陳俊彥 吳志斌 陳國(guó)堅(jiān)

[摘要]目的 比較微創(chuàng)直接前入路與后外側(cè)入路在初次全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)中的療效。方法 分析我院2016年2月～2018年2月收治的初次全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者80例臨床資料，依據(jù)治療方式不同進(jìn)行分組，直接前入路組40例和后外側(cè)入路組40例。觀察兩組的平均股骨頭假體直徑、髖臼前傾角、髖臼外展角、髖關(guān)節(jié)功能效果、并發(fā)癥情況。結(jié)果 兩組的平均股骨頭假體直徑、髖臼前傾角、髖臼外展角比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），兩組的髖關(guān)節(jié)功能總有效率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），直接前入路組并發(fā)癥發(fā)生率低于后外側(cè)入路組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論 微創(chuàng)直接前入路與后外側(cè)入路在初次全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)中均有較好的療效，但微創(chuàng)直接前入路術(shù)后關(guān)節(jié)脫位發(fā)生率較低，值得臨床推廣應(yīng)用。

[關(guān)鍵詞]微創(chuàng)直接前入路；后外側(cè)入路；初次全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)；療效

[中圖分類號(hào)] R687.4 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1674-4721（2018）8（b）-0095-03

The curative effect comparison in initial total hip arthroplasty by direct anterior approach and posterolateral approach

CHEN Jun-yan WU Zhi-bin CHEN Guo-jian

Department of Orthopeadic Surgery， Kangmei Hospital of Jieyang City， Guangdong Province， Jieyang 515300， China

[Abstract] Objective To compare the effect comparison in initial total hip arthroplasty by direct anterior approach and posterolateral approach. Methods The clinical data of 80 cases with initial total hip arthroplasty treated in our hospital from February 2016 to February 2018 were analyzed， which was to be divided into two groups by different treatment methods， direct anterior approach group 40 cases and posterolateral approach group 40 cases. The average femoral head prosthesis diameter， acetabulum abducent angles， hip joint function， complication of two groups initial total hip arthroplasty patients were detected. Results The average femoral head prosthesis diameter， acetabulum， acetabulum abducent angles between two groups were campared， the difference were no statistical significance （P>0.05）， the comparison of hip joint function total effective rate， the difference were no statistical significance（P>0.05）， the total incidence rate of complication in posterolateral approach group was higher than direct anterior approach group， the difference were statistical significance （P<0.05）. Conclusion The curative effect comparison in initial total hip arthroplasty by direct anterior approach and posterolateral approach is good， but dearticulation rate after operation by direct anterior approach is low， it is worth to be used.

[Key words] Direct anterior approach； Posterolateral approach； Initial total hip arthroplasty； Curative effect

人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)作為臨床上治療髖關(guān)節(jié)疾患的方式被廣泛應(yīng)用，隨著全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)式的不斷發(fā)展和假體研究的進(jìn)步，全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)成為髖關(guān)節(jié)疾病的首選治療方式，改善了患者的髖關(guān)節(jié)功能，提高了其生活質(zhì)量[1-2]。但全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)仍然有一定比例的并發(fā)癥發(fā)生，如脫位在初次全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)中的發(fā)生率接近5%，翻修的手術(shù)率達(dá)到近20%，給患者的日常生活和臨床治療帶來了較大負(fù)擔(dān)，同時(shí)多次手術(shù)也增高了并發(fā)癥發(fā)生率，嚴(yán)重影響患者的生存率[3-4]。直接前方入路人工全關(guān)節(jié)置換術(shù)是近年來應(yīng)用的微創(chuàng)關(guān)節(jié)置換術(shù)，其不需切斷髖周肌肉組織，尤其是減少了后方肌肉和軟組織的損傷，減少了髖關(guān)節(jié)脫位的發(fā)生[5-6]。本研究通過對(duì)我院收治的初次全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者臨床資料進(jìn)行分析，比較微創(chuàng)直接前入路與后外側(cè)入路在初次全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)中的療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1資料與方法

