杜濤明，唐燁真

(1.成都市第七人民醫(yī)院CT室，四川 成都 610041；2.西南民族大學(xué)校醫(yī)院放射科，四川 成都 610041)

隨著容積CT普及運(yùn)用，多層螺旋CT血管成像(computer tomography angiography，CTA)及CT尿路造影(computer tomography urography，CTU)在臨床得以廣泛開(kāi)展，CTA及CTU檢查已成為泌尿系統(tǒng)疾病最重要的檢查手段，為臨床提供豐富影像解剖信息，開(kāi)闊了外科術(shù)前視野[1]。本研究采用分離團(tuán)注技術(shù)實(shí)現(xiàn)泌尿系統(tǒng)CTA及CTU一站式檢查，同時(shí)獲得腎臟血管、病變及上尿路影像資料，探討CTA及CTU聯(lián)合成像在腎癌術(shù)前評(píng)估中的價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2015年1月至2016年5月期間以CT平掃或者彩色超聲提示腎臟軟組織腫塊收入院者12例，其中男8例，女4例，年齡45～71歲，所有患者入院后均行CTA及CTU聯(lián)合成像檢查。通過(guò)CT增強(qiáng)掃描診斷腎癌12例，其中右腎8例、左腎4例。CT增強(qiáng)掃描對(duì)腎癌診斷依據(jù)：(1)腎臟類(lèi)圓形、不規(guī)則形等密度或稍低密度軟組織腫塊，向腎臟輪廓外生長(zhǎng)；(2)動(dòng)脈期強(qiáng)化明顯、強(qiáng)化不均勻，髓質(zhì)期和排泄期腫塊廓清，較正常腎臟強(qiáng)化明顯減弱。12例腎癌均經(jīng)外科手術(shù)治療。

1.2 檢查方法 采用美國(guó)GE公司Lightspeed 64排容積CT，檢查前排除患者無(wú)碘劑過(guò)敏及增強(qiáng)掃描禁忌證。掃描方案：所有患者先進(jìn)行上下腹平掃，掃描前無(wú)需特殊準(zhǔn)備，平掃后采用分離團(tuán)注技術(shù)注射造影劑，先經(jīng)肘靜脈團(tuán)注造影劑碘佛醇，碘濃度320 mgI/mL，劑量0.3 mL/kg，延遲10～15 min，待上尿路充盈造影劑后再進(jìn)行動(dòng)脈期掃描，造影劑量1.2 mL/kg。動(dòng)脈期采用智能追蹤技術(shù)，監(jiān)測(cè)平面為腹主動(dòng)脈，監(jiān)測(cè)閾值為150 Hu。掃描條件：管電壓120 kV，管電流350 mA，螺距0.984∶1，探測(cè)器寬度40 mm，掃描層厚5 mm，層間隔5 mm，數(shù)據(jù)重建算法選標(biāo)準(zhǔn)法，重建層厚0.625 mm。

1.3 圖像處理及評(píng)價(jià) 將掃描數(shù)據(jù)傳至GE AW4.4工作站進(jìn)行圖像后處理。圖像重建方法：最大密度投影MIP、多平面重建MPR、容積再現(xiàn)VR及曲面重建CPR。由兩名診斷經(jīng)驗(yàn)豐富醫(yī)生對(duì)重建圖像進(jìn)行觀察評(píng)價(jià)，主要觀察腫塊強(qiáng)化特征、供血?jiǎng)用}、上尿路充盈情況、有無(wú)腫瘤侵犯、腎動(dòng)脈及各級(jí)分支顯示情況，腎靜脈回流情況、有無(wú)栓塞，同時(shí)觀察腎臟、腫塊、腎動(dòng)脈及上尿路之間三維解剖關(guān)系。

2 結(jié) 果

12例患者均順利完成CTA及CTU聯(lián)合成像，無(wú)失敗病例。所有病例動(dòng)脈期即皮質(zhì)期腎臟實(shí)質(zhì)強(qiáng)化顯著，皮髓質(zhì)分界清楚，腎癌腫塊動(dòng)脈期強(qiáng)化明顯，強(qiáng)化不均勻，髓質(zhì)期腫塊廓清，較正常腎臟實(shí)質(zhì)強(qiáng)化明顯減弱，腫塊與正常腎臟組織分界較清楚，具有明顯腎癌強(qiáng)化特征(圖1①)。所有病例腎動(dòng)脈可顯示3～4級(jí)分支，病灶均由腎動(dòng)脈供血，同時(shí)腎盞、腎盂及輸尿管顯影良好，腎小盞無(wú)造影劑偽影干擾，其中1例病灶破壞相鄰腎小盞(圖1②)。所有病例均可同時(shí)重建出腎臟、腫塊、腎動(dòng)脈及上尿路三維立體圖像，充分顯示四者之間解剖關(guān)系，重建圖像立體感強(qiáng)(圖1③)。依據(jù)三維重建圖像，12例腎癌患者均手術(shù)治療，7例選擇腹腔鏡手術(shù)，其中4例保留腎單位手術(shù)，3例行根治術(shù)，另外5例選擇開(kāi)腹根治手術(shù)。術(shù)后病理10例透明細(xì)胞癌，腎乳頭狀癌及嫌色細(xì)胞癌各1例。該組病例CT對(duì)腎癌診斷與病理符合率為100%，術(shù)前CTA及CTU聯(lián)合成像三維解剖信息與術(shù)中所見(jiàn)一致。同時(shí)，與傳統(tǒng)CTA及CTU檢查相比較，CTA及CTU聯(lián)合成像減少排泄期掃描，因此輻射劑量減少約1/4。

