王翊凱 畢新宇 趙 宏 李智宇 趙建軍 蔡建強(qiáng)

肝細(xì)胞癌(hepatocellular carcinoma,HCC,以下簡(jiǎn)稱肝癌)已經(jīng)成為全世界第六大惡性腫瘤，高居全世界的惡性腫瘤死亡率的第三位[1-2]。肝癌患者術(shù)后的長(zhǎng)期生存仍然較差，近70%肝癌患者在術(shù)后五年內(nèi)出現(xiàn)肝癌復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移[3]。

天冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(aspartate aminotransferase,AST)是1種反映肝臟損傷和評(píng)價(jià)肝臟疾病進(jìn)展的酶，血清中高AST水平的肝細(xì)胞肝癌患者整體預(yù)后不良[4]。另外研究報(bào)道，白蛋白(albumin，Alb)是血清蛋白的重要組成成分，血清白蛋白水平跟長(zhǎng)期的營(yíng)養(yǎng)失調(diào)和系統(tǒng)性免疫反應(yīng)密切相關(guān)[5]，腫瘤介導(dǎo)的營(yíng)養(yǎng)失調(diào)和系統(tǒng)性免疫反應(yīng)可顯著影響肝癌患者術(shù)后長(zhǎng)期生存時(shí)間[6]。目前有關(guān)術(shù)前AST與白細(xì)胞計(jì)數(shù)比值、AST與嗜中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)比值、AST與血小板計(jì)數(shù)比值以及白蛋白與球蛋白比值等可以用來(lái)預(yù)測(cè)肝細(xì)胞癌術(shù)后生存情況的研究已經(jīng)報(bào)道[7-10]，但有關(guān)術(shù)前天冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶與白蛋白比值預(yù)測(cè)肝細(xì)胞癌患者術(shù)后預(yù)后的研究尚未報(bào)道。

本研究旨在探討術(shù)前天冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶與白蛋白的比值(AAR)的最佳意義及其與肝細(xì)胞癌患者的臨床病理特征及預(yù)后的相關(guān)性。

1 材料與方法

1.1 一般資料

選取從2010年11月至2014年1月在中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院腫瘤醫(yī)院腹部外科進(jìn)行根治手術(shù)的肝細(xì)胞癌患者進(jìn)行研究。取得研究對(duì)象及家屬的知情同意并通過(guò)醫(yī)院研究倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)。排除標(biāo)準(zhǔn)：數(shù)據(jù)不完整；診斷為肝內(nèi)膽管細(xì)胞癌或非原發(fā)性肝細(xì)胞癌；圍術(shù)期死亡的患者；研究前1個(gè)月內(nèi)發(fā)生嚴(yán)重感染、免疫系統(tǒng)疾病或服用影響血液學(xué)指標(biāo)藥物的患者；HIV陽(yáng)性的患者。最終入組330例患者，其中男性271例，女性59例，年齡19～79歲，中位年齡55歲，臨床病理參數(shù)包括年齡、性別、臨床癥狀、HBsAg、AFP水平、腫瘤直徑、腫瘤數(shù)目、肝硬化、大血管侵犯或存在瘤栓、腫瘤家族史、TNM分期等(表1)。

1.2 臨床隨訪

所有入組患者在術(shù)后前3年內(nèi)每3個(gè)月隨訪一次，以后每6個(gè)月隨訪一次。采用門診復(fù)查、電話或上門等方式進(jìn)行隨訪，隨訪內(nèi)容包括肝功能檢查、腫瘤標(biāo)志物、胸部X線、腹部超聲檢查、對(duì)懷疑復(fù)發(fā)的病例進(jìn)一步行CT或MRI檢查。復(fù)發(fā)的診斷標(biāo)準(zhǔn)：甲胎蛋白升高；超聲或CT檢查發(fā)現(xiàn)新的病灶；再次手術(shù)者術(shù)后病理證實(shí)為肝細(xì)胞癌。隨訪時(shí)間截止2017年1月，無(wú)復(fù)發(fā)生存時(shí)間和總生存時(shí)間分別指手術(shù)日到患者診斷為復(fù)發(fā)和死亡的時(shí)間，無(wú)終點(diǎn)事件的患者以隨訪截止時(shí)間為準(zhǔn)。

1.3 確定AAR界值

根據(jù)患者術(shù)前3天內(nèi)的外周血血常規(guī)結(jié)果記錄AAR(AST單位U/L；Alb單位g/L)并繪制AAR診斷腫瘤復(fù)發(fā)的ROC曲線，采用Youden指數(shù)確定合適的AAR界值。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

應(yīng)用SPSS 21.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行分析。計(jì)數(shù)資料的比較采用χ2檢驗(yàn)比較。采用ROC曲線分析AAR診斷復(fù)發(fā)的Cut-off值。采用Cox比例風(fēng)險(xiǎn)模型進(jìn)行單因素、多因素分析。采用Kaplan-meier法繪制生存曲線，采用Log-rank檢驗(yàn)進(jìn)行生存分析，P<0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 術(shù)前AAR診斷肝癌復(fù)發(fā)的最佳界值

