柴明祥，王本禎，宋軍旗，段志鋒，崔賀龍，郭樹(shù)勝，張金龍，吳希瑞

(1.河南省淇縣人民醫(yī)院骨二科，河南 淇縣 456750；2.河北醫(yī)科大學(xué)第三醫(yī)院創(chuàng)傷急救中心，河北 石家莊 050051)

跟腱開(kāi)放斷裂常為足跟區(qū)銳器切割傷或鈍器擠壓傷造成。遠(yuǎn)端斷裂多可通過(guò)跖屈踝關(guān)節(jié)暴露而縫合；近端斷裂?；乜s需要延長(zhǎng)傷口暴露縫合，文獻(xiàn)報(bào)道多通過(guò)“S”形或“Z”行延長(zhǎng)[1-2]，這將會(huì)加重原傷口創(chuàng)傷，增加傷口愈合不良概率。本文選取自2012年1月至2017年1月18例應(yīng)用經(jīng)近端遠(yuǎn)離傷口另做跟腱內(nèi)側(cè)或外側(cè)縱行小切口Krackow法縫合開(kāi)放跟腱斷裂的患者，取得良好的臨床療效，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 本組共18例，男14例，女4例；年齡16～55歲，平均30.5歲；左側(cè)6例，右側(cè)12例。傷后0.5～3.0 h就診，平均1.5 h，均急診手術(shù)。受傷原因：銳器切割13例，鈍器擠壓5例。跟腱斷裂平面：均為跟腱體部開(kāi)放性完全斷裂，距跟骨結(jié)節(jié)止點(diǎn)2 cm以?xún)?nèi)8例，2～4 cm 10例。開(kāi)放傷口長(zhǎng)度及形狀：橫行15例，短斜行3例，長(zhǎng)約2～6 cm，平均3.5 cm。Thompson試驗(yàn)均陽(yáng)性。

1.2 手術(shù)及術(shù)后康復(fù)方法 所有患者均在椎管內(nèi)麻醉下手術(shù)，徹底清創(chuàng)后，跖屈踝關(guān)節(jié)暴露跟腱遠(yuǎn)斷端，應(yīng)用1號(hào)抗菌薇喬可吸收線(xiàn)行Krackow法鎖邊縫合，根據(jù)遠(yuǎn)端長(zhǎng)度每側(cè)鎖邊2～3次。再根據(jù)原傷口情況選擇跟腱旁?xún)?nèi)側(cè)或外側(cè)縱切口，取外側(cè)切口時(shí)注意勿損傷腓腸神經(jīng)，距原傷口至少3 cm，長(zhǎng)2 cm左右所示。銳行切開(kāi)腱周組織，注意保護(hù)跟腱腱膜，經(jīng)切口將回縮的跟腱近斷端抽出，應(yīng)用另一根1號(hào)抗菌薇喬可吸收線(xiàn)行Krackow法鎖邊縫合，每側(cè)至少鎖邊3次，牽拉近端縫線(xiàn)將跟腱近斷端還納并于傷口處引出(見(jiàn)圖1)。屈膝、跖屈踝關(guān)節(jié)，將遠(yuǎn)近端內(nèi)外側(cè)縫線(xiàn)同時(shí)打結(jié)(見(jiàn)圖2)，觀(guān)察跟腱斷端接觸良好，應(yīng)用3-0抗菌薇喬可吸收線(xiàn)行“8”字縫合加強(qiáng)，再應(yīng)用4-0抗菌薇喬可吸收線(xiàn)縫合腱膜，間斷縫合切口及傷口。應(yīng)用膝下短腿石膏固定踝關(guān)節(jié)跖屈30°位。術(shù)后常規(guī)預(yù)防感染及血栓，切口及傷口愈合良好(見(jiàn)圖3)。石膏制動(dòng)期間鼓勵(lì)患者行髖關(guān)節(jié)、膝關(guān)節(jié)、足趾伸屈功能鍛煉。3周后間斷去除石膏，不負(fù)重行踝關(guān)節(jié)伸屈活動(dòng)鍛煉，逐漸增加活動(dòng)量及幅度，但應(yīng)避免踝關(guān)節(jié)背伸超過(guò)0°。6周后去石膏穿3 cm高跟鞋完全負(fù)重行走，高跟鞋每周降低1 cm，并練習(xí)雙足提踵，逐漸過(guò)渡到單足提踵。12周后可恢復(fù)日常生活，半年內(nèi)勿劇烈活動(dòng)。

2 結(jié) 果

本組患者均獲得隨訪(fǎng)，隨訪(fǎng)時(shí)間6～18個(gè)月，平均9個(gè)月，傷口、切口均一期愈合，無(wú)跟腱黏連、再斷裂，無(wú)腓腸神經(jīng)損傷，6個(gè)月時(shí)單足提踵試驗(yàn)均為陰性，末次隨訪(fǎng)時(shí)ATRS評(píng)分(achilles tendon rupture score，ATRS)[3]為88～98分，平均94分。

