楊永林

(商洛市中心醫(yī)院 腎臟內(nèi)科,陜西 商洛726000)

IgA腎病(Immunoglobulin A nephropathy，IgAN)是世界上最常見(jiàn)的原發(fā)性腎小球腎炎，以IgA在腎小球系膜區(qū)沉積為主要特征[1,2]。有研究表明，約有30%的IgAN患者將進(jìn)展為終末期腎病，需要透析治療[3,4]。目前認(rèn)為，高血壓，起病時(shí)腎小球?yàn)V過(guò)率(GFR)降低，系膜增生、節(jié)段壞死、小管萎縮-間質(zhì)纖維化均與患者預(yù)后不良有關(guān)[5,6]。近年研究表明許多分子可能與IgA腎病的發(fā)病和進(jìn)展有關(guān)，這表明生物標(biāo)志物可成為預(yù)測(cè)IgA腎病進(jìn)展的有力工具[7,8]。有研究表明，C4d和CD3均與IgAN預(yù)后不良有關(guān)[9]。本研究探討腎臟C4d沉積和CD3表達(dá)對(duì)IgAN患者預(yù)后的作用。

1 資料與方法

1.1 病例資料

2010年1月至2012年12月，我院收治經(jīng)腎臟穿刺活檢病理確診IgA腎病患者80例，其中男性56例，女性24例；年齡18-78歲，中位年齡39歲。均經(jīng)HE染色、免疫組化IgG、IgM、C1q染色，以及投射電鏡檢查，并按IgA腎病牛津分型進(jìn)行評(píng)分。

1.2 免疫組化檢測(cè)C4d、CD3

采用免疫組化試劑盒說(shuō)明書(shū)進(jìn)行操作，石蠟切片脫蠟水化后，滅活內(nèi)源性過(guò)氧化物酶，PBS沖洗，抗原修復(fù)，加入山羊血清封閉，加入兔抗人C4d和CD3 37℃孵育2 h，聚合物增強(qiáng)劑37℃孵育20 min，標(biāo)記二抗，AEC顯色。用TBS緩沖液代替第一抗體作為陰性對(duì)照。高倍鏡下(×400)隨機(jī)選取4個(gè)視野，計(jì)數(shù)細(xì)胞總數(shù)及核陽(yáng)性數(shù)，按陽(yáng)性細(xì)胞所占的百分比(P)計(jì)分：<10%為1分，10%-50%為2分，50%-75%為3分，>75%為4分；同時(shí)根據(jù)染色的強(qiáng)弱程度積分：陰性1分，弱染色2分，中等程度染色3分，強(qiáng)染色4分。以兩者乘積判斷結(jié)果：1-8分為陰性；8-16分為陽(yáng)性。

1.3 觀察指標(biāo)

通過(guò)電話或門(mén)診對(duì)患者進(jìn)行隨訪，隨訪終點(diǎn)為末次隨訪或進(jìn)展期腎病(隨訪期間腎小球?yàn)V過(guò)率下降50%或進(jìn)展至終末期腎病)[10]。根據(jù)隨訪結(jié)果將患者分為進(jìn)展期腎病和非進(jìn)展期腎病。比較C4d、CD3、患者臨床病理特征(高血壓，肉眼血尿等)與預(yù)后的相關(guān)性；比較兩組IgA腎病患者腎臟存活率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

應(yīng)用SPSS 19.0軟件進(jìn)行分析，患者間一般資料比較采用Pearsonχ2檢驗(yàn)或fisher精確檢驗(yàn)；腎臟存活率采用Kaplan-Meier分析并log-rank檢驗(yàn)；多變量logistic回歸分析影響進(jìn)展期腎病的相關(guān)因素。P<0.05為有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者一般資料比較

24例患者(30%)隨訪期間發(fā)展為進(jìn)展期腎病。對(duì)兩組患者臨床病理因素進(jìn)行分析，發(fā)現(xiàn)進(jìn)展期腎病與年齡、性別、肉眼血尿、免疫沉積物(IgM、IgG、C1q)及牛津病理分型M1，S1，E1無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)。高血壓、eGFR、蛋白尿、牛津病理分型T1-2、C4d、CD3與進(jìn)展期腎病相關(guān)(P<0.05)。見(jiàn)表1，圖1。