3 討 論

由于多層螺旋CT的快速掃描、密度分辨率高以及強(qiáng)大圖像后處理功能，使得CT檢查已經(jīng)成為泌尿系統(tǒng)疾病檢查的重要手段。CTA具有無(wú)創(chuàng)、安全、經(jīng)濟(jì)及圖像直觀等優(yōu)點(diǎn)，使其在全身各系統(tǒng)廣泛應(yīng)用，一定程度上可以取代數(shù)字減影血管造影(DSA)，腎臟CTA對(duì)腎臟血管及解剖結(jié)構(gòu)顯示清楚，在術(shù)前診斷、手術(shù)方案及術(shù)后療效評(píng)價(jià)等方面部分可以替代DSA檢查[2]。CTU因其在診斷泌尿系統(tǒng)疾病方面的獨(dú)到優(yōu)勢(shì)而得到廣泛應(yīng)用，已有取代靜脈尿路造影的趨勢(shì)[3]。但是由于CTU的掃描范圍大，需要多期掃描，包括平掃、皮質(zhì)期、髓質(zhì)期和排泄期，有時(shí)候甚至要延遲多期掃描，因此輻射劑量較大，近年來(lái)也是臨床特別關(guān)注的問(wèn)題[4-5]。CT增強(qiáng)掃描不僅能夠準(zhǔn)確顯示腫塊內(nèi)部結(jié)構(gòu)，強(qiáng)化特征，更能清晰顯示周?chē)Y(jié)構(gòu)侵犯情況及毗鄰關(guān)系，對(duì)于判斷有無(wú)腎靜脈受累、下腔靜脈癌栓、腎周擴(kuò)散、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移及鄰近臟器侵犯有著較高準(zhǔn)確性，因此CT檢查也成為了腎癌最重要影像檢查方法[6]。常規(guī)CTA及CTU檢查不能一次掃描同時(shí)獲取腎動(dòng)脈及腎臟集合系統(tǒng)圖像，不能在同一幀圖像上顯示不同期相結(jié)構(gòu)，多期掃描增加輻射劑量也是值得改進(jìn)的地方。本研究采用分離團(tuán)注技術(shù)，CTA掃描之前給予一定劑量造影劑預(yù)充盈集合系統(tǒng)，可以同時(shí)獲取兩期圖像，清晰顯示腫瘤供血?jiǎng)用}，明確腫瘤周?chē)Y(jié)構(gòu)侵犯范圍、周?chē)袩o(wú)轉(zhuǎn)移及腎靜脈有無(wú)癌栓。CTA及CTU聯(lián)合成像減少排泄期掃描，因此輻射劑量減少約1/4。

腎癌又稱為腎細(xì)胞癌，在我國(guó)腎癌的發(fā)病率僅次于膀胱癌[7]，大多數(shù)腎癌為一側(cè)腎臟發(fā)病，以血尿、腹部包塊和腰腹疼痛為主要癥狀。目前以根治性切除術(shù)為公認(rèn)的治療方法，主要切除患腎及周脂肪囊、腎上腺、淋巴結(jié)、血管以及上輸尿管。近年來(lái)腹腔鏡技術(shù)在臨床上發(fā)展極為快速，后腹腔鏡根治性切除術(shù)及腹腔鏡腎部分切除術(shù)開(kāi)始成為治療腎癌的主要方式[8]。但熱缺血是限制手術(shù)時(shí)間一個(gè)重要因素，研究表明手術(shù)腎臟熱缺血時(shí)間超過(guò)30 min，會(huì)引發(fā)腎功能不全[9]。因此在選擇腎臟部分切除術(shù)保留腎臟部分功能時(shí)，術(shù)前更應(yīng)該清楚了解腫瘤供血?jiǎng)用}，切除腎段供血?jiǎng)用}，腎動(dòng)脈變異情況，充分了解腎盂輸尿管、腫塊供血?jiǎng)用}、腎動(dòng)脈及其分支之間三維解剖關(guān)系，為手術(shù)節(jié)約時(shí)間，減少腎功能不全發(fā)生概率。本組病例有7例選擇腹腔鏡手術(shù)，其中4例選擇保留腎單位手術(shù)，在CTA及CTU三維圖像幫助下，手術(shù)快速而精準(zhǔn)，術(shù)中所見(jiàn)與術(shù)前提供的影像精細(xì)解剖相符合，術(shù)后恢復(fù)良好。

綜上所述，CTA及CTU聯(lián)合成像可以清晰顯示腎癌本身特征及周?chē)址阜秶匾氖强梢酝瑫r(shí)顯示腎動(dòng)脈及集合系統(tǒng)，清楚腎門(mén)區(qū)結(jié)構(gòu)，尤其對(duì)腎癌保留腎單位手術(shù)提供需要阻斷腎動(dòng)脈分支的精確解剖，從而縮短熱缺血時(shí)間，減少腎功能不全的發(fā)生率。相對(duì)于傳統(tǒng)檢查，輻射劑量也有所減少，值得臨床推廣。