易成文 朱培霞 董志成

卵巢癌是女性常見(jiàn)惡性腫瘤，大多數(shù)患者為隱匿性發(fā)病，約有70%的患者在確診時(shí)已屬中晚期，并可能擴(kuò)散到腹腔，引發(fā)惡性腹腔積液。有研究表明[1-2]，根據(jù)國(guó)際婦產(chǎn)科聯(lián)盟分期(FIGO)標(biāo)準(zhǔn)，惡性腹腔積液在Ⅰ期～Ⅱ期患者中的發(fā)生率約為17%，而在Ⅲ期～Ⅳ期患者中的發(fā)生率則可高達(dá)89%。惡性腹腔積液在治療過(guò)程中不僅增加了手術(shù)的難度，同時(shí)也降低了常規(guī)術(shù)后化療的效果。因此臨床對(duì)于該類(lèi)患者的治療積極控制腹腔積液顯得尤為重要。腹腔穿刺腹腔積液引流后灌注化療藥物是目前用于惡性腫瘤腹腔積液患者的主要手段，雖然相比傳統(tǒng)的腹腔穿刺引流效果更佳，但依然存在效果持續(xù)時(shí)間短、易復(fù)發(fā)以及需要反復(fù)穿刺等不足。腹腔熱灌注化療(hyperthermic intraperitoneal chemotherapy，HIPEC)是近年來(lái)新興的腹腔惡性腫瘤治療手段，對(duì)于腹腔惡性腫瘤腹腔轉(zhuǎn)移及其并發(fā)的惡性腹腔積液的臨床療效顯著[3]。為進(jìn)一步證實(shí)HIPEC治療方案對(duì)卵巢癌腹腔積液患者的臨床療效，本研究對(duì)實(shí)施紫杉醇和順鉑腹腔熱灌注化療以及同期采用同一化療方案聯(lián)合腹腔穿刺患者的臨床資料進(jìn)行回顧性分析?，F(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

采用非隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)方法，選取2015年7月至2017年5月采用紫杉醇和順鉑腹腔熱灌注化療的42例卵巢癌并發(fā)腹腔積液患者為觀察組，同期采用同一化療方案聯(lián)合腹腔穿刺抽腹腔積液治療的38例同病患者為對(duì)照組。2組患者在年齡、性別、分期、腹腔積液量、KPS評(píng)分等基線資料上盡量匹配(表1)。

表1 2組患者一般資料比較

1.2 納入和排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡≥18歲；②經(jīng)病理學(xué)或細(xì)胞學(xué)檢驗(yàn)以及B超診斷確診為卵巢癌合并腹腔積液，腹腔積液≥5 cm；③KPS評(píng)分≥60分；④符合全身化療指征，并自愿接受一線化療方案；⑤預(yù)計(jì)生存期>4周；⑥治療前簽署知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①伴有嚴(yán)重心、肺、肝、腎功能障礙者；②具有化療禁忌證者；③4周內(nèi)有放化療、靶向治療史者；④具有腸梗阻、腹腔粘連、腹腔感染等影響腹腔化療的疾病者；⑤伴有骨髓功能、循環(huán)系統(tǒng)功能異常者；⑥伴有出血性疾病者；⑦未完成治療、自愿中斷治療、治療過(guò)程中不能耐受不良反應(yīng)者或病逝者。