ROC曲線分析結(jié)果：ROC曲線下面積為0.62，95%的可信區(qū)間為0.550～0.690，通過(guò)Youden指數(shù)確定AAR預(yù)測(cè)腫瘤復(fù)發(fā)的界值為1(圖1)。

圖1 術(shù)前AAR診斷HCC患者復(fù)發(fā)的ROC曲線

2.2 術(shù)前AAR與肝細(xì)胞癌臨床病理特征相關(guān)性分析

高AAR組有69例患者，低AAR組有261例患者，分析結(jié)果顯示：術(shù)前AAR水平與肝硬化顯著相關(guān)(P<0.05)(表1)。

2.3 影響預(yù)后的單因素分析

單因素分析結(jié)果顯示：臨床癥狀、AFP≥20 ng/ml、腫瘤家族史跟術(shù)后總生存期顯著相關(guān)；大血管侵犯或存在瘤栓、AAR≥1跟無(wú)復(fù)發(fā)生存期(RFS)和總生存期(OS)顯著相關(guān)，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)(表2)。

2.4 影響預(yù)后的多因素分析

COX比例風(fēng)險(xiǎn)回歸模型分析結(jié)果顯示：術(shù)前AAR≥1(HR:2.398；95%CI：1.464～3.926；P=0.001)、大血管侵犯或穿破漿膜(HR:2.202；95%CI:1.246～3.892；P=0.007)是影響肝癌患者無(wú)復(fù)發(fā)生存時(shí)間和總生存期的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(表3)。

2.5 生存分析(Kaplan-Meier法)

根據(jù)AAR分組繪制無(wú)復(fù)發(fā)生存和總生存曲線。低AAR組，高AAR組1、3年無(wú)復(fù)發(fā)生存率分別為91.1%、72.3%及78.7%、51.1%；低AAR組，高AAR組1、3年總生存率分別為94.7%、86.4%及92.8%、73.2%，低AAR組(AAR<1)術(shù)后1、3年累積無(wú)復(fù)發(fā)生存率和總生存率顯著高于高AAR組(AAR≥1)(P<0.05)(圖2)。

表1 330例肝細(xì)胞癌患者AAR水平與其臨床病理特征的關(guān)系/例

3 討論

肝細(xì)胞癌患者術(shù)后生存評(píng)估在肝癌治療過(guò)程中起著重要的作用,很多醫(yī)生和研究員都致力于尋找有效的肝癌預(yù)后的預(yù)測(cè)標(biāo)志物。目前臨床上常用的評(píng)估肝癌預(yù)后的指標(biāo)有：血清AFP、CEA、CA19-9，腫瘤直徑，腫瘤數(shù)目，血管侵犯和TNM分期等[11]。但是AFP、CEA、CA19-9等血清標(biāo)志物診斷的敏感性越來(lái)越受到質(zhì)疑，有報(bào)道發(fā)現(xiàn)30%的HCC患者術(shù)前血清AFP水平并沒(méi)有升高[12]，多種混雜因素可以干擾CEA預(yù)測(cè)預(yù)后的準(zhǔn)確性和可靠性[13]，在膽汁正常分泌的健康者體檢中也多次報(bào)道有CA19-9水平的升高[14]等；除血清指標(biāo)以外，其他指標(biāo)需要依靠術(shù)后病理獲得，屬于有創(chuàng)標(biāo)志物。能夠找到更多的敏感性高且非侵入性的腫瘤標(biāo)志物在肝癌患者的預(yù)后評(píng)價(jià)中具有重要作用。

本研究對(duì)330例接受根治性肝切除術(shù)的肝細(xì)胞癌患者臨床病理參數(shù)和預(yù)后情況進(jìn)行回歸性分析。ROC曲線分析確定AAR診斷肝癌復(fù)發(fā)的最佳界值為1，單多因素分析結(jié)果顯示：臨床癥狀、AFP≥20 ng/ml、腫瘤家族史跟肝癌患者術(shù)后總生存時(shí)間具有顯著的相關(guān)性，大血管侵犯或存在瘤栓和AAR≥1跟肝癌患者術(shù)后無(wú)復(fù)發(fā)生存時(shí)間和總生存時(shí)間都顯著相關(guān)(P<0.05)。更重要的是，COX多因素回歸模型分析結(jié)果顯示：去除了混雜因素的影響后，大血管侵犯或存在脈管瘤栓和AAR≥1兩個(gè)指標(biāo)仍然是肝細(xì)胞癌術(shù)后預(yù)后的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。其中大血管侵犯或存在瘤栓是已經(jīng)多次報(bào)道肝癌預(yù)后相關(guān)的明確危險(xiǎn)因素，而高AAR水平(AAR≥1)是1個(gè)新穎的獨(dú)立預(yù)后指標(biāo)，而且從回歸模型可以看出，高AAR水平(AAR≥1)在預(yù)后影響因素中所占的權(quán)重較大。對(duì)于AAR≥1的患者，即使患者術(shù)前沒(méi)有臨床癥狀，AFP水平低，無(wú)肝硬化，無(wú)血管侵犯或瘤栓，無(wú)腫瘤家族史，AAR≥1的患者的總體預(yù)后依然顯著低于AAR<1組的患者。

