胡靚倩,婁 巖,董長青,高竹梅,羅 萍

(吉林大學(xué)第二醫(yī)院 腎病內(nèi)科,吉林 長春130041)

系統(tǒng)性紅斑狼瘡(SLE)是一種以女性發(fā)病為主、多系統(tǒng)或臟器損害(如皮膚、腎臟、血液、神經(jīng)等系統(tǒng))的慢性自身性免疫性疾病。狼瘡性腎炎(LN)是SLE最嚴(yán)重的并發(fā)癥，具有相當(dāng)大的發(fā)病率和死亡率。盡管狼瘡性腎炎的治療有所改善，但約有10%-30%的患者在15年內(nèi)患上了終末期腎病[1]。因此,對于LN的早期預(yù)測、診斷及治療至關(guān)重要。尿酸(UA)是人類和高等靈長類動物嘌呤代謝的氧化終產(chǎn)物，約70%由腎臟排出，其余部分通過胃腸道排出[2]。有研究表明[3],血尿酸(SUA)升高是終末期腎臟病的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，但高尿酸血癥(HUA)對狼瘡性腎炎患者腎病理損傷的機(jī)制尚無明確定論,故本研究通過回顧性分析143例LN患者的臨床及腎臟病理間的差異,進(jìn)而探討狼瘡性腎炎(LN)患者高尿酸血癥與實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)、疾病活動度及腎臟病理的關(guān)系。

1 資料與方法

1.1研究對象與分組選取2013年4月至2018年5月在吉林大學(xué)第二醫(yī)院收治并經(jīng)腎活檢病理明確診斷為狼瘡性腎炎患者的臨床資料，共143例，年齡13-67歲,平均(36.42±13.35) 歲,其中男19例,年齡20-66歲,平均 (38.58±14.18) 歲,女124例,年齡13-67歲,平均 (36±13.27) 歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：所有SLE患者診斷符合美國風(fēng)濕病協(xié)會 (ACR) 1997年修訂的SLE分類診斷標(biāo)準(zhǔn),并經(jīng)腎活檢明確診斷為LN，并排除其他自身免疫性疾病。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1) 患者近期服用對尿酸水平有影響的藥物；(2) 患者伴有原發(fā)性高血壓、心血管疾病、糖尿病或藥物性腎損害。以男性UA>420 μmol/L，女性UA>360 μmol/L定義為HUA,根據(jù)SUA水平,將143例LN患者分為HUA組和非高尿酸血癥(NHUA)組。

1.2方法查閱病歷并整理兩組患者血紅蛋白(Hb)、血肌酐(Scr)、血尿素氮(BUN)、血尿酸(SUA)、甘油三酯(TG)、總膽固醇(TC)、白蛋白(Alb)等指標(biāo)，比較兩組間上述指標(biāo)間差異。采用SLE疾病活動指數(shù)[4](SLEDAI) 對疾病活動度進(jìn)行評價,分為4個等級：0分-4分為疾病基本無活動；5分-9分為輕度活動；10分-14分為疾病中度活動；≥15分為疾病重度活動。參照國際腎臟病學(xué)會和腎臟病理學(xué)會 (ISN/RPS) 2003年LN的分類標(biāo)準(zhǔn)確定病理類型。Ⅰ型為系膜輕微病變型；Ⅱ型為系膜增生型；Ⅲ型為局灶性狼瘡腎炎；Ⅳ型為彌漫性狼瘡腎炎；Ⅴ型為膜性狼瘡腎炎；Ⅵ型為進(jìn)行性硬化性狼瘡腎炎。依據(jù)2018年KI雜志發(fā)表的一篇國際腎臟病理工作小組于2016年起草的關(guān)于狼瘡腎炎病理分型的共識報(bào)告計(jì)算活動指數(shù)(AI)、慢性指數(shù)(CI)[5]。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)方法應(yīng)用SPSS 21.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，計(jì)數(shù)資料以百分?jǐn)?shù)(%)表示，計(jì)量資料采用 (x—±s) 表示,組間比較采用t檢驗(yàn)、單因素方差分析及卡方檢驗(yàn)，以P<0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1HUA組和NHUA組臨床資料比較

兩組間在Scr、BUN、TG水平及漿膜腔炎發(fā)生率上差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，在Alb、TC、Hb、補(bǔ)體C3、C4、24 h尿蛋白定量水平及血液系統(tǒng)損害發(fā)生率上均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)(表1)。