1.3 治療方法

2組患者均采用同一化療方案，即第1天紫杉醇135 mg/m2靜脈滴注，第2天順鉑100 mg/m2腹腔灌注，灌注前給予充分水化、利尿等支持治療，第8天紫杉醇60 mg/m2腹腔灌注，灌注前給予地塞米松、苯拉海明預(yù)處理。對(duì)照組患者在B超引導(dǎo)下于腹腔積液最深處進(jìn)行穿刺置中心靜脈導(dǎo)管引流腹腔積液，盡可能引流干凈，以溫生理鹽水1 000 ml溶解化療藥物進(jìn)行腹腔灌注，囑灌注后6 h內(nèi)每30 min變換1次體位。觀察組患者則在B超引導(dǎo)下分別于中下腹左、右兩側(cè)適合的部位行腹腔穿刺置中心靜脈導(dǎo)管引流腹腔積液，盡可能引流干凈后將兩側(cè)引流管與熱循環(huán)灌注儀器相連接，根據(jù)患者的情況注入1 500～4 000 ml的溫生理鹽水，調(diào)節(jié)入體溫度43 ℃～44 ℃，出體溫度40 ℃～41 ℃，循環(huán)速度90～180 ml/min，持續(xù)時(shí)間60～90 min。排出灌注液，以溫生理鹽水1 000 ml溶解化療藥物后進(jìn)行腹腔灌注，囑灌注后6 h內(nèi)每30 min變換1次體位。灌注前均給予托烷司瓊2 mg靜脈滴注止吐，過(guò)程中監(jiān)測(cè)患者生命體征，灌流是否通暢，灌注后24 h引流出灌注液。治療過(guò)程中均給予常規(guī)止吐、保肝等對(duì)癥治療。21 d為1個(gè)周期，完成4～6個(gè)周期后對(duì)臨床效果進(jìn)行評(píng)估。

1.4 觀察指標(biāo)

(1)近期療效：患者于每次治療前和治療后4周采用B超檢測(cè)腹腔積液量，以液體暗區(qū)最大深度作為評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)，≥12 cm為Ⅳ級(jí)，8～12 cm為Ⅲ級(jí)，5～8 cm為Ⅱ級(jí)，1～5 cm為Ⅰ級(jí)，≤1 cm為0級(jí)。根據(jù)世界衛(wèi)生組織(WHO)腹腔B超液性暗區(qū)深度減少范圍進(jìn)行評(píng)價(jià)，Ⅳ級(jí)、Ⅲ級(jí)降至Ⅰ級(jí)或0級(jí)～Ⅱ級(jí)降至0級(jí)且腹腔積液持續(xù)消失4周以上為完全緩解(CR)，Ⅳ級(jí)降至Ⅲ級(jí)或Ⅲ級(jí)降至Ⅱ級(jí)或Ⅱ級(jí)降至Ⅰ級(jí)且腹腔積液減少≥50%持續(xù)4周以上為部分緩解(PR)，無(wú)明顯變化/腹腔積液減少量<50%或腹腔積液增加≤25%持續(xù)4周以上為病情穩(wěn)定(NC)，腹腔積液評(píng)級(jí)上升或腹腔積液增加量>25%為病情進(jìn)展(PD)，總有效(ORR)=CR+PR。(2)引流情況：對(duì)2組患者除灌注治療外的腹腔引流次數(shù)、治療前后流速變化進(jìn)行比較，流速=腹腔積液引流量/引流時(shí)間。(3)不良反應(yīng)：根據(jù)WHO“抗癌藥物常見(jiàn)不良反應(yīng)分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)”進(jìn)行評(píng)價(jià)分級(jí)。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 2組近期療效比較

2組治療后觀察組患者的完全緩解率(CR)、部分緩解率(PR)相比對(duì)照組有所增加，但差異并無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；但觀察組病情穩(wěn)定(NC)、病情進(jìn)展(PD)患者人數(shù)則較對(duì)照組明顯減少，且總有效人數(shù)明顯增加，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 2組近期療效比較(例，%)

2.2 2組引流情況比較

觀察組與對(duì)照組患者在引流次數(shù)上差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。組間比較，2組患者治療前的引流流速差異并不具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，治療后2組流速均較同組治療前明顯降低(P<0.05)，且觀察組相比對(duì)照組明顯降低(P<0.05)，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見(jiàn)表3。

表3 2組引流情況比較

2.3 2組治療過(guò)程中不良反應(yīng)比較

2組患者治療過(guò)程中均出現(xiàn)Ⅰ度～Ⅱ度骨髓抑制、惡心嘔吐、疲乏和發(fā)熱，無(wú)Ⅲ度～Ⅳ度不良反應(yīng)發(fā)生，觀察組另有Ⅰ度腹瀉、血壓升高以及蛋白尿各1例，但組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表4。

表4 不良反應(yīng)比較(例，%)

