衛(wèi)龍蕓

【中圖分類號】R181.3+2 【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】A

【文章編號】2095-6851（2018）11-255-01

1 前言

壓瘡一直是世界衛(wèi)生機(jī)構(gòu)所面臨的共同難題，是國內(nèi)外護(hù)理學(xué)科研究的重點，也是臨床護(hù)理工作中的難點，更是評價臨床護(hù)理質(zhì)量的重要指標(biāo)。因此了解壓瘡的定義、分期、評估方法、危險因素及護(hù)理措施的研究過程，有助于我們充分認(rèn)識其發(fā)生、發(fā)展和預(yù)后，促使我們在臨床工作中提高對壓瘡的護(hù)理，及時對高危人群進(jìn)行評估篩查，積極采取有效的預(yù)防手段對壓瘡加以控制。壓瘡一旦發(fā)生，不僅造成醫(yī)療資源的浪費，加重患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，而且可加重病情，帶來痛苦，延長康復(fù)時間，嚴(yán)重時可危及生命。

2 了解壓瘡和有效地對壓瘡進(jìn)行評估

2.1 壓瘡定義

壓瘡又稱壓力性潰瘍， 是身體局部組織長期受壓，導(dǎo)致血液循環(huán)障礙， 組織營養(yǎng)缺乏， 使皮膚失去正常功能而引起的組織破潰和壞死。

2.2 壓瘡的分期（6期）

NPUAP是一個獨立的、非盈利性組織，致力于壓瘡的預(yù)防和管理。1989年，NPUAP制定了一套標(biāo)準(zhǔn)的術(shù)語來描述壓瘡的定義和分期并于2007年進(jìn)行了更新，是目前全球使用最廣泛的壓瘡分期系統(tǒng)之一[1]。下面將該分期如下：

1.Ⅰ期壓瘡

皮膚完整，出現(xiàn)壓之不褪色的局限性紅斑（通常在骨隆突處等易受壓部位）。與周圍組織相比，該部位可能有疼痛、硬腫或松軟，皮溫升高或降低。膚色較深的患者可沒有明顯壓紅，顏色可能與周圍皮膚不同、難以鑒別，可歸為高危人群[2]。

2.Ⅱ期壓瘡

表皮和部分真皮缺損，表現(xiàn)為完整的或開放 / 破潰的血清性水皰，也可表現(xiàn)為淺表開放的粉紅色創(chuàng)面，周圍無壞組織的潰瘍，甚至較干燥。此期壓瘡應(yīng)與皮膚撕脫傷、膠帶撕脫損傷、會陰部皮

2.3 壓瘡的評估

現(xiàn)有的各種壓瘡評估表有助于系統(tǒng)的評估各種危險因素，評分量表一般都由幾部分組成 ，每部分針對一個與現(xiàn)存情況相關(guān)的因素，記錄每項因素及評估分值，將所有項目相加得出一個總的風(fēng)險分值。積極評估病人的情況是預(yù)防壓瘡關(guān)鍵的一步。進(jìn)行壓瘡危險因素的探查并采取相應(yīng)措施是目前 護(hù)理界正在采用的方法。

2.3.1 對全身皮膚進(jìn)行評估

護(hù)理人員對每一位住院患者進(jìn)行全身皮膚的評估，對容易損傷的部位尤其是骨骼突起部位進(jìn)行重點評估，對皮膚損傷危險的患者每天進(jìn)行評估 ，評估的部位應(yīng)該包括頭顱的顳部和枕部、耳、肩胛、脊柱、肘、骶尾部、坐骨結(jié)節(jié)、膝、踝、足跟以及其他受壓部位的皮膚。壓瘡最初的臨床表現(xiàn)通常為皮膚顏色和感覺的改變，因此評估過程不僅要觀察皮膚的顏色如有無發(fā)紅或紅斑，也需要評估皮膚的觸覺。對于皮膚較黑的患者，觀察皮膚有無發(fā)紅或紅斑較為困難時以下征象有助于判斷，局部皮膚充血水皰或變色。局部皮溫升高，局限性水腫或硬結(jié)，應(yīng)指導(dǎo)并鼓勵患者觀察自身皮膚的變化[3]。

2.3.2 用Braden 評估表對壓瘡危險因素的評估

評估壓瘡的危險因素評估量表有很多，可以幫助醫(yī)護(hù)人員有效地找出哪些患者處于發(fā)生壓瘡的高度危險中，及時采取措施預(yù)防或治療。壓瘡危險因素評估量表簡便、易行、無創(chuàng)，國內(nèi)外許多醫(yī)療機(jī)構(gòu)均已開展使用。

