和T5時與對照組相比較，沒有統(tǒng)計學差異(P>0.05)。

表2 對照組和實驗組患者動脈血氣PaO2、PaCO2和PH比較

與T0相比較，#為P<0.05。

2.2 2組患者肺功能比較

對照組和實驗組患者PaO2/FiO2、RI、A-aDO2和VD/VT比較結(jié)果如表3所示，與T0時相比較，實驗組PaO2/FiO2從T1至T4時顯著升高(P<0.05)，而對照組PaO2/FiO2顯著降低(P<0.05)；與對照組相比，實驗組在T1～T5時PaO2/FiO2明顯高于對照組，差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。與 T0時相比較，實驗組RI從T1至T4時顯著降低(P<0.05)，而對照組RI顯著升高(P<0.05)；與對照組相比，實驗組從T1～T5時RI明顯低于對照組，差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。與T0時相比較，實驗組A-aDO2從T1至T4時顯著升高(P<0.05)，而對照組A-aDO2顯著降低(P<0.05)；與對照組相比，實驗組組從T1到T5時A-aDO2明顯低于對照組，差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。與對照組相比，實驗組在VD/VT在T0～T5時和對照組相比較，差異沒有統(tǒng)計學差異(P> 0.05)。

2.3 2組患者呼吸動力學比較

對照組和實驗組患者Pmean、Ppeak和Cdyn比較結(jié)果如表4所示，與T0時相比較，對照組和實驗組從T1至T4時Pmean、Ppeak顯著升高(P<0.05)，而Cdyn顯著降低(P<0.05)。在T1、T2、T3時，實驗組Pmean顯著于高實驗組(P<0.05)；而實驗組Ppeak與對照組相比較，沒有統(tǒng)計學差異(P>0.05)。

表3 對照組和實驗組患者PaO2/FiO2、RI、A-aDO2和VD/VT比較

注：*為與對照組比較，P<0.05；#為與T0比較，P<0.05。

表4 對照組和實驗組患者Pmean、Ppeak和Cdyn比較

注：*為與對照組相比較，P<0.05；#為與T0相比較，P<0.05。

2.4 2組患者術(shù)后情況比較

對照組和實驗組患者術(shù)后情況比較結(jié)果如表5所示，實驗組患者在術(shù)后住院時間、達到拔管時間、送出 PACU 時間均優(yōu)于對照組患者，差異比較具有統(tǒng)計學差異(P<0.05)。2組均無肺部并發(fā)癥發(fā)生。

表5 對照組和實驗組患者術(shù)后情況比較

3 討論

近幾年腹腔鏡技術(shù)廣泛應(yīng)用于結(jié)直腸手術(shù)中，但是腹腔鏡術(shù)中機械通氣持續(xù)時間較長，嚴重影響患者肺功能[7]，尤其是腹腔鏡直腸癌根治術(shù)肥胖患者，由于肺功能殘氣量減少，小氣道閉合過早,低氧血癥、肺不張和術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生風險增加[8-9]。另外，由于術(shù)中特殊手術(shù)體位方式以及通氣方式，嚴重影響肥胖患者術(shù)后呼吸和循環(huán)功能。本研究選用腹腔鏡直腸癌根治術(shù)肥胖患者作為研究對象，研究呼氣末正壓聯(lián)合保護性肺通氣對患者圍術(shù)期肺功能的影響[10]。PEEP 能夠有效地防止患者肺泡出現(xiàn)萎縮塌陷，從而能夠預防部分性肺不張，改善術(shù)后出現(xiàn)低氧血癥，從而減少肺部并發(fā)癥的發(fā)生[11-12]。小潮氣量保護性肺通氣能夠避免在氣腹時由于肺泡過度擴張而導致的機械性肺損傷，并且高頻肺通氣能夠保證患者正常分鐘通氣量的肺換氣，從而能夠有效預防由于通氣不足引起的低氧血癥以及CO2過度潴留導致的高碳酸血癥[13-15]。

在本研究中，對照組患者采取保護性肺通氣策略，實驗組在此基礎(chǔ)上聯(lián)用呼氣末正壓。通過分析動脈血 PaCO2、PaO2和PH，與T0時相比較，實驗組PaO2從 T1至T4時顯著升高(P<0.05)，而對照組PaO2顯著降低(P<0.05)；實驗組患者動脈血氣PaO2在T1、T2、T3和T4時升高幅度顯著高于對照組，差異比較具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。實驗組動脈血氣PaCO2和PH在T0、T1、T2、T3、T4和T5時與對照組相比較，沒有統(tǒng)計學差異(P>0.05)。本研究選用PaO2/FiO2、RI、A-aDO2和VD/VT來評價患者肺功能的指標，PaO2/FiO2能夠反映患者肺內(nèi)氧合狀況，與T0時相比較，實驗組PaO2/FiO2從T1至T4時顯著升高(P<0.05)，而對照組PaO2/FiO2顯著降低(P<0.05)；與對照組相比，實驗組組在T0、T1、T2、T3、T4和T5時PaO2/FiO2明顯高于對照組，差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，表明聯(lián)用PEEP組患者氧合能力較單用保護性肺通氣組較好；A-aDO2是能夠判斷氧彌散能力，反映患者肺換氣的能力，當肺內(nèi)出現(xiàn)分流以及彌散異常時，A-aDO2值增大，與T0時相比較，實驗組A-aDO2從T1至T4時顯著升高(P<0.05)，而對照組A-aDO2顯著降低(P<0.05)；與對照組相比，實驗組組從T1到T5時A-aDO2明顯低于對照組，差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。RI是反映肺氧交換、通氣功能的指標，當RI>1時，表示患者氧合功能減弱，實驗組RI從T1至T4時顯著升高(P<0.05)，而對照組RI顯著降低(P<0.05)；與對照組相比，實驗組組從T1到T5時RI明顯低于對照組，差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；正常人VD/VT值在25%～33%之間，當肺出現(xiàn)肺氣腫、肺血管栓塞和肺血流量減少時，VD/VT值增大，實驗組在VD/VT在T0～T5時和對照組相比較，差異沒有統(tǒng)計學差異(P>0.05)。選用Pmean、Ppeak和Cdyn來評價患者呼吸力學的指標，結(jié)果表明與T0時相比較，對照組和實驗組從T1至T4時Pmean、Ppeak顯著升高(P<0.05)，而Cdyn顯著降低(P<0.05)；與對照組相比，對照組在T1、T2、T3時Pmean顯著升高(P<0.05),而實驗組Ppeak和Cdyn和對照組相比較，沒有顯著性差異(P>0.05)。從術(shù)后情況來看，呼氣末正壓聯(lián)合保護性肺通氣能夠縮短達到拔管標準的時間、術(shù)后住院時間以及送出PACU的時間，并且并發(fā)癥發(fā)生率沒有明顯差異，表明聯(lián)用PEEP能夠促進患者術(shù)后肺功能的恢復。

綜上所述，呼氣末正壓聯(lián)合保護性肺通氣模式能夠有效地改善腹腔鏡直腸癌根治術(shù)肥胖患者肺功能，促進患者術(shù)后肺功能的恢復。