劉 敏，賈凱俠

(1.西安市第四醫(yī)院心電圖室 710021;2.西安長安醫(yī)院心內科,西安 710016)

研究發(fā)現(xiàn)，心肌梗死(MI)部位與冠狀動脈病變的分布具有一定相關性，因此現(xiàn)行的MI手段常通過對冠狀動脈病變的分布和程度診斷來實現(xiàn)，主要方法有冠狀動脈造影、心電圖、心臟彩超等方法[1-2]。其中冠狀動脈造影利用心導管向左右冠狀動脈注入造影劑，通過造影機，采用多角度投射技術對冠狀動脈進行顯影[3]。冠狀動脈造影對于冠狀動脈病變的部位及程度診斷準確率極高，現(xiàn)已廣泛應用，被視為冠狀動脈病變及冠心病診斷的“金標準”，但由于價格昂貴、風險較高，并不作為常規(guī)手段[4]。心電圖診斷法通常通過對病理性Q波的觀察來診斷冠狀動脈病變部位及程度，當心肌某部位出現(xiàn)壞死時，心電圖會出現(xiàn)時間大于0.04 s,振幅不低于同導聯(lián)R波振幅1/4的Q波，即為病理性Q波。病理性Q波是MI診斷的重要依據，需要主治醫(yī)師結合心電圖診斷及臨床相關知識進行判斷，從而得出MI部位及嚴重程度，以便采用相應的治療方法。但是由于非透壁性MI在壞死區(qū)域往往存在存活心肌，導致電波傳導緩慢及醫(yī)生判斷失誤的存在，病理性Q波往往不能完全代表MI[5-6]。因此，病理性Q波診斷效果常常受到爭議，所以本研究進行病理性Q波對MI患者冠狀動脈改變的診斷效果的研究，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2016年7月至2017年9月收治的62例MI患者為研究對象，年齡61～78歲，平均年齡(67.9±5.3)歲，男38例，女24例，其中ST段抬高型急性MI患者37例，ST段抬高型陳舊性MI患者25例。納入標準：(1)患者年齡≥60歲；(2)符合MI診斷標準[7]；(3)心電圖出現(xiàn)了病理性Q波；(4)無束支或室內傳導阻滯及心肌病、心房梗死等其他干擾診斷的疾??；(5)經過患者及家屬同意。

1.2方法

1.2.1常規(guī)治療及檢測 所有入選患者均進行詳細問診，并進行電解質、血脂、血凝、肝腎功能檢查，并進行常規(guī)的對癥治療。對其心電圖及冠狀動脈造影檢測結果進行回顧分析。

1.2.2心電圖檢測 所有患者住院后均進行標準12導聯(lián)心電圖的測量，心電圖中Q波時間>0.04 s,振幅不低于同導聯(lián)R波振幅1/4的，則記為病理性Q波；Q波時間≤0.04 s，振幅小于等于同導聯(lián)R波振幅1/4的，則記為正常Q波。碎裂QRS波診斷標準：(1)呈三相或多相的QRS波；(2)QRS波時限多數(shù)小于120 ms；(3)出現(xiàn)在冠狀動脈供血區(qū)域對應的兩個或以上的導聯(lián)；(4)同一患者同次心電圖不同導聯(lián)碎裂QRS波形態(tài)不同；(5)排除束支及室內傳導阻滯。根據出現(xiàn)病理性Q波的導聯(lián)位置判斷MI的位置，記錄其中病理性Q波出現(xiàn)的位置及出現(xiàn)Q波患者的數(shù)量，同時記錄碎裂QRS波出現(xiàn)的位置及患者的數(shù)量。

1.2.3冠狀動脈造影檢測 用右側橈動脈穿刺法，行冠狀動脈造影術，將1支及以上冠狀動脈管腔出現(xiàn)直徑狹窄≥50%的記為陽性；冠狀動脈管腔直徑狹窄<50%的記為陰性，為不具有臨床意義的病變。記錄回旋支、對角支、右冠狀動脈中的病變數(shù)目，將2支及以上血管出現(xiàn)病變的記為多支病變。

