任麗娟,鄭文亮,李 智

(許昌市中心醫(yī)院 檢驗(yàn)科，河南 許昌461000)

(1,3)-β-D葡聚糖檢測(cè)(G試驗(yàn))是近年針對(duì)真菌感染的早期快速診斷指標(biāo)[1]，2007年，我國(guó)中華醫(yī)學(xué)會(huì)出版的《肺真菌病診斷治療專家共識(shí)》將血清BDG抗原檢測(cè)歸為真菌感染的微生物學(xué)檢查依據(jù)[2]。2008年歐洲癌癥治療研究組織和美國(guó)國(guó)家過敏癥與傳染病研究所霉菌病研究組(EORTC/MSG)將G試驗(yàn)連續(xù)兩次陽(yáng)性作為侵襲性真菌感染疾病的診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]。BDG是存在于除結(jié)核菌和隱球菌以外的真菌細(xì)胞壁的一類抗原物質(zhì)，當(dāng)人體深部組織被真菌侵襲感染時(shí)，BDG可從真菌細(xì)胞壁中釋放到感染者的血液中，致使血液BDG含量升高，若僅僅是真菌的體表感染或體內(nèi)定植狀態(tài)，則不引起血液BDG的升高。故血漿BDG的檢測(cè)主要用于假絲酵母菌深部感染的診斷，對(duì)曲霉菌屬感染也有一定的診斷價(jià)值[4]。本文就不同部位深部真菌感染時(shí)BDG的檢測(cè)結(jié)果差異進(jìn)行研究，力爭(zhēng)為臨床IFI的診療提供參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1臨床資料選取2014年至2015年間本院住院患者中有侵襲性真菌感染的患者并將他們分為三組，分別是血液真菌感染患者27人，肺部真菌感染患者34人及泌尿系統(tǒng)真菌感染患者20人，選取同時(shí)期住院的100名非真菌感染患者作為對(duì)照。

1.2診斷標(biāo)準(zhǔn)對(duì)于肺部真菌感染的患者，依據(jù)《血液病/惡性腫瘤患者侵襲性真菌感染的診斷標(biāo)準(zhǔn)與治療原則》規(guī)定，具備臨床診斷的標(biāo)準(zhǔn)，患者有肺部真菌感染的臨床特征，合格痰標(biāo)本直接鏡檢發(fā)現(xiàn)真菌孢子或菌絲，且連續(xù)兩次培養(yǎng)為同一菌株。血液真菌感染為血液細(xì)菌培養(yǎng)采用雙側(cè)雙瓶原則的前提下，兩瓶以上及兩次以上有相同真菌生長(zhǎng)。泌尿系統(tǒng)真菌感染組患者連續(xù)三次無菌中段尿培養(yǎng)結(jié)果均為相同真菌。

1.3方法血培養(yǎng)采用美國(guó)BD血培養(yǎng)儀及配套血培養(yǎng)瓶，痰及中段尿培養(yǎng)按照《全國(guó)臨床檢驗(yàn)操作規(guī)程》第三版[5]的相關(guān)要求操作，G試驗(yàn)儀器與試劑由北京金山川科技發(fā)展有限公司提供，按照試劑說明導(dǎo)入?yún)?shù)，采集患者空腹靜脈血3 ml，檢測(cè)血漿BDG濃度，測(cè)試完成后儀器軟件自動(dòng)計(jì)算，可知BDG濃度，以pg/ml為單位。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法數(shù)據(jù)采用SPSS 18.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，采用獨(dú)立樣本秩和檢驗(yàn)，以P<0.05認(rèn)為有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。通過ROC曲線方法計(jì)算靈敏度和特異性。

2 結(jié)果

2.1三組患者BDG水平及比較27例血流真菌感染的患者BDG均值236.85 pg/ml；34例肺部真菌感染的患者BDG均值206.95 pg/ml；20例泌尿系統(tǒng)真菌感染的患者BDG均值122.92 pg/ml；對(duì)照組BDG均值為20.14 pg/ml；三組真菌感染患者與非真菌感染組BDG結(jié)果及相關(guān)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析見表1，由三組患者的數(shù)據(jù)可知，三組真菌感染患者BDG濃度與非真菌感染組的差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，(P值均<0.01)；三組之間的兩兩比較顯示，血流真菌感染組與肺部真菌感染組間BDG濃度差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P值>0.05)，但泌尿系統(tǒng)真菌感染組與血流及肺部真菌感染組間BDG濃度差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。

表1 三組真菌感染患者與對(duì)照組BDG值及ROC曲線分析

2.2ROC曲線分析根據(jù)每個(gè)感染組和對(duì)照組BDG檢查結(jié)果，給出一系列假定診斷界值，得到診斷該感染的一系列的敏感度與特異度(計(jì)算約登指數(shù))，繪出ROC曲線，得到曲線下面積(AUC)，根據(jù)兼顧敏感度與特異度的原則，確定該項(xiàng)目的診斷界值。根據(jù)約登指數(shù)最大時(shí)的那個(gè)“假定診斷界值”就作為該檢測(cè)方法的診斷界值，得到本實(shí)驗(yàn)室肺部、泌尿系統(tǒng)、血流真菌感染的BDG診斷界值分別是76.32、77.85、92.68 pg/ml。

