陳佳佳，孫學禮，杜 娜，曾凡敏

(1.成都市第四人民醫(yī)院，四川 成都 610036； 2.四川大學華西醫(yī)院，四川 成都 610041；3.西南民族大學，四川 成都 610041)

軀體癥狀既是軀體組織器官對外界的訴求，又是緩解內(nèi)心沖突的途徑，是負性情緒本身，也是暗示、自我暗示的結(jié)果，還是個體對軀體感受的負性解讀。基于前期臨床實踐的研究，我們發(fā)現(xiàn)臨床工作中所遇到的軀體癥狀可分為生物性軀體癥狀、情緒性軀體癥狀(抑制性軀體癥狀和激惹性軀體癥狀)、認知性軀體癥狀、想象性軀體癥狀4類。其中情緒性軀體癥狀可表現(xiàn)為抑制性癥狀，如便秘、消化不良等器官功能抑制的表現(xiàn)，也可表現(xiàn)為激惹性癥狀，如腸激惹綜合征、惡心嘔吐、疼痛等組織器官局部激惹而出現(xiàn)的功能紊亂表現(xiàn)。根據(jù)各類癥狀的不同特點，我們開發(fā)出相應(yīng)的評估工具《WCPA臨床軀體癥狀分類量表》[1]，該量表已經(jīng)被證實具有良好的信效度。我們在使用該量表進行的醫(yī)學臨床多中心現(xiàn)場測試研究中發(fā)現(xiàn)，激惹性的情緒性軀體癥狀是在各個科室出現(xiàn)頻率最高的癥狀[2]。

激惹性軀體癥狀表現(xiàn)為局部器官功能的紊亂，核心實際是焦慮。近年來，焦慮的生理特征變化也引起較多關(guān)注。隨著神經(jīng)內(nèi)分泌研究的發(fā)展，發(fā)現(xiàn)下丘腦-垂體-腎上腺軸(hypothalamus-pituitary-adrenal axis，HPA軸)和下丘腦-垂體-甲狀腺軸(hypothalamic-pituitary-thyroid axis，HPT軸)與精神活動和行為有密切關(guān)系。目前公認的慢性應(yīng)激可顯著活化HPA軸，消極情緒如恐懼、焦慮與HPA軸功能紊亂密切相關(guān)，可以造成血清皮質(zhì)醇水平異常[3]。焦慮與HPT軸的相關(guān)性則存在爭議。本研究旨在分析激惹性軀體癥狀患者HPA及HPT軸的內(nèi)分泌特點及人格特點，探討癥狀嚴重程度與各項內(nèi)分泌指標的相關(guān)性，并探討抗焦慮治療對于神經(jīng)內(nèi)分泌軸的影響，分析其相關(guān)性。

1 對象與方法

1.1 病例來源 2014年8月至2015年2月全國13個學科，共計61個科室、524例患者。將符合納入標準、排除標準的被試者進行《WCPA臨床軀體癥狀分類量表》測試，篩選出以激惹性軀體癥狀評分較高的患者群，共161例，其中：男56例，女103例，2例性別缺失。

納入標準：年齡18～65歲的中國男性和女性，不論現(xiàn)有診斷，各科慢性非感染性疾病中有非單一軀體主訴的患者，具有“醫(yī)學上不能解釋的癥狀”的患者，對軀體癥狀過分關(guān)注、感到痛苦、社會功能受到影響的患者，經(jīng)WCPA軀體癥狀量表篩選出激惹性軀體因子分較高者。

排除標準：急性感染、急性創(chuàng)傷、圍手術(shù)期、慢性病急性發(fā)作期患者，軀體癥狀不符合現(xiàn)行醫(yī)學診斷標準并已針對軀體癥狀進行診斷性治療的患者，病情危重或臨終的患者，妊娠或哺乳期婦女，物質(zhì)濫用者。

1.2 研究方法 本研究采用便利取樣法，選取符合本研究入組標準的被試者，遵循自愿參加的原則，被試者簽訂知情同意書后，采用我們自編的《WCPA臨床軀體癥狀分類量表》進行測試，根據(jù)軀體癥狀量表篩選出激惹性軀體癥狀因子分較高的患者，給予推薦的抗焦慮藥物方案的治療。分別在基線、4周末、12周末進行評估，評估被試者的軀體癥狀嚴重程度及內(nèi)分泌指標。

