衛(wèi)龍蕓

【中圖分類(lèi)號(hào)】R181.3+2 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A

【文章編號(hào)】2095-6851（2018）11-255-01

1 前言

壓瘡一直是世界衛(wèi)生機(jī)構(gòu)所面臨的共同難題，是國(guó)內(nèi)外護(hù)理學(xué)科研究的重點(diǎn)，也是臨床護(hù)理工作中的難點(diǎn)，更是評(píng)價(jià)臨床護(hù)理質(zhì)量的重要指標(biāo)。因此了解壓瘡的定義、分期、評(píng)估方法、危險(xiǎn)因素及護(hù)理措施的研究過(guò)程，有助于我們充分認(rèn)識(shí)其發(fā)生、發(fā)展和預(yù)后，促使我們?cè)谂R床工作中提高對(duì)壓瘡的護(hù)理，及時(shí)對(duì)高危人群進(jìn)行評(píng)估篩查，積極采取有效的預(yù)防手段對(duì)壓瘡加以控制。壓瘡一旦發(fā)生，不僅造成醫(yī)療資源的浪費(fèi)，加重患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，而且可加重病情，帶來(lái)痛苦，延長(zhǎng)康復(fù)時(shí)間，嚴(yán)重時(shí)可危及生命。

2 了解壓瘡和有效地對(duì)壓瘡進(jìn)行評(píng)估

2.1 壓瘡定義

壓瘡又稱(chēng)壓力性潰瘍， 是身體局部組織長(zhǎng)期受壓，導(dǎo)致血液循環(huán)障礙， 組織營(yíng)養(yǎng)缺乏， 使皮膚失去正常功能而引起的組織破潰和壞死。

2.2 壓瘡的分期（6期）

NPUAP是一個(gè)獨(dú)立的、非盈利性組織，致力于壓瘡的預(yù)防和管理。1989年，NPUAP制定了一套標(biāo)準(zhǔn)的術(shù)語(yǔ)來(lái)描述壓瘡的定義和分期并于2007年進(jìn)行了更新，是目前全球使用最廣泛的壓瘡分期系統(tǒng)之一[1]。下面將該分期如下：

1.Ⅰ期壓瘡

皮膚完整，出現(xiàn)壓之不褪色的局限性紅斑（通常在骨隆突處等易受壓部位）。與周?chē)M織相比，該部位可能有疼痛、硬腫或松軟，皮溫升高或降低。膚色較深的患者可沒(méi)有明顯壓紅，顏色可能與周?chē)つw不同、難以鑒別，可歸為高危人群[2]。

2.Ⅱ期壓瘡

表皮和部分真皮缺損，表現(xiàn)為完整的或開(kāi)放 / 破潰的血清性水皰，也可表現(xiàn)為淺表開(kāi)放的粉紅色創(chuàng)面，周?chē)鸁o(wú)壞組織的潰瘍，甚至較干燥。此期壓瘡應(yīng)與皮膚撕脫傷、膠帶撕脫損傷、會(huì)陰部皮

2.3 壓瘡的評(píng)估

現(xiàn)有的各種壓瘡評(píng)估表有助于系統(tǒng)的評(píng)估各種危險(xiǎn)因素，評(píng)分量表一般都由幾部分組成 ，每部分針對(duì)一個(gè)與現(xiàn)存情況相關(guān)的因素，記錄每項(xiàng)因素及評(píng)估分值，將所有項(xiàng)目相加得出一個(gè)總的風(fēng)險(xiǎn)分值。積極評(píng)估病人的情況是預(yù)防壓瘡關(guān)鍵的一步。進(jìn)行壓瘡危險(xiǎn)因素的探查并采取相應(yīng)措施是目前 護(hù)理界正在采用的方法。

2.3.1 對(duì)全身皮膚進(jìn)行評(píng)估

護(hù)理人員對(duì)每一位住院患者進(jìn)行全身皮膚的評(píng)估，對(duì)容易損傷的部位尤其是骨骼突起部位進(jìn)行重點(diǎn)評(píng)估，對(duì)皮膚損傷危險(xiǎn)的患者每天進(jìn)行評(píng)估 ，評(píng)估的部位應(yīng)該包括頭顱的顳部和枕部、耳、肩胛、脊柱、肘、骶尾部、坐骨結(jié)節(jié)、膝、踝、足跟以及其他受壓部位的皮膚。壓瘡最初的臨床表現(xiàn)通常為皮膚顏色和感覺(jué)的改變，因此評(píng)估過(guò)程不僅要觀察皮膚的顏色如有無(wú)發(fā)紅或紅斑，也需要評(píng)估皮膚的觸覺(jué)。對(duì)于皮膚較黑的患者，觀察皮膚有無(wú)發(fā)紅或紅斑較為困難時(shí)以下征象有助于判斷，局部皮膚充血水皰或變色。局部皮溫升高，局限性水腫或硬結(jié)，應(yīng)指導(dǎo)并鼓勵(lì)患者觀察自身皮膚的變化[3]。

2.3.2 用Braden 評(píng)估表對(duì)壓瘡危險(xiǎn)因素的評(píng)估

評(píng)估壓瘡的危險(xiǎn)因素評(píng)估量表有很多，可以幫助醫(yī)護(hù)人員有效地找出哪些患者處于發(fā)生壓瘡的高度危險(xiǎn)中，及時(shí)采取措施預(yù)防或治療。壓瘡危險(xiǎn)因素評(píng)估量表簡(jiǎn)便、易行、無(wú)創(chuàng)，國(guó)內(nèi)外許多醫(yī)療機(jī)構(gòu)均已開(kāi)展使用。