NPUAP推薦Braden 量表評估時間如下[5]：（1）急性病患者應(yīng)在入院時進(jìn)行評估， 此后每48小時評估1 次或當(dāng)患者病情發(fā)生變化時隨時評估；（2）長期護(hù)理的患者應(yīng)在入院時進(jìn)行評估，此后第1個4周內(nèi)每周評估1次，之后每月至每季度評估1次和當(dāng)患者發(fā)生病情變化時隨時評估。

壓瘡危險程度的分級有助于臨床上決定和實施合理的分級護(hù)理措施。

2.4 影響壓瘡評估的因素

在臨床壓瘡評估中使用壓瘡危險因素評估表會受到評估人員主觀上的影響和一些外在因素的干擾， 從而導(dǎo)致評估結(jié)果有所偏差。評估表中的評估因素有感覺、移動力、剪切力和摩擦力等， 都是由評估人員主觀對創(chuàng)面部位的觀察獲得的信息，難免會受到個人經(jīng)驗和觀察情況等的影響。同時， 病人的膚色、壓瘡創(chuàng)面邊緣不清楚、深部組織損傷、腐肉或焦等因素也會對評估結(jié)果造成影響。所以需要加強(qiáng)評估人員的自我學(xué)習(xí)和經(jīng)驗總結(jié)， 而隨著科學(xué)技術(shù)的發(fā)展，利用更加先進(jìn)的、精密的、無創(chuàng)的儀器設(shè)備對壓瘡進(jìn)行評估將指日可待[6]。

3 壓瘡的護(hù)理

3.1 壓瘡分期護(hù)理

3.1.1 I～Ⅱ期壓瘡患者的護(hù)理措施

做到勤翻身，翻身時避免在床上對患者進(jìn)行拖、拉、推等動作，以避免擦傷患者皮膚，在患者大小便后及時沖洗會陰部再擦干皮膚。有水泡形成的Ⅱ期壓瘡，未破的小水泡盡量減少磨擦，防止水泡破裂，對比較大的水泡，在無菌操作下用注射器抽出水泡內(nèi)液體，表皮破潰者做好創(chuàng)面的保護(hù)[7]。

3.1.2 III～1V期壓瘡的護(hù)理措施

對患者感染的創(chuàng)面定期取分泌物作細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏試驗，并按培養(yǎng)及藥敏試驗測定的結(jié)果，選擇使用敏感抗生素。同時可聯(lián)合使用清熱解毒、活血化瘀、去腐生肌并且有收斂作用的中草藥。在進(jìn)行局部治療的同時，要及時變換體位，勤翻身，避免創(chuàng)面持續(xù)受壓，保持干燥[7]。

3.2 飲食護(hù)理指導(dǎo)

營養(yǎng)不良可導(dǎo)致壓瘡發(fā)生，有可影響壓瘡的愈合。對患者進(jìn)行飲食護(hù)理指導(dǎo)，改善患者營養(yǎng)狀況是促進(jìn)創(chuàng)面愈合的重要條件。蛋白質(zhì)是機(jī)體組織修補(bǔ)必要的物質(zhì)，維生素可促進(jìn)壓瘡傷口的愈合。應(yīng)根據(jù)患者的營養(yǎng)狀況針對性進(jìn)行營養(yǎng)供給，予高蛋白、足熱量、高維生素膳食，以增加機(jī)體抵抗力和組織修復(fù)能力。

4 小結(jié)

綜上所述，壓瘡的評估及護(hù)理在臨床工作中尤為重要，同時也十分復(fù)雜，以患者為中心。在壓瘡護(hù)理中預(yù)見性是首要的，對病人進(jìn)行充分評估的基礎(chǔ)上，積極找出壓瘡發(fā)生的危險因素，后針對病人的個體情況，選擇最優(yōu)化方案，及時發(fā)現(xiàn)潛在性壓瘡的部位，積極采取預(yù)防措施，把壓瘡消化在萌芽狀態(tài)。盡可能使患者感到舒適，避免痛苦，同時考慮患者的價值觀和愿望，以最少的資源發(fā)揮最佳的效果，以改善蚜蟲治療的效益成本比，使壓瘡護(hù)理走向制度化、程序化、人性化、科學(xué)化。從實際出發(fā)，隨著護(hù)理學(xué)研究的進(jìn)展，及早發(fā)現(xiàn)，及時處理，認(rèn)識壓瘡的危害性，從而取得突破性進(jìn)展。

參考文獻(xiàn)：

[1] 徐玲，高曉陽.壓瘡定義和分期的研究[J].護(hù)理研究，2014，28（1A）：9-10.