在相關(guān)性分析中，研究發(fā)現(xiàn)AAR≥1跟肝硬化顯著相關(guān)，提示我們AAR≥1的患者更易發(fā)生肝硬化。肝硬化是明確影響肝癌發(fā)生和進(jìn)展的重要原因，發(fā)生肝硬化的患者預(yù)后也相應(yīng)更差。另外，這也提示我們?cè)陬A(yù)測(cè)肝癌患者的術(shù)后生存情況時(shí)，聯(lián)合AAR≥1和肝硬化一起評(píng)估，其準(zhǔn)確性和可靠性將更高。

天冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶是機(jī)體調(diào)節(jié)氨基酸代謝的1個(gè)重要酶，AST不僅存在于肝臟中，也存在心臟、骨骼肌、腎臟和大腦。AST是反映肝臟損傷和評(píng)價(jià)肝臟疾病進(jìn)展敏感性很高的1種酶。在腫瘤疾病發(fā)生發(fā)展過(guò)程中，血清AST的升高提示細(xì)胞膜通透性增加、滲出增加和肝細(xì)胞損傷。隨著肝臟細(xì)胞中的線粒體或肝臟實(shí)質(zhì)細(xì)胞損傷，細(xì)胞內(nèi)的AST釋放入血液中，從而導(dǎo)致血清中AST水平升高[15]。另有研究報(bào)道高水平的AST跟乙肝病毒感染相關(guān)，乙肝病毒感染是肝癌發(fā)生和預(yù)后的1個(gè)明確不良因素，因而AST也因此間接影響肝癌患者的遠(yuǎn)期生存情況[16]。相反，白蛋白(Alb)是反應(yīng)肝臟蛋白合成能力和機(jī)體炎癥反應(yīng)的敏感標(biāo)志物。Suh等[17]曾研究報(bào)道，血清白蛋白水平跟包括肝癌在內(nèi)的多種癌癥的發(fā)病率和死亡率都有顯著的相關(guān)。機(jī)體營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)和慢性炎癥反應(yīng)可能是低蛋白水平跟癌癥的發(fā)生率和死亡率相關(guān)的原因。慢性肝臟疾病導(dǎo)致的肝損傷和機(jī)體對(duì)腫瘤的應(yīng)激導(dǎo)致的全身性炎癥反應(yīng)使炎性細(xì)胞因子增多[18]，進(jìn)而導(dǎo)致體內(nèi)總蛋白水平的升高，反饋性造成肝臟抑制白蛋白的合成，形成低蛋白血癥[19]。血清白蛋白水平的降低提示患者機(jī)體的營(yíng)養(yǎng)狀況失衡和抗腫瘤免疫反應(yīng)受損，此時(shí)肝癌術(shù)后患者發(fā)生腫瘤復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移的機(jī)率大大增加，總體預(yù)后也因此變差。除了跟慢性炎癥反應(yīng)及營(yíng)養(yǎng)狀況有關(guān)以外，有報(bào)道低白蛋白水平還跟動(dòng)脈粥樣硬化性疾病[20]，胰島素抵抗[21]，自身免疫性疾病[22]相關(guān)，這些疾病也是導(dǎo)致肝癌患者術(shù)后高死亡的危險(xiǎn)因素。高AST水平和低Alb水平可顯著影響肝癌患者術(shù)后的遠(yuǎn)期生存時(shí)間且目前還未有將血清AST和Alb結(jié)合起來(lái)評(píng)價(jià)肝癌預(yù)后的研究報(bào)道，本研究采用AAR(AST與Alb比值)來(lái)評(píng)估肝癌的術(shù)后預(yù)后情況比較新穎。

表2 330例肝細(xì)胞癌患者臨床病理特征與預(yù)后的單因素分析

表3 330例肝細(xì)胞癌患者臨床病理特征與預(yù)后的COX多因素分析

圖2 肝細(xì)胞癌患者AAR無(wú)復(fù)發(fā)生存和總生存曲線

綜上所述，本研究確定了AAR預(yù)測(cè)肝癌預(yù)后的最佳界值為1，AAR≥1跟肝硬化具有顯著的相關(guān)性，AAR≥1是肝癌患者術(shù)后生存的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，AAR≥1可以作為評(píng)估肝細(xì)胞肝癌術(shù)后生存的血清標(biāo)志物。同時(shí)，我們研究也有樣本量小和回顧性分析固有的偏倚存在，有待更多中心更大樣本量的研究來(lái)驗(yàn)證。