NPUAP推薦Braden 量表評(píng)估時(shí)間如下[5]：（1）急性病患者應(yīng)在入院時(shí)進(jìn)行評(píng)估， 此后每48小時(shí)評(píng)估1 次或當(dāng)患者病情發(fā)生變化時(shí)隨時(shí)評(píng)估；（2）長(zhǎng)期護(hù)理的患者應(yīng)在入院時(shí)進(jìn)行評(píng)估，此后第1個(gè)4周內(nèi)每周評(píng)估1次，之后每月至每季度評(píng)估1次和當(dāng)患者發(fā)生病情變化時(shí)隨時(shí)評(píng)估。

壓瘡危險(xiǎn)程度的分級(jí)有助于臨床上決定和實(shí)施合理的分級(jí)護(hù)理措施。

2.4 影響壓瘡評(píng)估的因素

在臨床壓瘡評(píng)估中使用壓瘡危險(xiǎn)因素評(píng)估表會(huì)受到評(píng)估人員主觀上的影響和一些外在因素的干擾， 從而導(dǎo)致評(píng)估結(jié)果有所偏差。評(píng)估表中的評(píng)估因素有感覺(jué)、移動(dòng)力、剪切力和摩擦力等， 都是由評(píng)估人員主觀對(duì)創(chuàng)面部位的觀察獲得的信息，難免會(huì)受到個(gè)人經(jīng)驗(yàn)和觀察情況等的影響。同時(shí)， 病人的膚色、壓瘡創(chuàng)面邊緣不清楚、深部組織損傷、腐肉或焦等因素也會(huì)對(duì)評(píng)估結(jié)果造成影響。所以需要加強(qiáng)評(píng)估人員的自我學(xué)習(xí)和經(jīng)驗(yàn)總結(jié)， 而隨著科學(xué)技術(shù)的發(fā)展，利用更加先進(jìn)的、精密的、無(wú)創(chuàng)的儀器設(shè)備對(duì)壓瘡進(jìn)行評(píng)估將指日可待[6]。

3 壓瘡的護(hù)理

3.1 壓瘡分期護(hù)理

3.1.1 I～Ⅱ期壓瘡患者的護(hù)理措施

做到勤翻身，翻身時(shí)避免在床上對(duì)患者進(jìn)行拖、拉、推等動(dòng)作，以避免擦傷患者皮膚，在患者大小便后及時(shí)沖洗會(huì)陰部再擦干皮膚。有水泡形成的Ⅱ期壓瘡，未破的小水泡盡量減少磨擦，防止水泡破裂，對(duì)比較大的水泡，在無(wú)菌操作下用注射器抽出水泡內(nèi)液體，表皮破潰者做好創(chuàng)面的保護(hù)[7]。

3.1.2 III～1V期壓瘡的護(hù)理措施

對(duì)患者感染的創(chuàng)面定期取分泌物作細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)，并按培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)測(cè)定的結(jié)果，選擇使用敏感抗生素。同時(shí)可聯(lián)合使用清熱解毒、活血化瘀、去腐生肌并且有收斂作用的中草藥。在進(jìn)行局部治療的同時(shí)，要及時(shí)變換體位，勤翻身，避免創(chuàng)面持續(xù)受壓，保持干燥[7]。

3.2 飲食護(hù)理指導(dǎo)

營(yíng)養(yǎng)不良可導(dǎo)致壓瘡發(fā)生，有可影響壓瘡的愈合。對(duì)患者進(jìn)行飲食護(hù)理指導(dǎo)，改善患者營(yíng)養(yǎng)狀況是促進(jìn)創(chuàng)面愈合的重要條件。蛋白質(zhì)是機(jī)體組織修補(bǔ)必要的物質(zhì)，維生素可促進(jìn)壓瘡傷口的愈合。應(yīng)根據(jù)患者的營(yíng)養(yǎng)狀況針對(duì)性進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)供給，予高蛋白、足熱量、高維生素膳食，以增加機(jī)體抵抗力和組織修復(fù)能力。

4 小結(jié)

綜上所述，壓瘡的評(píng)估及護(hù)理在臨床工作中尤為重要，同時(shí)也十分復(fù)雜，以患者為中心。在壓瘡護(hù)理中預(yù)見(jiàn)性是首要的，對(duì)病人進(jìn)行充分評(píng)估的基礎(chǔ)上，積極找出壓瘡發(fā)生的危險(xiǎn)因素，后針對(duì)病人的個(gè)體情況，選擇最優(yōu)化方案，及時(shí)發(fā)現(xiàn)潛在性壓瘡的部位，積極采取預(yù)防措施，把壓瘡消化在萌芽狀態(tài)。盡可能使患者感到舒適，避免痛苦，同時(shí)考慮患者的價(jià)值觀和愿望，以最少的資源發(fā)揮最佳的效果，以改善蚜蟲(chóng)治療的效益成本比，使壓瘡護(hù)理走向制度化、程序化、人性化、科學(xué)化。從實(shí)際出發(fā)，隨著護(hù)理學(xué)研究的進(jìn)展，及早發(fā)現(xiàn)，及時(shí)處理，認(rèn)識(shí)壓瘡的危害性，從而取得突破性進(jìn)展。

參考文獻(xiàn)：

[1] 徐玲，高曉陽(yáng).壓瘡定義和分期的研究[J].護(hù)理研究，2014，28（1A）：9-10.