1.3評價指標 對比患者心電圖與冠狀動脈造影兩種檢測方法，測量計算對于不同部位梗死患者的冠狀動脈改變診斷的靈敏度、特異度、陽性預測值、陰性預測值、假陰性率。發(fā)現(xiàn)并評價病理性Q波對于MI患者冠狀動脈改變位置及血管數(shù)目診斷的準確性。評價分析病理Q波與碎裂QRS波在冠狀動脈改變診斷靈敏度、特異度方面的差異。

2 結 果

2.1患者病理性Q波及冠狀動脈造影對于MI診斷結果 前壁MI患者33例(53.2%)，下壁MI患者24例(38.7%)；單支病變患者41例(66.1%)，其中前壁MI患者有23例，下壁MI患者有18例；多支病變患者16(25.8%)例，其中前壁MI患者7例，下壁MI患者9例。見表1。

表1 患者病理性Q波及冠狀動脈造影對于MI診斷結果(n)

2.2病理性Q波對于不同梗死部位冠狀動脈多支血管改變的診斷指標 對比前壁MI與下壁MI患者病理性Q波診斷數(shù)據可以發(fā)現(xiàn)，病理性Q波對于不同梗死部位的診斷靈敏度與特異度不同，對于前壁MI多支血管病變診斷的靈敏度為83.22%，特異度為66.92%；對于下壁MI多支血管病變診斷的靈敏度為71.90%，特異度為89.33%。以上數(shù)據差異具有統(tǒng)計學意義，由此可以看出病理性Q波對于前壁MI診斷的靈敏度較下壁MI高，而對于下壁MI診斷的特異度高于前壁MI；對于兩種梗死部位下的血管改變診斷準確性比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表2。病理性Q波針對冠狀動脈改變診斷的靈敏度低于碎裂QRS波，但特異度遠高于碎裂QRS波，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表3。

表2 病理性Q波對于不同梗死部位冠狀動脈多支血管改變的診斷指標(%)

表3 病理性Q波與碎裂QRS波在冠狀動脈改變診斷靈敏度、特異度的比較(%)

2.3病理性Q波對于不同梗死部位冠狀動脈多支血管改變的診斷效果評價 對比前壁MI與下壁MI患者病理性Q波診斷數(shù)據可以發(fā)現(xiàn)，病理性Q波對于不同位置梗死冠狀動脈多支病變的診斷均存在一定的假陰性率(漏診率)，并且在預測值、假陰性率(漏診率)有一定差異，但是對于兩種梗死部位下的血管改變診斷準確性差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表4。

表4 病理性Q波對于不同梗死部位冠狀動脈多支血管改變的診斷效果評價(%)

3 討 論

MI是由于冠狀動脈阻塞病變、持續(xù)缺氧引起的心肌缺血性壞死，常由飲食不規(guī)律、吸煙飲酒、情緒大幅波動等生活方式問題引起[1]，伴隨心律失常、休克等癥狀，高發(fā)于中老年群體，嚴重危及患者的生命。因此對于MI的診斷與治療成為研究熱點，而診斷作為首要步驟，在MI的治療過程中尤為關鍵。MI作為中老年群體中高發(fā)的心血管疾病，近年來隨著人口老齡化水平的提高和生活方式的轉變，MI的發(fā)病率和病死率均急劇上升，研究調查指出，我國每年新增MI患者達到了50萬，對于MI的診斷與治療越發(fā)受到關注。研究表明，冠狀動脈病變引起的心肌缺血是導致MI的主要原因，并且隨著冠狀動脈病變血管的支數(shù)增加，心肌缺血的程度亦會增加，因而MI發(fā)生的風險也會隨之增加[8-9]。因此冠狀動脈病變血管的診斷對于MI的診斷具有關鍵指導性作用。