3 討 論

因足跟區(qū)軟組織較薄，閉合跟腱斷裂開(kāi)放手術(shù)修復(fù)最常見(jiàn)的并發(fā)癥即是切口并發(fā)癥，學(xué)者多通過(guò)經(jīng)皮閉合或小切口微創(chuàng)縫合來(lái)降低切口并發(fā)癥發(fā)生率[4]。如何降低開(kāi)放跟腱斷裂切口并發(fā)癥，文獻(xiàn)報(bào)道較少。筆者在臨床工作中發(fā)現(xiàn)，開(kāi)放跟腱斷裂遠(yuǎn)端均可通過(guò)跖屈踝關(guān)節(jié)暴露縫合，而近端多回縮不能直接縫合，對(duì)于踝關(guān)節(jié)背伸位受傷者回縮更嚴(yán)重。

圖1 術(shù)中照示經(jīng)腱旁縱切口抽出暴露近端 圖2 術(shù)中照示將近端于傷口處引出并與遠(yuǎn)端縫線(xiàn)打結(jié) 圖3 術(shù)后照示切口及傷口愈合良好

如何暴露回縮的近端，以往學(xué)者多經(jīng)過(guò)延長(zhǎng)原傷口暴露[1-2]，這就可能加重?fù)p傷，造成傷口愈合不良。筆者采用離傷口3 cm，跟腱內(nèi)側(cè)或外側(cè)約2 cm縱切口暴露跟腱近端，并經(jīng)切口將回縮的跟腱近斷端抽出直視下縫合，提高了縫合質(zhì)量及強(qiáng)度，但抽出近端不能過(guò)長(zhǎng)，且應(yīng)保護(hù)腱膜并一起抽出，抽出長(zhǎng)度以能進(jìn)行3次鎖邊縫合即可，以免影響跟腱血運(yùn)，縫合后再利用縫線(xiàn)將其還納牽引至傷口平面，這樣便不會(huì)加重原傷口損傷，本組18例患者切口傷口均甲級(jí)愈合，明顯低于文獻(xiàn)報(bào)道結(jié)果[1-2]。

目前用于跟腱斷裂的縫線(xiàn)可分為可吸收及不可吸收兩類(lèi)，至于哪種更好，筆者認(rèn)為隨著跟腱愈合，可吸收線(xiàn)強(qiáng)度逐漸降低，避免了應(yīng)力遮擋，更有利于肌腱細(xì)胞的生長(zhǎng)及結(jié)構(gòu)排列，Park的臨床試驗(yàn)也顯示可吸收線(xiàn)組術(shù)后并發(fā)癥更低，臨床結(jié)果更好[5]，故本組均選擇抗菌薇喬可吸收線(xiàn)縫合。Sadoghi總結(jié)常用的開(kāi)放跟腱縫合方法有Bunnell法、Kessler法、改良Kessler法、Krackow法等[6]，且Robert的生物力學(xué)試驗(yàn)顯示Krackow法初始強(qiáng)度最好，其每個(gè)鎖邊線(xiàn)圈均對(duì)肌腱有很強(qiáng)的把持力，并建議至少鎖邊2次[7]。

本組病例經(jīng)跖屈踝關(guān)節(jié)暴露遠(yuǎn)端及腱旁小切口抽出暴露近端，保證遠(yuǎn)近端均至少應(yīng)用Krackow法鎖邊縫合2次，明顯提高了初始縫合強(qiáng)度，亦未增加切口并發(fā)癥發(fā)生率。故該法縫合后可鼓勵(lì)患者于術(shù)后3周時(shí)早期功能鍛煉，且本組用于縫合的抗菌微橋可吸收線(xiàn)隨著跟腱愈合其強(qiáng)度逐漸降低，可有效避免應(yīng)力遮擋，提升軸向牽拉促進(jìn)新生膠原纖維順應(yīng)力方向排列的效率，提高跟腱愈合強(qiáng)度，避免后期再斷裂，且早期功能鍛煉有利于踝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)，提高臨床結(jié)果。本組病例臨床結(jié)果良好，可初步說(shuō)明經(jīng)腱旁小切口Krackow法縫合是治療開(kāi)放跟腱斷裂的有效方法，尤其適合于傷口為橫行或短斜行跟腱體部開(kāi)放斷裂者，可有效降低切口并發(fā)癥發(fā)生率。本組病例數(shù)較少，且為回顧性研究，將來(lái)應(yīng)進(jìn)行前瞻性臨床研究，進(jìn)一步驗(yàn)證該方法的可行性。