劉冬梅，索 艷，王 肅

(天津市第五中心醫(yī)院 內(nèi)分泌科,天津300450)

糖尿病(DM)是一種由胰島素分泌缺陷和(或)作用缺陷而引起的以慢性血葡萄糖水平增高為特征的代謝性疾病[1]。由于人們生活水平的提高和生活方式的改變，我國DM患病率逐年上升。有研究顯示，微血管病變是2型糖尿病(T2DM)患者最常見且比較嚴(yán)重的慢性并發(fā)癥之一[2，3]。同型半胱氨酸(Hcy)是一種含硫基的氨基酸，其水平與心腦血管疾病關(guān)系密切，血漿中Hcy水平升高是發(fā)生外周血管病變的獨(dú)立危險因素之一[4]。本研究主要分析Hcy對T2DM患者發(fā)生微血管病變的影響，并分析影響Hcy代謝的相關(guān)因素，以期為臨床早期識別、預(yù)防相應(yīng)并發(fā)癥提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2016年1月—2017年12月在天津市第五中心醫(yī)院就診的T2DM患者325例，其中男171例，女154例，平均年齡(57.3±9.2)歲，根據(jù)患者微血管并發(fā)癥情況分為微血管病變組(A組)142例和無微血管病變組(B組)183例。診斷標(biāo)準(zhǔn)：采用1999年WHO關(guān)于2型糖尿病的診斷標(biāo)準(zhǔn)。糖尿病腎病(DN)的診斷通過測量患者尿白蛋白和肌酐比值(ACR)并根據(jù)中國2型糖尿病防治指南(2013年版)[5]，將ACR為2.5-30.0 mg/mmol(男)，3.5-30.0 mg/mmol(女)定義為早期糖尿病腎病期，ACR>30 mg/mmol定義為糖尿病臨床腎病期，同時排除其他泌尿系統(tǒng)疾病。糖尿病視網(wǎng)膜病變(DR)診斷根據(jù)患者眼底檢查結(jié)果，并按照《糖尿病視網(wǎng)膜病變的國際臨床分級標(biāo)準(zhǔn)(2002年)》診斷[5]。符合DN和(或)DR診斷標(biāo)準(zhǔn)者診斷為糖尿病微血管病變。納入標(biāo)準(zhǔn)：A組患者符合T2DM診斷標(biāo)準(zhǔn)，同時符合DN和(或)DR的診斷標(biāo)準(zhǔn)；B組患者符合T2DM診斷標(biāo)準(zhǔn)，但不符合DN和DR的診斷標(biāo)準(zhǔn)。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)處于昏迷或急性心腦血管病應(yīng)激狀態(tài)者；(2)合并感染，并發(fā)過敏性疾病以及并發(fā)嚴(yán)重心、肝、腎等疾病或血液疾病或免疫性疾病者；(3)并發(fā)非糖尿病腎病以及其他泌尿系統(tǒng)疾病者；(4) 并發(fā)有影響動脈血管的結(jié)締組織疾病者；(5)已診斷為大血管病變者。

1.2 方法

1.2.1患者基本信息收集：包括患者性別、年齡、糖尿病病程，吸煙史、飲酒史，測量患者血壓、身高和體重，根據(jù)身高、體重計算體質(zhì)指數(shù)(BMI)。

1.2.2實(shí)驗(yàn)室檢查：抽取受試者晨起空腹及餐后2 h外周肘靜脈血，應(yīng)用伯樂-VARIANTII糖化血紅蛋白分析儀，采用高效液相色譜法測定糖化血紅蛋白(HbAlc)；應(yīng)用羅氏COBAS701全自動生化儀，采用己糖激酶法測定血糖，采用酶法測定天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(AST)、丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(ALT)、血清尿素氮(SUN)、血清肌酐(Scr)、總膽固醇(TC)、甘油三酯(TG)、高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)、低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)和Hcy；采用Beckman Coulterhmnage 800免疫比濁法測定尿白蛋白(Alb)；根據(jù)受試者Scr值水平，結(jié)合年齡、性別和體重等變量估測腎小球?yàn)V過率(GFR)。

1.3 統(tǒng)計學(xué)分析

應(yīng)用SPSS 22.0統(tǒng)計軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)錄入和統(tǒng)計處理，計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(x—±s)表示，兩組間均數(shù)比較采用t檢驗(yàn)，計數(shù)資料以率或百分比(%)表示，兩組間率的比較采用χ2檢驗(yàn)，采用多因素Logistic回歸分析評估Hcy與T2DM患者微血管病變的相關(guān)性和評估影響T2DM患者血漿Hcy代謝的相關(guān)因素。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者相關(guān)指標(biāo)比較

合并微血管病變的T2DM(A組)患者年齡、病程、BMI、SBP、DBP、FBG、2h PG、HbAlc、TG、TC和Hcy水平明顯高于未合并微血管病變的T2DM(B組)，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；A組患者GFR水平低于B組患者，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；性別、AST、ALT、Scr、SUN、HDL-C和LDL-C的水平在兩組間的差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表1。

表1 合并微血管病變患者和未合并微血管病變患者相關(guān)指標(biāo)比較

2.2 T2DM患者合并微血管病變危險因素分析

以T2DM患者是否合并微血管病變?yōu)橐蜃兞?，以年齡、病程、高血壓、FBG、2h PG、HbAlc、GFR、TC、TG和HCY水平為自變量進(jìn)行多因素二元logistic回歸分析顯示，病程長和高水平的HbAlc、TC、TG和Hcy是T2DM患者合并微血管病變的危險因素(P<0.05)，見表2。