3 討論

侵襲性真菌感染(IFI)是指真菌侵入人體，在組織，器官及血流中生長(zhǎng)，繁殖并導(dǎo)致炎癥反應(yīng)及組織損傷的疾病[6]。國(guó)外報(bào)道深部真菌感染多見于血液病，糖尿病，腎臟疾病，惡性腫瘤，艾滋病，器官移植等患者[7]，念珠菌多部位定植是重癥患者發(fā)生侵襲性真菌感染的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[8]。歐美國(guó)家用于診斷深部真菌感染的主要檢測(cè)方法有G試驗(yàn)，血清β-半乳甘露聚糖試驗(yàn)，血清隱球菌莢膜多糖抗原檢測(cè)等，G試驗(yàn)與血清β-半乳甘露聚糖試驗(yàn)?zāi)壳耙言谖覈?guó)廣泛應(yīng)用。

G試驗(yàn)的原理為鱟試驗(yàn)， BDG可特異性激活鱟變形細(xì)胞裂解物中的G因子，最終形成凝固蛋白，以此對(duì)BDG定量測(cè)定。雖然目前該試驗(yàn)在診斷侵襲性真菌感染中有較大參考價(jià)值，但仍有一定的局限性，某些患者即便是侵襲性肺部真菌感染，如果他們的氣道存在較多分泌物，真菌釋放的葡聚糖被包裹，就不能或很少進(jìn)入血液，這就造成BDG的敏感性不足，另一些患者雖然出現(xiàn)異常的BDG升高，但并沒有真菌感染指證。目前BDG檢測(cè)的臨界值仍存在較多爭(zhēng)議，日本采用20 pg/ml作為診斷閾值，美國(guó)采用60 pg/ml作為診斷閾值，國(guó)內(nèi)不同文獻(xiàn)報(bào)道的閾值也有較多差異[9]。根據(jù)本研究中搜集的數(shù)據(jù)，本實(shí)驗(yàn)室肺部真菌感染、血流真菌感染及尿路真菌感染的閾值的分別為76.32 pg/ml、92.68 pg/ml和77.85 pg/ml，較國(guó)內(nèi)一些文獻(xiàn)[9]偏高，仍需我們搜集更多數(shù)據(jù)進(jìn)一步研究探討。

肺真菌病是指真菌引起的支氣管肺部真菌感染，引起支氣管道粘膜炎性反應(yīng)和肺部炎性肉芽腫，在侵襲性真菌病中占首位，感染病原菌以假絲酵母菌和曲霉菌最為多見，臨床培養(yǎng)痰標(biāo)本為真菌時(shí)，一方面考慮為真菌侵襲性感染，另一方面需考慮是否為真菌定植，2009年《美國(guó)感染病學(xué)會(huì)念珠菌診治指南》指出，呼吸道分泌物分離到念珠菌很少提示為侵襲性念珠菌病，不推薦抗真菌治療[10]，兩者間如何判定，還需結(jié)合患者臨床表現(xiàn)，微生物學(xué)檢驗(yàn)及相關(guān)影像學(xué)檢查同時(shí)，權(quán)衡血清BDG濃度的檢測(cè)結(jié)果。

相對(duì)于肺部真菌感染而言，血流真菌感染的微生物學(xué)檢測(cè)更加直接，但血培養(yǎng)耗時(shí)較長(zhǎng)，感染初期BDG檢測(cè)可盡早發(fā)現(xiàn)真菌感染的存在，且不易出現(xiàn)假陰性，但BDG檢測(cè)也容易受到一些干擾因素的影響，在本文的研究中發(fā)現(xiàn)，近10例血液科多發(fā)性骨髓瘤患者雖然無真菌感染體征，但血漿BDG濃度>1 000 pg/ml，個(gè)別骨髓增生異常綜合征患者也出現(xiàn)類似現(xiàn)象(這些患者未列入本文的研究對(duì)象)，故單單考慮血漿BDG檢測(cè)結(jié)果不能盲目判斷一定是真菌感染，此外，近期輸注血液制品，鏈球菌感染等也可導(dǎo)致血漿BDG檢測(cè)結(jié)果升高，應(yīng)引起注意。

本文涉及的泌尿系統(tǒng)真菌感染的患者，均為留置導(dǎo)尿管治療患者，留置導(dǎo)尿管會(huì)破壞泌尿系統(tǒng)的正常生理環(huán)境，削弱機(jī)體抵抗病原體的能力，加之許多患者長(zhǎng)期使用抗生素，故極易引發(fā)泌尿系真菌感染或在原有細(xì)菌感染的基礎(chǔ)上引發(fā)新的感染[11]，臨床工作中發(fā)現(xiàn)，許多中段尿培養(yǎng)為真菌的患者無侵襲性泌尿系統(tǒng)感染的相應(yīng)體征，多為長(zhǎng)期留置導(dǎo)尿管引起的真菌尿道定植，從本文的研究結(jié)果可知，泌尿系真菌感染患者血清BDG檢測(cè)結(jié)果較血流感染及肺部真菌感染均值低，這些患者中，有些是侵襲性真菌感染，也有些是尿路真菌定植，是否給予抗真菌治療需要臨床醫(yī)生權(quán)衡患者臨床體征，細(xì)菌培養(yǎng)及G試驗(yàn)檢測(cè)結(jié)果，尤其在掌握G試驗(yàn)對(duì)泌尿系統(tǒng)真菌感染的閾值后判斷起來會(huì)更加科學(xué)。

深部真菌感染的臨床確診率低，感染率和病死率高，且容易在患者間播散，故早期診斷和控制感染至關(guān)重要。