1.1一般資料

選取我院2016年2月～2018年2月收治的初次全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者80例的臨床資料進(jìn)行分析，依據(jù)治療方式不同進(jìn)行分組，直接前入路組40例，男21例，女19例；年齡60～78歲，平均（71.3±5.6）歲；發(fā)病類型：股骨頭無菌性壞死15例，髖關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎13例，股骨頸骨折10例，類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎2例。后外側(cè)入路組40例，男23例，女17例；年齡61～79歲，平均（72.4±5.8）歲；發(fā)病類型：股骨頭無菌性壞死16例，髖關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎12例，股骨頸骨折11例，類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎1例。納入標(biāo)準(zhǔn)：兩組均為初次全髖關(guān)節(jié)置換、體重指數(shù)<30 kg/m2。排除標(biāo)準(zhǔn)：外展肌力喪失、快速進(jìn)展神經(jīng)病變、肥胖、嚴(yán)重的骨質(zhì)疏松患者。本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。兩組患者在知情同意情況下進(jìn)行本研究。兩組的一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2方法

直接前方入路組：患者取仰臥位，全身麻醉，首先對(duì)髂前上棘和股骨大轉(zhuǎn)子的位置進(jìn)行確認(rèn)，自髂前上棘外側(cè)兩橫指遠(yuǎn)端兩橫指處逐步做切口，向遠(yuǎn)端做1個(gè)6～7 cm的切口，逐步將皮膚、皮下組織、筋膜切開，充分顯示闊筋膜張肌和縫匠肌間隙，對(duì)外側(cè)皮神經(jīng)做好保護(hù)，從中間將闊筋膜切開，行肌纖維分離，逐步再向外側(cè)牽開，充分的暴露Smith-Peterson間隙。對(duì)旋股外側(cè)血管升支進(jìn)行分離、結(jié)扎，然后再切開股直肌和闊筋膜張肌筋膜，對(duì)前方關(guān)節(jié)囊充分地牽引暴露，對(duì)關(guān)節(jié)囊切開，采用鈍性拉鉤將股骨頸作兩道相距1 cm的平行截骨，將截骨塊和股骨頭取出來，將骨贅去除。手術(shù)床遠(yuǎn)端降低30°，患側(cè)肢體外旋內(nèi)收，充分的顯露股骨近端，觀察臀小肌、梨狀肌、閉孔內(nèi)肌的附著情況。將股骨假體和股骨頭植入，然后對(duì)關(guān)節(jié)進(jìn)行復(fù)位，觀察髖關(guān)節(jié)活動(dòng)度和穩(wěn)定性。對(duì)前方關(guān)節(jié)囊進(jìn)行縫合，然后再對(duì)闊筋膜和皮膚進(jìn)行縫合。

后外側(cè)入路組：麻醉后患者取仰臥位，在恥骨和骶骨處通過Kidney支撐架進(jìn)行骨盆支撐，骨性突起逐步保護(hù)。以股骨大轉(zhuǎn)子作為中點(diǎn)，在髖后外側(cè)做1個(gè)10 cm切口，逐步將皮膚、皮下組織切開，對(duì)闊筋膜和臀大肌充分地顯露，將闊筋膜直接切開，向著近端方向延長(zhǎng)到臀大肌，對(duì)闊筋膜張肌纖維劈開，通過牽引器將其牽開。注意保護(hù)好臀中肌和股方肌，切斷外旋肌群，充分地保留大轉(zhuǎn)子處腱性組織，做好縫合修復(fù)。將后方關(guān)節(jié)囊切開，脫位關(guān)節(jié)。在小轉(zhuǎn)子上方將股骨頸截?cái)?，充分暴露髖臼，將去除增生骨贅，植入髖臼假體和內(nèi)襯。股骨近端后植入適合性的股骨柄和股骨頭，對(duì)關(guān)節(jié)進(jìn)行復(fù)位，觀察髖關(guān)節(jié)活動(dòng)度和穩(wěn)定性，手術(shù)結(jié)束后對(duì)外旋肌群縫回，逐層將傷口關(guān)閉。

1.3觀察指標(biāo)