表2 T2DM患者合并微血管病變危險因素的logistic回歸分析

2.3 影響T2DM患者血漿Hcy水平因素的logistic回歸分析

以Hcy是否升高為因變量，以性別、年齡、病程、吸煙、飲酒、高血壓、ALT、AST、Scr、FBG、2h PG、HbA1c、GFR、TC、TG、HDL-C、LDL-C和BMI為自變量進(jìn)行二元logistic回歸分析顯示，高血壓和高水平HbA1c是T2DM患者血漿Hcy水平升高的危險因素(P<0.05)，高水平的GFR是保護(hù)性因素(P<0.05)，見表3。

表3 T2DM患者血漿Hcy升高危險因素的logistic回歸分析

3 討論

T2DM是一種發(fā)病率較高的非傳染性疾病，已嚴(yán)重危害人類的健康。T2DM除了出現(xiàn)糖尿病酮癥酸中毒或高血糖高滲昏迷時，較少引起患者的主觀癥狀和影響患者生活質(zhì)量[3]，因此，許多T2DM患者出現(xiàn)癥狀就診時已合并微血管病變。T2DM患者的微血管病變主要發(fā)生于腎臟、視網(wǎng)膜、神經(jīng)組織、心肌以及足趾等部位，臨床上以DR和DN為主要表現(xiàn)[6]。研究顯示，許多疾病與機(jī)體的微循環(huán)障礙密切相關(guān)，而T2DM患者的微血管病變是其各種并發(fā)癥的病理基礎(chǔ)，也是決定其預(yù)后的重要因素之一，因此，糖尿病性微血管病變嚴(yán)重影響患者預(yù)后和生活質(zhì)量[7,8]。

Hcy是一種含巰基的氨基酸，是蛋氨酸脫甲基代謝的中間產(chǎn)物，是機(jī)體內(nèi)多種重要化合物合成所必需的物質(zhì)，經(jīng)腎臟代謝，血清含量較低。研究顯示，血液中同型半胱氨酸水平增加可增加血液中的氧自由基和過氧化氫的產(chǎn)生，從而削弱血管內(nèi)皮細(xì)胞中一氧化氮(NO)的生物活性，而導(dǎo)致血管內(nèi)皮損害，并破壞凝血和纖溶之間的平衡，進(jìn)而促進(jìn)血栓的形成[9,10]。研究顯示，糖尿病患者血漿Hcy水平增高可加速動脈粥樣硬化的進(jìn)程，增加心腦血管等大血管病變的發(fā)生率[11,12]。近些年來，對Hcy與DM微血管病變的相關(guān)性研究也越來越多。本研究顯示，合并有微血管病變的T2DM患者的Hcy水平明顯高于未合并微血管病變的T2DM患者，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，并且多因素二元Logistic回歸分析也顯示Hcy升高是T2DM患者發(fā)生微血管病變的獨(dú)立危險因素，這可能與Hcy可導(dǎo)致內(nèi)皮損害并促進(jìn)血栓形成有關(guān)。本研究結(jié)果也顯示T2DM合并微血管病變患者年齡、病程、BMI、SBP、DBP、FBG、2h PG、HbAlc、TG以及TC水平也明顯高于未合并微血管病變的T2DM患者，GFR水平低于未合并微血管病變的T2DM患者，另外，Logistic分析也提示，糖尿病病程長和高水平的HbAlc、TC以及TG也是T2DM患者合并微血管病變的危險因素。謝芳[3]和袁捷[13]等的研究也顯示合并微血管病變的糖尿病患者Hcy水平高于未合并微血管病變患者，并且也顯示高水平Hcy是糖尿病患者合并微血管病變的獨(dú)立危險因素，提示T2DM患者發(fā)生微血管病變與血漿Hcy水平有關(guān)，這與本研究結(jié)果一致。

本研究以Hcy是否異常升高為因變量進(jìn)行Logistic回歸分析研究影響T2DM患者血漿Hcy水平升高的危險因素，結(jié)果顯示，高血壓和高水平HbA1c是T2DM患者血漿Hcy水平升高的危險因素，高水平的GFR是保護(hù)性因素。有研究顯示，葉酸、維生素B6和維生素B12是Hcy不同代謝途徑所需的輔酶，這些輔酶缺乏可導(dǎo)致血漿Hcy水平升高，患者補(bǔ)充甲鈷胺和葉酸后血漿Hcy水平可下降[14,15]。70%的Hcy在腎臟代謝清除[16]，因此，如果T2DM患者腎小球?yàn)V過功能受損，可能導(dǎo)致Hcy在體內(nèi)蓄積發(fā)生代謝障礙，這可能是高水平GFR可保持Hcy處于正常水平的原因。T2DM患者合并高血壓可能會造成患者腎臟損害，從而影響Hcy的清除而使Hcy水平升高。高水平HbA1c的T2DM患者胰島素不足可能影響Hcy的分解代謝，從而使Hcy水平升高。

綜上所述，合并微血管病變的T2DM患者血漿Hcy水平會升高，Hcy是T2DM患者發(fā)生微血管病變的獨(dú)立危險因素。而T2DM患者是否合并高血壓以及GFR和HbA1c的水平又可通過影響患者體內(nèi)Hcy的代謝而影響其微血管并發(fā)癥的發(fā)生。