工具采用《WCPA軀體癥狀分類量表》，該量表的理論背景和指導思想為孫學禮教授在心身醫(yī)學理論下提出的臨床軀體癥狀分類理論。問卷包含生物性軀體癥狀、情緒性軀體癥狀、認知性軀體癥狀和想象性軀體癥狀4個維度，其中情緒性軀體癥狀又分為激惹性軀體癥狀和抑制性軀體癥狀2個亞型。量表包含55個題項，評分采取0～4五級評分，主要評估近2周來患者軀體癥狀對其影響程度，“0”表示從無，“1”表示輕度，“2”表示中度，“3”表示偏重，“4”表示嚴重?？偡衷礁?，表明癥狀越嚴重。因子分=該因子的各項目總分/項目數(shù)，某因子分較高則表明相應(yīng)的軀體癥狀為主要癥狀，次高分為該被試者的次級癥狀。其信度經(jīng)過嚴格科學檢驗，問卷的α系數(shù)為0.824，1周后重測信度為0.824，分半信度為0.922。測試為患者自評(p)和醫(yī)生他評(d)兩個部分相結(jié)合，在多中心現(xiàn)場調(diào)查前，已對所有參研單位進行包括項目理論假設(shè)、癥狀評估工具、臨床試驗內(nèi)容及操作方法在內(nèi)的集中培訓，內(nèi)部一致性較好。

1.3 統(tǒng)計學方法 采用Epidate 3.0建立數(shù)據(jù)庫，集中進行數(shù)據(jù)錄入，采用SPSS 21.0軟件進行統(tǒng)計分析。正態(tài)分布的計量資料用均數(shù)±標準差表示，治療前后多組均數(shù)間的比較采用重復測量的方差檢驗，相關(guān)分析采用Pearson(兩者均為正態(tài)分布)或Spearman(兩者不滿足正態(tài)分布)相關(guān)性分析。P<0.05表示差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié) 果

收集有效病例共524例，通過治療前第一次評估軀體癥狀分類量表，根據(jù)因子分較高者進行分型，其中激惹性軀體癥狀因子得分較高的病例分型為“激惹性軀體癥狀”患者群，篩選出患者共161例，在5個亞型中占30.7%。

2.1 激惹型軀體癥狀患者的軀體癥狀分值變化 96例進行了基線、4周末、12周末的測量，41例進行了基線、4周末的測量，2例僅進行了基線、12周末的測量，36例僅進行了基線測量。軀體癥狀得分的各個維度及總分在基線、4周末、12周末均出現(xiàn)下降的趨勢，均有統(tǒng)計學差異(P<0.01)。見表1。

表1 激惹型軀體癥狀患者的軀體癥狀分值變化

2.2 激惹性軀體癥狀患者的激素變化 每次隨訪時對患者的相關(guān)激素進行測量，主要包括：TSH、FT3、FT4、TT3、TT4、皮質(zhì)醇、ACTH。各激素基線及4周末測量值比較，發(fā)現(xiàn)TT3隨時間推移升高，其變化有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，其余HPT軸激素及皮質(zhì)醇、ACTH變化無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表2。

表2 激惹型軀體癥狀的患者HPT激素變化

2.3 內(nèi)分泌激素與軀體癥狀量表總分的相關(guān)性

2.3.1 基線總分與激素相關(guān)性分析 臨床軀體癥狀分類量表基線總分和任何激素都沒有統(tǒng)計學的相關(guān)性(用Pearson積矩相關(guān)系數(shù)描述兩變量之間的直線關(guān)系的相關(guān)方向和密切程度)。

2.3.2 4周末量表總分減分率與激素變化之間的關(guān)系

2.3.2.1 減分率與HPT軸激素變化之間的關(guān)系 治療4周后，臨床軀體癥狀分類量表評分與HPT軸激素的統(tǒng)計學相關(guān)性分析(用Pearson積矩相關(guān)系數(shù)描述兩變量之間的直線關(guān)系的相關(guān)方向和密切程度)顯示，TT3變化與減分率的關(guān)系有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表3。

表3 量表減分率與HPT軸激素變化之間的關(guān)系

2.3.2.2 減分率與TT3激素變化之間的關(guān)系 對第4周末軀體癥狀量表總分及TT3激素的值較基線求減分率，并對其進行線性回歸，結(jié)果顯示兩者呈負相關(guān)(r=-0.5，P=0.012)。

2.3.2.3 減分率與HPA軸激素變化之間的關(guān)系 治療4周后臨床軀體癥狀分類量表評分和HPA軸激素都無統(tǒng)計學的相關(guān)性(用Pearson積矩相關(guān)系數(shù)描述兩變量之間的直線關(guān)系的相關(guān)方向和密切程度)。