①觀察兩組平均股骨頭假體直徑、髖臼前傾角、髖臼外展角情況。②觀察兩組髖關(guān)節(jié)功能療效情況。效果評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)[7-8]：通過髖關(guān)節(jié)Harris評(píng)分，主要對(duì)患者的疼痛、步態(tài)、功能活動(dòng)、畸形、活動(dòng)度進(jìn)行評(píng)分，總分為100分。優(yōu)良：Harris評(píng)分>90分，較好：Harris評(píng)分80～90分，尚可：Harris評(píng)分70～79分，差：Harris評(píng)分<70%?？傆行?顯效+有效。③觀察兩組的并發(fā)癥情況，包括關(guān)節(jié)脫位、感染、血栓形成情況。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件SPSS 19.0建立數(shù)據(jù)庫(kù)，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率表示，采用χ2檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1兩組平均股骨頭假體直徑、髖臼前傾角、髖臼外展角的比較

兩組的平均股骨頭假體直徑、髖臼前傾角、髖臼外展角比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）（表1）。

2.2兩組髖關(guān)節(jié)功能療效的比較

兩組的髖關(guān)節(jié)功能總有效率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）（表2）。

2.3兩組并發(fā)癥總發(fā)生率的比較

直接前方入路組的并發(fā)癥總發(fā)生率低于后外側(cè)入路組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）（表3）。

3討論

全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)是從20世紀(jì)30年代在臨床開始應(yīng)用的，隨著骨外科技術(shù)的不斷發(fā)展，尤其是手術(shù)入路、假體材料、設(shè)計(jì)和相應(yīng)的固定方法均有了明顯改善[9-10]。誘發(fā)全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)脫位的因素較多，不僅和患者自身因素，如年齡、身體基本狀況、髖周肌肉情況、髖臼假體位置、股骨頭直徑等密切相關(guān)，同時(shí)也和一些醫(yī)源性因素有關(guān)[11-12]。髖關(guān)節(jié)脫位多屬于后脫位，有研究認(rèn)為[13-14]，后外側(cè)入路會(huì)對(duì)后方肌肉、軟組織造成損傷，進(jìn)而形成后方不穩(wěn)，進(jìn)行相應(yīng)的后方關(guān)節(jié)囊修補(bǔ)術(shù)或短外旋肌群修復(fù)術(shù)可降低全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)脫位的發(fā)生率。微創(chuàng)直接嵌入路是一種較為有效的入路方法，其通過闊筋膜張肌、股直肌和縫匠肌間的間隙一直達(dá)到髖關(guān)節(jié)，屬于肌間隙入路方式，可有效地保護(hù)肌肉、神經(jīng)，不需切斷縫匠肌、股直肌等肌肉[15-16]。

本研究結(jié)果顯示，兩組的平均股骨頭假體直徑、髖臼前傾角、髖臼外展角比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），提示直接前方入路和后外側(cè)入路在初次全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者中應(yīng)用，均可有效改善髖臼前傾角、髖臼外展角，為獲得更好的預(yù)后奠定了基礎(chǔ)。兩組的髖關(guān)節(jié)功能總有效率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），提示直接前方入路和后外側(cè)入路均可獲得較好的臨床療效，直接前方入路組并發(fā)癥發(fā)生率低于后外側(cè)入路組，其中關(guān)節(jié)脫位發(fā)生率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，脫位不僅對(duì)患者的關(guān)節(jié)功能造成影響，同時(shí)也是二次手術(shù)的重要原因。分析其原因可能是由于直接前方入路對(duì)組織和肌肉的損傷小，降低了對(duì)關(guān)節(jié)穩(wěn)定性的影響，從而明顯減少關(guān)節(jié)脫位[17-18]。

綜上所述，微創(chuàng)直接前入路與后外側(cè)入路在初次全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)中均有較好的療效，但微創(chuàng)直接前入路術(shù)后關(guān)節(jié)脫位發(fā)生率較低，值得臨床推廣應(yīng)用。

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（收稿日期：2018-03-28 本文編輯：崔建中）