目前臨床常用于診斷冠狀動脈病變血管狀況的方法主要有冠狀動脈造影、心電圖、心臟超聲、運動負荷試驗等多種方法[10]。冠狀動脈造影利用造影機，通過心導管將造影劑注入到左右冠狀動脈口，從而使冠狀動脈顯影，現(xiàn)已廣泛應用于冠狀動脈粥狀硬化性心臟病的診斷，被視為診斷冠心病的“金標準”。然而，冠狀動脈造影應用的技術及設備價格昂貴，并且具有一定的傷害性，因而通常不作為常規(guī)診斷手段，現(xiàn)臨床上最常用的診斷手段是依靠心電圖進行診斷[11]。

心電圖診斷法具有方便、經濟的特點，是利用心電圖機通過體表了解患者各項指標水平及變化的方法，對于MI的診斷及治療具有十分重要的參考價值。當冠狀動脈某一部分出現(xiàn)阻塞或者懷疑阻塞時，心電圖出現(xiàn)病理性Q波；病理性Q波是心電圖中時間>0.04 s,振幅不低于同導聯(lián)R波振幅1/4的Q波。病理性Q波常用于診斷冠狀動脈哪一條發(fā)生了阻塞以及阻塞程度，由此確定正確的治療方法[12]。

MI患者梗死部位與冠狀動脈病變分布有一定的關系，冠狀動脈不同支的病變引起不同部位的梗死，前壁MI于前降支血管阻塞相關，下壁MI與回旋支血管或者右冠狀動脈關系密切。因此在通過心電圖進行診斷時，采用胸壁導聯(lián)描記心電圖可以對前壁MI做出相應的病情診斷及治療方法選擇；采用肢體導聯(lián)及aVF可以對下壁MI作出相應的病情診斷及質量方法判斷參考。

在本實驗中，采用12導聯(lián)心電圖，記錄病理性Q波出現(xiàn)的位置及數(shù)量，與冠狀動脈造影的檢測結果比較，對比前壁MI與下壁MI患者病理性Q波診斷數(shù)據可以發(fā)現(xiàn)，病理性Q波對于不同梗死部位的診斷效果不同，對于前壁MI多支血管病變診斷的靈敏度為83.22%，特異度為66.92%；對于下壁MI多支血管病變診斷的靈敏度為71.90%，特異度為89.33%。以上數(shù)據差異有統(tǒng)計學意義，由此可以看出病理性Q波對于前壁MI診斷的靈敏度較下壁MI高，而對于下壁MI診斷的特異度高于前壁MI；對于兩種梗死部位下的血管改變診斷準確性差異無統(tǒng)計學意義，即不同梗死部位診斷準確率無差異，由此可以看出，心電圖病理性Q波對于MI的部位具有一定的診斷參考功能。同時與碎裂QRS波進行對比發(fā)現(xiàn)病理性Q波針對冠狀動脈改變診斷的靈敏度低于碎裂QRS波，但特異度遠高于碎裂QRS波，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，得到病理性Q波在判斷冠狀動脈改變方面尤其是其特異仍具備一定優(yōu)勢的結論。

另外，病理性Q波也具有一定的誤診率，即病理性Q波不能完全代表MI。研究顯示，MI分為透壁性和非透壁性MI，非透壁性MI經常存在存活心肌于壞死區(qū)域，壞死區(qū)域缺血狀況嚴重，使電傳導受阻緩慢，產生碎裂性QRS波，而非病理性Q波，碎裂QRS波的敏感性強于病理性Q波，因此一定數(shù)量的MI患者在出現(xiàn)病理性Q波時并未出現(xiàn)相應癥狀。在本實驗病理性Q波中對于前壁MI和下壁MI的診斷也均具有一定的假陰性率，因此病理性Q波對于MI的診斷并不是一步到位的，需要進行進一步檢測才能確診，有病理性Q波并且產生相應癥狀的患者應進一步進行心臟彩超或者冠狀動脈造影檢查以確定病變部位及治療手段。

綜上所述，病理性Q波對MI患者冠狀動脈改變的發(fā)現(xiàn)以及位置判斷提供較為可靠的診斷參考，并且對于前壁MI診斷的靈敏度較下壁MI高，而對于下壁MI診斷的特異度高于前壁MI。