表1 HUA組和NHUA組臨床資料比較

2.2HUA組和NHUA組疾病活動程度臨床資料比較

HUA組LN重度活動發(fā)生率(48.5%)明顯高于NHUA組(32.6%)，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)，兩組臨床資料見表2。

2.3HUA組和NHUA組腎臟病理臨床資料比較

143例LN患者中腎活檢病理類型有Ⅱ型、Ⅲ型、Ⅲ+ Ⅴ型、Ⅳ型、Ⅳ+Ⅴ型、Ⅴ型、Ⅴ+Ⅲ型、Ⅴ+Ⅳ型8種，LN伴HUA以Ⅳ型最為常見，占42.4%，其次Ⅳ+Ⅴ型，占37.9%。兩組之間在腎臟病理活動指數(shù)(AI)差異有明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，HUA組活動指數(shù)(AI)明顯高于NHUA組；在慢性指數(shù)(CI)上無明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)(表3、表4)。

表2 HUA組和NHUA組疾病活動程度比較(n,%)

注：與NHUA組比較，*P<0.01

表3 HUA組和NHUA組腎臟病理類型比較(n,%)

注：與NHUA組相比，*P<0.01

表4 HUA組和NHUA組腎臟病理評分比較

3 討論

高尿酸血癥是尿酸生成增多或排泄減少所致，高尿酸血癥患者中約90%是由尿酸排泄障礙引起，而人體內(nèi)的尿酸排泄主約70%通過腎臟排泄[6]。研究表明[7]，即便血尿酸水平達(dá)不到高尿酸血癥診斷標(biāo)準(zhǔn)，升高的尿酸也會增加腎臟損害的風(fēng)險(xiǎn)。有研究者發(fā)現(xiàn)[8-10]，血尿酸水平影響狼瘡腎炎的發(fā)生發(fā)展，為狼瘡腎損害的危險(xiǎn)因素之一?？紤]其機(jī)制是：(1)升高的尿酸可能通過幾種可能的機(jī)制導(dǎo)致腎臟損害[11]：誘導(dǎo)炎癥、氧化應(yīng)激反應(yīng)、內(nèi)皮功能障礙、抑制內(nèi)皮細(xì)胞增殖或遷移和刺激內(nèi)皮細(xì)胞凋亡等引起腎損傷，這些機(jī)制可以觸發(fā)甚至加速SLE腎損傷的進(jìn)展；LN患者存在蛋白尿，研究表明[12]，持續(xù)性蛋白尿會導(dǎo)致腎小管間質(zhì)炎癥，纖維化和腎小管萎縮，從而影響腎小管的過濾和分泌引起腎損傷。(2)尿酸排泄途徑主要通過腎臟，當(dāng)狼瘡患者腎臟受累時可引起尿酸排泄障礙。由此可見，血尿酸升高可加重腎功能損害，腎功能損害又可以引起血尿酸升高，二者相互影響。

臨床上常用Scr、BUN水平評估腎臟損傷程度，在本研究中，HUA組Scr、BUN水平比NHUA組明顯升高，說明LN合并HUA患者較LN合并NHUA患者腎損傷程度嚴(yán)重，與國內(nèi)外報(bào)道相一致[10,13,14]。有研究發(fā)現(xiàn)[15],LN患者均有不同程度的脂質(zhì)代謝異常，高脂血癥是提示LN預(yù)后不良的指標(biāo)之一。本研究發(fā)現(xiàn)LN合并HUA患者TG水平明顯高于LN合并NHUA患者，這與國內(nèi)報(bào)道[16]相同。我們常用SLEDAI評分評估LN患者病情活動度，本研究提示HUA組LN重度活動發(fā)生率(48.5%)明顯高于NHUA組(35.1%)，與既往報(bào)道[9,13]一致。LN病理分型及腎臟病理評分對臨床患者病情評估、判斷治療方案及判斷預(yù)后具有重要意義，本研究中HUA組以IV型最為常見，占42.4%，其次IV+V型，占37.9%。HUA組AI評分比NHUA組明顯升高，與國內(nèi)報(bào)道[8，12]基本一致，但本研究中兩組間CI評分無明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)，這與國內(nèi)報(bào)道[8，12]不相同，考慮可能與樣本數(shù)目少有關(guān)。此外，本研究還發(fā)現(xiàn)LN合并HUA患者漿膜炎發(fā)生率較LN合并NHUA患者高，其機(jī)制還需進(jìn)一步研究。

綜上所述，高尿酸血癥與狼瘡腎炎發(fā)生、發(fā)展關(guān)系密切，對臨床患者病情評估、判斷治療方案及預(yù)后有一定的參考價值。