表1 患者一般資料比較

注：與非進(jìn)展期腎病比較，①P<0.05。

腎間質(zhì)浸潤(rùn)性T細(xì)胞CD3染色，a，嚴(yán)重；e，輕度b,C4d陽(yáng)性；f,C4d陰性

2.2 C4d對(duì)患者腎臟存活率的影響

患者出院后進(jìn)行為期4年的隨訪，中位隨訪時(shí)間為3.4年。C4d陽(yáng)性患者腎臟存活率顯著低于C4d陰性患者(45.8% vs 69.6%，11/24 vs 39/56，P<0.05)。

2.3 影響腎臟存活率回歸分析

對(duì)患者的臨床病理資料如年齡、性別、高血壓、牛津病理分型及C4d，CD3積分等進(jìn)行分析，結(jié)果表明，eGFR、C4d、CD3水平均為影響患者預(yù)后的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(P<0.05)，見(jiàn)表2。

表2 影響腎臟存活率的回歸分析結(jié)果

3 討論

本研究證實(shí)一些危險(xiǎn)因素如eGFR降低、高蛋白尿、高血壓和牛津病理分型T1-2[11]對(duì)IgA腎病的預(yù)測(cè)作用，臨床病理參數(shù)的多變量分析結(jié)果表明，蛋白尿和高血壓與疾病進(jìn)展有相關(guān)性，這與Espinosa M和Myllymaki J M等研究結(jié)果一致[12,13]。此外，我們對(duì)兩組患者臨床病理因素進(jìn)行分析，發(fā)現(xiàn)進(jìn)展期腎病與M1，S1，E1無(wú)相關(guān)性，與彭用華[14]的研究結(jié)果一致，與Masutani等[15]的研究相反，我們對(duì)此進(jìn)行了分析，認(rèn)為有以下幾個(gè)原因：①本研究樣本量小，且排除了兒科患者；②本研究中患者病情較嚴(yán)重，表現(xiàn)為更高的蛋白尿和更低的eGFR。

IgA腎病已被證實(shí)是一種免疫復(fù)合物介導(dǎo)的腎小球腎炎，越來(lái)越多的證據(jù)證實(shí)補(bǔ)體激活參與 IgA腎病的疾病進(jìn)展，現(xiàn)多認(rèn)為IgA腎病補(bǔ)體啟動(dòng)是從C3旁路途徑開(kāi)始，表現(xiàn)為系膜C3、IgA、IgM、IgG沉積；除此還存在甘露糖結(jié)合凝集素(MBL)補(bǔ)體啟動(dòng)途徑，表現(xiàn)為系膜C4d沉積，檢測(cè)C4d在腎臟沉積情況可能有助于預(yù)測(cè) IgA腎病患者腎臟疾病的進(jìn)展及預(yù)后[16]。本研究中，C4d陽(yáng)性患者腎臟存活率顯著低于C4d陰性患者，證實(shí)了腎小球C4d沉積可作為IgA腎病補(bǔ)體凝集素途徑激活的標(biāo)志物，能夠反映IgA腎病疾病進(jìn)展；腎小管間質(zhì)損傷，特別是炎癥損傷，是影響IgAN腎病預(yù)后的重要因素。典型的T細(xì)胞表達(dá)抗原CD3多用于量化組織炎癥的程度，并可作為腎小管間質(zhì)損傷標(biāo)志物預(yù)測(cè)疾病進(jìn)展。本研究結(jié)果也證實(shí)CD3與進(jìn)展期腎病相關(guān)。

綜上所述，我們證實(shí)C4d和CD3可預(yù)測(cè)IgAN的疾病進(jìn)展，該方法具有廉價(jià)方便，敏感性和特異性良好等優(yōu)點(diǎn)，可將其作為預(yù)測(cè)疾病臨床進(jìn)展的指標(biāo)。