3 討 論

人作為一個整體，情緒與神經(jīng)系統(tǒng)、內(nèi)分泌系統(tǒng)都是緊密相連的。隨著神經(jīng)內(nèi)分泌研究的進展，我們已知，消極情緒如恐懼、焦慮的情緒與HPA軸功能紊亂密切相關(guān)。而激惹性軀體癥狀的核心實際是軀體性焦慮，在本研究中，主要發(fā)現(xiàn)該患者群ACTH升高較明顯，提示激惹性軀體癥狀患者的HPA軸功能亢進。這可能與應(yīng)激導致HPA軸激活有關(guān)，也與腦內(nèi)5-HT和NE有關(guān)，當患者腦內(nèi)5-HT低下時，垂體ACTH會分泌增加。HPT軸與HPA軸之間存在密切聯(lián)系，不可割裂開來，HPT軸的失調(diào)可能是對中樞5-HT的活性降低的補償機制[4]，也可能是受到HPA軸的影響所致。Simon等[5]認為，甲狀腺功能紊亂在廣泛性焦慮障礙及驚恐障礙患者中較常見。尹紅蕾等[6]的研究發(fā)現(xiàn)，焦慮癥患者的血漿TSH水平明顯高于對照組，焦慮癥患者的HPT軸有明顯激活。Kikuchi等[7]對66例未經(jīng)治療的驚恐障礙患者進行甲功檢查，發(fā)現(xiàn)癥狀嚴重程度與TSH關(guān)系較大。而我們的發(fā)現(xiàn)主要集中在T3低于正常，反映了患者的HPT軸功能不穩(wěn)定。

激惹性軀體癥狀表現(xiàn)為組織器官功能紊亂，在臨床非精神科有不同的名字，如 “腸易激綜合征(irritable bowel syndrome，IBS)”“不明原因的慢性疼痛”等。以IBS為例，研究發(fā)現(xiàn)中樞神經(jīng)系統(tǒng)和腸神經(jīng)系統(tǒng)之間的通信是雙向的：大腦可以影響腸神經(jīng)系統(tǒng)的功能，腸道可通過迷走神經(jīng)和交感神經(jīng)傳入影響大腦[8]。在IBS患者中，HPA軸和交感神經(jīng)系統(tǒng)功能出現(xiàn)紊亂，其基礎(chǔ)皮質(zhì)醇水平增高，血漿ACTH水平下降[9]。近年來越來越多的研究提示情緒障礙與慢性疼痛存在著一系列共同的神經(jīng)生物學機制，也同時存在HPA軸異常[10]。而這些發(fā)現(xiàn)，使不同的癥狀間有著相同的神經(jīng)內(nèi)分泌特征，是否也從另外一方面印證了軀體癥狀這樣分類的正確性，這為臨床工作帶來一些新的提示。

本研究還發(fā)現(xiàn)，經(jīng)正規(guī)抗焦慮方案治療后，比較患者治療前后的內(nèi)分泌軸情況，發(fā)現(xiàn)治療前有異常的內(nèi)分泌指標，如ACTH和T3在治療12周后均趨于正常。目前治療主要選擇SSRI、SNRI類藥物，主要是因為該類藥物可選擇性抑制5-HT和(或)NE再攝取，提高突觸間隙5-HT和(或)NE的濃度，起到抗焦慮、抗抑郁作用，這些藥物均能降低HPA軸活性。如費慧芝等[11]在2012年作大鼠實驗發(fā)現(xiàn)帕羅西汀可以降低HPA軸活性。其他動物實驗也表明，用抗抑郁藥丙咪嗪注入甲亢大鼠腹腔，將顯著降低血清的FT4，也隨之降低其抑郁和焦慮樣行為[12]。在人類的臨床觀察也發(fā)現(xiàn)類似情況。Plag 等[13]認為，抗焦慮藥物的干預可能會影響患者HPA軸的激素分泌。有報道在60歲以上廣泛性焦慮障礙的患者中使用SSRI類藥物艾司西酞普蘭可降低血清皮質(zhì)醇，降低HPA軸興奮性從而改善焦慮[14]。而為何我們會觀察到甲狀腺指標也在變化，可能與HPA軸對HPT軸的影響有關(guān)。高皮質(zhì)醇可抑制TSH的分泌和甲狀腺素的外周轉(zhuǎn)化，可能導致T3降低，在HPA軸功能逐漸恢復正常后，甲狀腺指標也可趨于好轉(zhuǎn)。

本研究具有良好的臨床指導意義，其一是繼續(xù)普及“大醫(yī)學”的觀念，帶動多學科以心身統(tǒng)一的觀點來看待軀體癥狀；其二是在多中心的合作中繼續(xù)驗證WCPA臨床軀體癥狀分類量表的正確性；其三是通過選擇目前出現(xiàn)頻率較高的激惹性軀體癥狀來說明，神經(jīng)內(nèi)分泌指標在軀體癥狀的分類、判定療效及預后等方面可能具有重要意義，待繼續(xù)開展更多現(xiàn)場調(diào)查后，逐步發(fā)現(xiàn)其他軀體癥狀的神經(jīng)內(nèi)分泌軸變化特點。

本研究的缺點是，能堅持隨訪的樣本量較少，僅能提供一種趨勢。今后有待繼續(xù)開展多中心合作納入更多患者，作出更大樣本的現(xiàn)場測試來進一步證實。