3 討論

卵巢癌是婦科常見(jiàn)的惡性腫瘤之一，但卻是婦科生殖系統(tǒng)惡性腫瘤中病死率最高的疾病，在疾病相關(guān)死亡率中位居惡性腫瘤第5位，且5年生存率不超過(guò)30%。由于卵巢癌早期診斷困難，因此約有70%的患者發(fā)現(xiàn)時(shí)已是晚期[4-6]。腹腔積液是中晚期卵巢癌患者常見(jiàn)的并發(fā)癥，大量腹腔積液可導(dǎo)致腹腔壓力增加，不僅可引發(fā)疼痛、呼吸困難、食欲不振等臨床癥狀，同時(shí)對(duì)于患者的生存時(shí)間也有著重要的影響。相關(guān)研究表明[7-9]，由腹腔積液所致的機(jī)械性腹脹可能引起腸梗阻，而腹腔積液中富含的蛋白質(zhì)、脂溶性維生素、類(lèi)胡蘿卜素等營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)會(huì)隨著腹腔引流而流失，進(jìn)而可能影響惡病質(zhì)的發(fā)生，因此腹腔積液與疾病的發(fā)生、發(fā)展具有一定的相關(guān)性。目前對(duì)于卵巢癌并發(fā)腹腔積液患者的治療以減輕腹腔積液癥狀為主，傳統(tǒng)的重復(fù)引流雖然能有效的緩解腹腔積液癥狀，但療效維持時(shí)間短，易反復(fù)，而重復(fù)的穿刺引流則會(huì)導(dǎo)致大量營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的丟失，同時(shí)增加腸道疾病以及侵入性操作相關(guān)感染的風(fēng)險(xiǎn)，因此并不是治療該病的最佳手段。

熱療是采用物理手段對(duì)局部組織進(jìn)行加熱以達(dá)到殺滅腫瘤細(xì)胞，同時(shí)避免損傷正常細(xì)胞的“綠色療法”，腹腔熱灌注療法則是在此基礎(chǔ)上進(jìn)行局部熱療、體腔加熱的惡性腫瘤療法[10-12]。近年來(lái)的國(guó)內(nèi)外研究顯示[13-15]，該療法治療惡性腫瘤可有效降低腫瘤腹膜轉(zhuǎn)移的風(fēng)險(xiǎn)，相比靜脈化療的毒副作用也有顯著減少，具有較高的臨床有效性和安全性。本研究對(duì)于采用一線化療方案紫杉醇和順鉑進(jìn)行腹腔熱灌注化療和傳統(tǒng)灌注化療的患者進(jìn)行比較發(fā)現(xiàn)，腹腔熱灌注化療患者臨床總有效率明顯提高，其中病情穩(wěn)定患者人數(shù)相比傳統(tǒng)灌注化療明顯減少，且無(wú)病情進(jìn)展患者。通過(guò)對(duì)治療過(guò)程中患者的引流次數(shù)和引流流速的觀察可見(jiàn)，腹腔熱灌注化療的42例患者中，有73.81%的患者在治療1次后未出現(xiàn)腹腔積液，而傳統(tǒng)灌注化療的38例患者中僅有26.32%的患者腹腔積液被控制，同時(shí)在治療后雖然兩組患者的引流流速均較治療前明顯降低，但腹腔熱灌注化療患者顯著優(yōu)于傳統(tǒng)灌注化療患者，由此提示通過(guò)運(yùn)用腹腔熱灌注療法治療在控制腹腔積液方面具有顯著優(yōu)勢(shì)，并可有效提高臨床近期療效。在不良反應(yīng)方面，2組患者均表現(xiàn)出了Ⅰ度～Ⅱ度骨髓抑制、惡心嘔吐、疲乏和發(fā)熱等癥狀，均無(wú)Ⅲ度～Ⅳ度不良反應(yīng)發(fā)生，雖然觀察組另有Ⅰ度腹瀉、血壓升高以及蛋白尿各1例發(fā)生，但組間比較差異并不具有統(tǒng)計(jì)意義。

由此，本研究認(rèn)為同一化療方案下腹腔熱灌注療法其熱效應(yīng)可有效增強(qiáng)其藥物對(duì)腫瘤細(xì)胞的滅活作用，并可能以此達(dá)到降低腹腔積液的再發(fā)，進(jìn)而提高對(duì)卵巢癌腹腔積液患者的近期療效，并具有一定的安全性。